AMENORREA

DRA LAURA GARCIA REYES

AMENORREA PRIMARIA
Ausencia

del perodo a los 14 aos con

falta de crecimiento o desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios.
Ausencia del perodo a los 16 aos, con
independencia de la presencia de un
crecimiento y un desarrollo normal, e
incluso con aparicin de caracteres
sexuales secundarios.

MENSTRUACIN

HIPOTALAMO

HIPOFISIS
(.wav)

OVARIO
foliculos

UTERO

CANAL VAGINAL

AMENORREA FISIOLOGICA

INFANCIA

PUBERTAD (2-12 meses postmenarquia)

20%.

EMBARAZO Y LACTANCIA.

MENOPAUSIA

 La

causa ms frecuente de amenorrea

primaria es la disgenesia gonadal (y de
entre ellas, el sndrome de Turner); le
siguen las alteraciones mullerinas e
himeneales (sx de Rokitansky-KusterHuaser) 2do lugar y en tercer lugar el
sndrome de Morris.

AMENORREA SECUNDARIA
Falta

de menstruacin durante al menos

3 meses en una mujer que previamente
haba tenido la regla. La causa ms
frecuente de amenorrea secundaria es
la gestacin.

causas
Anomalias

congenitas del aparato

genital
Origen uterino
Origen ovarico
Origen hipofisiario
Origen hipotalamico o
suprahipotalamico
Endocrinopatias no ovaricas

CAUSA HIPOTALAMICA
Es

la amenorrea que se produce por una

alteracion en la sintesis y/o secrecion de
GnRH. Esto conlleva la incapacidad
para estimular la liberacion de
gonadotropinas, por lo que no actuan
sobre el ovario. Se clasifican como
amenorreas hipogonadotropas.

HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROPICO
Agenesia

gonadal: Ausencia total de

las gonadas. Existe un hipogonadismo
hipergonadotropico, y en ausencia de
gonadas, el desarrollo sera femenino

 Disgenesia

gonadal
En esta alteracin no se observan
elementos germinales en las gnadas,
siendo los ovarios dos cintillas fibrosas.
Los genitales externos son femeninos
pero infantiles. Los niveles de
gonadotropinas son elevados porque no
se produce el feedback negativo de los
estrgenos, que son bajos.

Sndrome de Turner
Cuello membranoso
Coartacin de la aorta,
Imagen infantil del fenotipo
femenino
Baja Estatura, desarrollo
deficiente de la cadera
Cubitus valgus,Inteligencia
normal,Anomalas renales
Es un trastorno debido a la
ausencia del cromosoma Y.
El cariotipo caracterstico
es 45X0. Son muy
frecuentes los mosaicismos
45X0-46XX. Ausencia de
desarrollo puberal,
amenorrea primaria (causa
ms frecuente), trompas y
tero presentes pero
hipoplsicos y gnadas
fibrosas.

SX DE SWYER O DISGENESIA
GONADAL XY
Es una disgenesia gonadal pura. El cariotipo
caracterstico es 46XY. Existe cromosoma Y
pero no se expresa funcionando como un
45X0 pero sin malformaciones ni talla baja.
El fenotipo es femenino con genitales
externos femeninos e infantiles y tero y
trompas hipoplsicas. Se asocian a
cnceres de ovario siendo el ms frecuente
(20%) el gonadoblastoma

HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROPICO
Disgenesia

gonadal mixta:
El cariotipo ms comn es 45X0-46XY.
Poseen fenotipo femenino con gnada
rudimentaria a un lado y testculo al
otro. En ocasiones los genitales estn
parcialmente masculinizados. Presentan
tambin talla baja.

 Hipogonadismo

hipogonadotropo.
Pubertad retrasada
Causa hipofisiaria: Podemos diferenciar
los enanismos hipofisarios en el seno de
un hipogonadismo hipogonadotropo. Se
caracterizan por un deficit en la
hormona de crecimiento acompanado de
una disminucion del resto de las
hormonas hipofisarias, entre ella las
gonadotropinas. Cursa con talla baja,
falta de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios y puede
acompanarse de una disminucion en la
funcion tiroidea y suprarrenal.

HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROPICO

Sndrome de Kallman: trastorno autosmico

dominante que se debe a la ausencia de migracin
de las neuronas productoras de GnRH del hipotlamo
y de los axones del bulbo olfatorio por lo que cursa
con anosmia e infantilismo. Las gonadotropinas
estn disminuidas. Las pacientes presentan anosmia
o hiposmia aunque no suelen ser concientes de ello,
amenorrea primaria y falta de desarrollo de
caracteres sexuales secundarios, acompanado o no
de malformaciones faciales, como labio leporino,
paladar hendido, orejas de implantacion baja

 TUMORES

HIPOFISIARIOS. Podriamos
diferenciar entre tumores secretores de
hormonas y no secretores, como el
craneofaringioma, o los adenomas no
funcionantes. De los secretores el mas
frecuente es el prolactinoma, pero
puede tratarse de un tumor de cualquier
estirpe celular.

 Sndrome

de Rokitansky
Es debido a una alteracin en la
permeabilizacin de los conductos de
Mller. El fenotipo es femenino y normal.
El cariotipo es femenino normal (46XX).
Se caracteriza por una agenesia parcial
o total de la vagina, con tero
rudimentario y ovarios normales. Asocia
malformaciones renales o urinarias.

INSENSIBILIDAD A
ANDROGENOS
Pseudohermafroditismo masculino,
feminizacin testicular o sndrome de Morris
Gnadas y cariotipo masculino (46XY), genitales
externos ms o menos femenizados. Se produce
una alteracin en la protena receptora citoplsmica
de la dehidrotestosterona lo que hace que no
acten los andrgenos y tengan un fenotipo
femenino, ausencia de tero y trompas, ausencia de
vello corporal, las gnadas son testculos aunque
suelen ser intraabdominales y deben extirparse por
el riesgo de degeneracin a disgerminoma.

Feminizacin Testicular

Fenotipo

femenino

Mamas normales con

pezones pequeos

Vello escaso

G.E. femeninos con

vagina ciega

Testculos no
descendidos

Amenorrea Hipotalmica
Psicopatologa

Anorexia nerviosa
Ejercicio excesivo
Bulimia

Tumores
Frmacos

Niveles de
Gonadotropinas
Estradiol

 Amenorreas

primarias con niveles de

estrgenos y todo el perfil hormonal
normal suelen relacionarse con
alteraciones fsicas. Debemos valorar
todo el aparato genital. Valorar himen,
vagina, cuello y tero.

 Himen

imperforado
Se produce acmulo menstrual que
puede producir dolor. El tratamiento es
quirrgico mediante apertura del himen.

Escenario clnico:
Paciente

femenina de 17 aos de edad, la cual

acudi a consulta el 11 de Julio del 2005, por una
amenorrea primaria, con antecedentes de no
haber tenido relaciones sexuales, que refera
presentar dolores en bajo vientre de forma cclica
con intervalos de ms o menos 15 das, no refera
alteraciones urinarias ni del hbito intestinal y se
haba notado adems un aumento de volumen en
hipogastrio. No presentaba antecedentes
personales o familiares de importancia y tena un
nivel intelectual normal para su edad.

En la exploracin fsica presentaba un desarrollo normal de

caracteres sexuales secundarios (estado IV de Tanner). El
abdomen era doloroso en el hipogastrio sin signos de irritacin
peritoneal, siendo lo ms destacado el dolor a la presin en la
regin de hipogastrio donde se observ una masa de aspecto
tumoral, que se haca ms visible al llenarse la vejiga, por lo
que se decidi realizar un Ultrasonido.
En la ecografa abdominoplvica con vejiga llena, se observ
una estructura tubular sonolucente ubicada inmediatamente
por debajo de la vejiga, sugestiva de vagina, que en su porcin
posterior se comunicaba con otra estructura sonolcida con
aspecto de pera sugestiva del tero, ya que se defina con
claridad la porcin de cuello que se continuaba con cavidad
endometrial amplia de aspecto sonolcido

Se realiz otro examen con la vejiga vaca para

una mejor definicin, observndose
nuevamente en un corte longitudinal, una
estructura tubular sonolucente con nivel
hipoecognico sugestiva de vagina, que en su
porcin posterior se comunicaba a travs de un
estrecho conducto, con otra imagen ms
pequea donde se apreciaba con claridad la
estructura del miometrio y el cuello uterino,
reforzndose las sospechas de un
colpohematometra.

CAUSA UTERINA:
Sndrome de Asherman
Antecedente de LUI
TB
Ciruga uterina previa
Dx: Histeroscopa

CAUSA OVARICA
Fallo

ovrico prematuro: Se trata de la

disminucin precoz del numero del folculos
ovricos, bien por un menor numero de
folculos o por un aumento en su
destruccin. Se desconoce la causa en la
mayora de los casos pero lo mas probable
es que se trate de un trastorno gentico que
desencadena una disminucin del numero
de folculos primordiales o bien un aumento
en la velocidad de desaparicin de estos.

 Sndrome

de ovario resistente: Se
caracteriza por mujeres con amenorrea,
desarrollo y crecimiento normal, con
niveles elevados de gonadotropinas, e
hipoestrogenismo en relacion a un
deficit de receptores de gonadotropinas.
Los ovarios aparentemente presentan
foliculos normales no estimulados.

Menopausia precoz verdadera. Los ovarios no

presentan foliculos ni primordiales ni en diferentes
estadios madurativos. Causas:
Destruccion folicular iatrogena:
Radioterapia ovarica
Quimioterapia
Virales
Disgenesias gonadales parciales:
Cariotipo 45X0, mosaicos 45X0/46XY, cariotipo
47XXX, deleccion del cromosoma X y cromosoma X
en anillo.

 Sx

de insensibilidad ovarica.
Ooforitis autoinmune.representa el 30-50% de causas de
fallo ovarico prematuro de cariotipo normal.
Foliculos en desarrollo,cuerpos luteos y atresicos rodeados
de infiltrados linfoides.
Se detectan autoanticuerpos antiovaricos.
o Sx de resistencia ovarica a las gonadotrofinas. (sx de
Savage)
Foliculos primordiales en los ovarios aparentemente
normales en numero y ausencia de foliculos en desarrollo.
Foliculos insensibles a las gonadotrofinas por defecto de
receptores.

DISTROFIAS OVARICAS. Amenorrea que

sigue a un periodo mas o menos largo de
alteraciones del ciclo menstrual, asociada
a un aumento de androgenos.

Sndrome de Ovario Poliqustico SOP : Se

considera un trastorno relativamente frecuente, y
se caracteriza por ciclos anovulatorios,
alteraciones menstruales y puede desencadenar
amenorrea secundaria.
Existe una inversion en el cociente LH/FSH, con un
aumento de LH, y aumento de androgenos, que se
manifiesta como hirsutismo y acne. La menarquia
no suele estar retrasada y debe sospecharse en
adolescentes con alteraciones menstruales que se
prolongan mas de tres anos desde la menarquia

Tipo I. muy raro amenorrea secundaria de

instalacion progresiva despues de largos
periodos de oligomenorrea, asociado con
esterilidad primaria y tendencia a la
obesidad.
Tipo II. Mas frecuente;
oligomenorrea,sindrome premenstrual e
insuficiencia lutea. Es la causa mas
frecuente de amenorrea por anovulacion.
Tumores de ovario productores de
androgenos (androblastoma).

CAUSA HIPOFISIARIA

Sndrome de Sheehan: Consiste en un

panhipopituitarismo debido a un infarto agudo y
necrosis de la hipofisis secundario a un episodio
hemorrgico producido durante el trabajo de
parto o en el puerperio inmediato. Se produce
un hipopituitarismo en el periodo puerperal,
manifestndose como incapacidad para
mantener la lactancia, involucin mamaria,
seguido de cada del vello pbico y axilar, y una
prolongacin de la amenorrea puerperal.

CAUSA HIPOFISIARIA
Sndrome

de la silla turca vaca: Aparece por la

herniacion de la aracnoides a traves del diafragma de
la silla turca, puede ser congenita o secundaria a
cirugia, radiaciones hipofisarias, compresion glandular
o a infarto de un tumor hipofisario. En muchas
ocasiones es asintomatico, y no tiene una clinica
caracteristica aunque si da clinica suele manifestarse
como cefaleas, acompanado a veces de amenorrea.
Los deficits hormonales deben tratarse segun su
severidad aportando de forma exogena las hormonas
deficitarias en relacion con las lineas celulares
afectas.

 Apopleja

hipofisaria: Consiste en la
hemorragia, infarto o necrosis de la
hipofisis, conteniendo esta un tumor.
Los adenomas hipofisarios son los
tumores que mas se relacionan con este
cuadro. El tratamiento se basa en la
descompresion de la glandula con
corticoterapia, y posteriormente la
cirugia del tumor.

 Organicas:

Son secundarias a una

lesion que afecta al nucleo arcuato o a
sus vias eferentes alterando la secrecion
pulsatil de GnRH. Pueden ser
secundarias a procesos infecciosos del
SNC, como meningitis, abscesos,
tuberculosis, etc.) traumatismos,
lesiones tumorales o irradiacion de la
zona, aunque son poco frecuentes.

ENDOCRINOPATIAS NO
OVARICAS
Hiperplasia

suprarrenal congnita,
sndrome adrenogenital o
pseudohermafroditismo femenino
Cariotipo femenino normal (46XX). Virilizacin
de los genitales externos debido a una
elevacin de los andrgenos en la mujer. Segn
el dficit enzimtico puede variar la clnica. El
dficit de 21-hidroxilasa es el ms frecuente;
puede comprometer la vida del recin nacido
por dficit de aldosterona y cortisol.

HIPERFUNCION SUPRARENAL ADQUIRIDA:

Origen hipofisiario o suprarenal.
Por hiperplasias o tumores o ectopico por
produccion de ACTH en ciertos tumores
(carcinomas bronquiales).
Pueden originar sx de Cushing.
HIPOFUNCION SUPRARENAL.
Enf. De Adisson
ALTERACIONES DE LA FUNCION TIROIDEA

Oligomenorrea/ Amenorrea
Secundaria
Disfuncin hipotalmica
SOP
5%

Enfermedad hipofisiaria
Ovarica (no SOP)
Enf. Uterina
Otros

 Se

puede administrar progesterona

natural (100 mg/da/10 das o 200
mg/da /5 das, va oral) o acetato de
medroxiprogesterona (10 mg/da/ 5 das,
va oral).
Anticonceptivos orales combinados.

CLASIFICACIN OMS
GRUPO

I: DISFUNCIN
HIPOTLAMO-HIPOFISIARIA
Prolactina normal, Test de P4(-), Test
E2(+), FSH normal, No se detecta tumor
hipofisiario

GRUPO

II: ANOVULACIN Prolactina

normal, Test de P4 (+)

CLASIFICACIN OMS
GRUPO

III: FALLA OVARICA. Test de P4

(-), Test E2(+), FSH elevada
GRUPO IV: FALLA EFECTOR UTERINO:
Test P4 (-), Test E2 (-)
GRUPO V: PROLACTINOMA Prolactina
elevada y tumor hipofisiario detectable

CLASIFICACIN OMS
GRUPO

VI: HIPERPROLACTINEMIA
SIN TUMOR. Prolactina elevada, sin
tumor hipofisiario detectable

GRUPO

VII: TUMOR HIPOFISIARIO

(no Prolactinoma) Prolactina normal,
Test P4(-), Test E2(+), FSH normal o
baja.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
ANAMNESIS.
caracteres sexuales secundarios
Historia familiar
Antecedentes gineco-obstetricos: intervenciones
quirurgicas, partos,hemorragia postparto, abortos,
legrados.
- Enfermedades cronicas (diabetes, tiroiditis,
enfermedad intestinalinflamatoria cronica, hepatopatias)
- Historia de traumatismos craneoencefalicos.
- Infecciones, tumores del SNC.
- Tratamientos con RT o QT.

 Edad.
-

Tipo e historia menstrual.

- Historia sexual y metodos anticonceptivos.
- Estilo de vida, ejercicio fisico y habitos alimentarios. Habitos toxicos.
- Estres emocional.
- Perdidas importantes de peso o fluctuaciones.
- Galactorrea espontanea.
- Cefalea, alteraciones visuales, disminucion de la capacidad olfatoria
- Hirsutismo, acne.
- Patologia actual: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes,
enfermedad inflamatoria pelvica, trastornos del SNC
- Tratamientos actuales: corticoides, psicofarmacos, antihipertensivos

EXAMEN FISICO
Fenotipo, indice de masa corporal, indice
cintura/cadera.
- Tension arterial, pulso.
- Caracteres sexuales secundarios, segun los estadios
de Tanner.
- Exploracion de la piel que descarte signos de
androgenizacion:hirsutismo, acne,
hipertricosis,alopecia, acantosis nigricans
- Examen de mamas para descartar galactorrea.
- Exploracion de genitales externos para descartar:
clitoromegalia, himen imperforado, ausencia de vagina

Exploracin de genitales internos para valorar la

correcta estrogenizacion y descartar patologa uterina
u ovarica, realizandose el estudio con ecografa
vaginal, y en su defecto abdominal.
- Palpacin abdominal e inguinal para descartar
posibles hernias (que pueden corresponder a testes
inguinales en el sindrome de Morris).
- Posible interrelacin con otras glandulas, evaluando
signos clinicos de patologia tiroidea, o suprarrenal
(enfermedad de Cushing).
- Examen neurologico si procede por interrogatorio
(pares craneales,campo visual).

 CLASIFICACION
CATEGORIA

1:
CATEGORIA 2:
CATEGORIA 3:
CATEGORIA 4.

DE MASHCHACK
MAMAS(-), UTERO(+)
MAMAS(+), UTERO (-)
MAMAS(-), UTERO(-)
MAMAS(+), UTERO(+)