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ANTICUAGULANTES

ORALES
DR.JULIO CESAR FIGUEROA
DOCENTE DE HEMATOLOGIA

ANTICOAGULANTE

un anticoagulante es una sustancia endgena


o exgena que interfiere o inhibe la
coagulacin de la sangre, creando un estado
antitrombtico o prohemorrgico.

PROCESO DE COAGULACIN DE LA SANGRE


El sistema vascular
La sangre circula por el sistema vascular, el cual est
compuesto por el corazn y los vasos sanguneos. El
corazn bombea la sangre a travs de los vasos. La
sangre se compone de diversas clulas, las cuales son
transportadas mediante un lquido llamado plasma. Las
clulas rojas transportan oxgeno. Las clulas blancas
forman parte del sistema inmunitario. Las plaquetas son
vitales para la coagulacin de la sangre.

En estado natural, la sangre fluye sin producirse su


coagulacin. La pared de la vena est intacta, y no hay una
mayor tendencia a la formacin de cogulos. En este
estado, anticoagulacin y coagulacin se hallan en
equilibro.
La formacin de cogulos, o hemostasis, es esencial para
la preservacin de la vida; en caso de que se produzcan
daos en una vena, el dao provoca una reaccin en
cadena que conduce a la formacin de trombos. Una
cantidad cada vez mayor de plaquetas se unen al tejido
daado

El factor coagulante trombina, una protena soluble que se


encuentra en la sangre, juega un papel central en la
formacin de trombos; es entonces cuando el tejido daado
hace que cambie de su estado pasivo a su estado activo.
La trombina activa transforma en fibrina el agente
fibringeno que se encuentra diluido en la sangre, lo cual
forma una malla estable.
Las clulas sanguneas quedan atrapadas en esta red,
formndose as un cogulo que sella la seccin daada.
Los factores anticoagulantes del organismo aseguran que el
trombo quede limitado tan slo a la seccin daada.

POR QU SE FORMAN LOS TROMBOS?


Cogulos, trombos y mbolos
LOS COGULOS sanguneos son el producto resultante de la
coagulacin de la sangre.
UN TROMBO es un cogulo de sangre que no se disuelve y
permanece dentro del vaso sanguneo en el que se ha formado. El
trombo o parte del mismo puede desprenderse del vaso y viajar a
travs del torrente sanguneo. Cuando esto ocurre el trombo pasa a
denominarse mbolo.
Tanto los trombos como los mbolos pueden enclavarse en un vaso
sanguneo y bloquear el flujo de sangre en ese lugar. Este bloqueo
priva al tejido de la zona de la llegada normal de sangre y oxgeno,
situacin que se conoce como isquemia. La isquemia puede
conllevar a la lesin, destruccin (infarto) o incluso a la muerte
(necrosis) del tejido en cuestin.

Los mbolos en las arterias pueden afectar a las extremidades


(especialmente piernas y pies), al cerebro (ictus o accidente
cerebrovascular) o al corazn (infarto cardiaco). Si afecta a las
arterias que aportan sangre a los pulmones, hablamos de
embolismo pulmonar.

FARMACOS ANTICOAGULANTES
Los frmacos anticoagulantes actan sobre el propio proceso de la
coagulacin sangunea impidindolo, al bloquear alguno de sus
puntos clave. De este modo se evita la formacin de cogulos en la
sangre.
Dentro de este grupo, se pueden distinguir tres tipos de
medicamentos:
La heparina no fraccionada, clsica de administracin intravenosa.
Las heparinas de bajo peso molecular, de administracin
subcutnea.
Los anticoagulantes de administracin oral.

FARMACOS ANTICOAGULANTES
HEPARINAS:
- No fraccionada.
- HBPM.

ANTICOAGULANTES ORALES:
- Acenocumarina (Sintrom)R

NUEVOS ANTICOAGULANTES:
Inhibidores directos de la trombina:
- Hirudina recombinante (Lepirudina)R
- Ximelagatran (Exanta)R
Inhibidores F.Xa: Fondaparinux (Arixtra)R e Idraparinux

HEPARINA NO FRACCIONADA(I)
- Mezcla de polisacaridos sulfatados
- Extraccin a partir de la mucosa intestinal de cerdo
- Un cofactor de alta afinidad (AT-III) y otro de muy baja
afinidad (Cofactor II de la heparina).
- Peso Molecular: 3.000-40.000 (16-18.000 daltons)
- Pauta de administracin: INT., SC
- Control de Laboratorio (PTTA : 1.5-2.5 veces)
- Metabolismo por 2 mecanismos:
Saturable: Endotelio y S.R. E.
No saturable: Rin

HEPARINA NO FRACCIONADA(II)
- Efecto anticoagulante a travs de la AT-III y TFI
- La infusin continua es el mtodo de eleccin
- No atraviesa la barrera feto-Placentaria
EFECTOS SECUNDARIOS:
- Hemorragias (14% )
- Trombopenia post-Heparina con o sin trombosis.
- Osteoporosis ( >6 meses )
- Alopecia.
-Reaccin de Hipersensibilidad.
-El antdoto es el Sulfato de Protamina

HEPARINAS DE BAJO PM
(HBMP)
- Fragmentos de heparina con Pm medio de 5.000
- Se une a la AT-III inhibiendo FXa y la Trombina.
- Respuesta Anticoagulante predecible, no precisando
control por el laboratorio
- Mejor biodisponibilidad a bajas dosis.
- Vida media larga, administrndose cada 12-24 h.
- Menos hemorragias a dosis teraputicas.
- Menos incidencias de trombopenias secundarias.
- Son todas iguales, pero son diferentes.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR


(HBPM)

ANTICOAGULANTES ORALES
Acenocumarina (SINTROM)
- Inhiben los factores Vit-K dependientes:
F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S
- Vida media de 8-12 horas, (efecto mximo 36-48 h.)
- Unin reversible con la Albmina 80-90 %
- Metabolizacin por oxidacin heptica (Cito. P450)
- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)
- Rango teraputico: INR.: 2 -3.5
- Cruzan la barrera Feto-Placentaria

QU ES EL INR?
El INR (International Normalized Ratio) es uno de los
indicadores de la coagulacin sangunea.
El INR permite afinar los resultados del nivel de
protrombina (que mide el tiempo de coagulacin de un
plasma sanguneo citratado en presencia de tromboplastina
clcica) ya que este ltimo vara en funcin a las mquinas
utilizadas por los laboratorios.
El INR se diferencia del nivel de protrombina ya que el INR
tiene en cuenta la sensibilidad de los reactivos.

EN QU CASOS UN INR ES PRESCRITO?

La medicin del INR es prescrita a pacientes que tienen


un tratamiento anticoagulante por antivitamina K.
No hay ningn inters en prescribir el INR a una
persona que no tenga un tratamiento anticoagulante por
AVK (antivitamina K).
En efecto, la coagulacin de la sangre es generalmente
muy fluctuante para este tipo de paciente. Conviene
controlar el nivel regularmente.
Si el INR es anormal, el tratamiento ser reajustado.

LOS VALORES NORMALES DEL INR


Los resultados deben situarse:
Entre 2 y 3 para una persona que tiene un tratamiento anticoagulante por
antivitamina K en los casos siguientes:
Prevenciones primarias y secundarias de las trombosis venosas.
Ciruga de alto riesgo trombtico.
Tratamiento secundario de las trombosis venosas y de las embolia
pulmonares.
Trastorno del ritmo cardaco.
Prtesis cardaca de los tejidos, valvulopata, infarto del miocardio,
fibrilacin auricular, vlvula artica.
Entre 3 y 4.5 para una persona que ha sufrido una intervencin:
Prtesis valvular mecnica (alto riesgo).
Embolias sistmicas reincidentes ms de 5, el riesgo hemorrgico es
grande

MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE VARIACIONES


DEL INR
El seguimiento del INR permite controlar las dosis de AVK a
prescribir. El paciente bajo tratamiento anticoagulante, debe ser
educado para controlar las variaciones del INR. Un rgimen es
prescrito para evitar ciertas verduras muy ricas en vitamina K y
ciertos medicamentos evitados para disminuir el efecto de las AVK.
EL INR debe estar comprendido entre 2 y 3 o de 3 a 4.5 en dos
controles seguidos con 24 horas de intervalo antes de decidir
detener el tratamiento heparnico que debe ser seguido en dosis no
cambiantes
I.N.R=(T. de prot. del pac./ T. de prot. control)

INDICACIONES DE LOS AO
Prevencin primaria y secundaria de tromboembolismo
venoso.
Prevencin de embolismo sistmico en pacientes con vlvulas
cardiacas (mecnicas o biolgicas) o fibrilacin auricular.
Prevencin de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con
enfermedad arterial perifrica.
Prevencin de Ictus cerebral o Infarto recurrente.
Prevencin de Infartos de Miocardio en pacientes de alto
riesgo.
A veces se utiliza para la prevencin de isquemia cerebral de
origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en
discusin).
discusin

A O: NIVELES TERAPEUTICOS
INDICACIONES

INR

Profilaxis de Trombosis Venosa


Tratamiento de TVP y E. Pulmonar

2-3
2-3

2-3

Prevencin de embolismos sistmicos:


Fibrilacin Auricular
Bioprtesis vlvulares cardiacas
Vlvulopatias cardiacas
Miocardiopatas dilatadas
Infarto Agudo de Miocardio (IAM)*
(Prevenir el embolismo sistmico)
Prtesis vlvulares mecnicas (alto riesgo)

2.5-3.5

------------------------------------------------------------------------------------------------* Para prevencin en IAM recurrente se recomienda un INR de 2.5-3.5


Modificado de Hirsh J. Chest 2001; 119:8S-21S

A O: COMPLICACIONES
I.-HEMORRAGIAS:
En USA: 13.2 % (0.6% Fatales, 3% Graves, 9.6% Leves)
En Europa: 7.6% (0.25% Fatales, 1.1% Graves, 6.2% Leves).
-Hematuria, hematomas subcutneos, hemorragia conjuntival
-H. Digestivas, H. Cerebral, Hematoma Subdural, H. Retroperitoneal

II.-NO HEMORRAGICAS:
-Necrosis de la piel, estomattis, cada del cabello, dermattis,
roturas dentales.
- Embriopata warfarinica (6-12 semana gestacin)

A. ORALES: RIESGO DE SANGRAR

Edad > 75 aos.


Hipertensin arterial.
Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).
Equivocacin de dosis o controles irregulares.
Hepatopatas, alcoholismo.
Insuficiencia Renal.
Alteraciones hematolgicas (defectos de coagulacin,
trombopenias).
Administracin de AINES o antibiticos.
antibiticos
En pacientes mayores, controlar ms cuidadosamente
para evitar complicaciones.

A O: INTERACION CON FARMACOS


Frmacos que potencian el efecto de los AO:
Antibiticos: Cotrimoxazol, eritromicina, isoniazida, ciprofloxacino,
metronidazol, amoxicilina-clavulamico, etc.
etc
Drogas cardiacas: Amidorona, clofibrato, propanolol, quinidina,
sinvastatina.
sinvastatina
Analgsicos- Antiinflamatorios: Piroxican, AAS, fenilbutazona, etc.

Otros: Cimetidina, omeprazol, tamoxifeno, esteroides anablicos, etc.


Frmacos que inhiben el efecto de los AO:
Rifampicina, griseofulvina, colestiramina, barbitricos, carbamazepina,
clordiazepoxido, vitamina K, etc.

Frmacos que no afectan a los AO:


AO
Atenolol, bumetadina, anticidos, famotidina, ranitidina, diclofenaco,
ibuprofeno, fluoxetina, amoxicilina, pravastatina.
pravastatina

AO: GUIAS EN CASO DE HEMORRAGIA


INR > 4-6
Sin hemorragia

- Suspender 1-2 das los AO


- Ajustar dosis. Control en 8-10 das
Con hemorragia menor: aadir vit. K oral
2 mg (Konakion pediatrico amp.)R

INR >7-9
Sin hemorragia o
Hemorragia menor

Hemorragia
Mayor

- Suspender 1-2 das los AO


- Ajustar dosis. Control en 8-10 das
- Administrar vit. K oral 2-4 mg

- Suspender los AO
- Administrar vit. K (Konakion)R 5-10 mg IV
- Plasma Fresco a dosis de 15 m/ Kg o
Concentrados Protrombinicos (50 UI/Kg.)
- Concentrados de FVIIa (Novoseven) R a
dosis de 20-50 mcg/Kg

Adaptado y modificado de Guidelines on oral anticoagulation: Third edition Br J Haematol 1998; 101:174

NUEVOS ANTICOAGULANTES
Inhibidores directos de la Trombina:
* Hirudina recombinante (Lepirudina)R
* Ximelagatran (Exanta)R

Inhibidores del FXa:


* Fondaparinux (Arixtra)R
* Idraparinux

HIRUDINA RECOMBINANTE
La forma natural es el inhibidor ms
potente de la trombina.
Se produce en las glndulas de la
sanguijuela
No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.
Bloquea directamente el sitio activo de la
trombina.
Se elimina por los riones. No dar en I. Renal
Tratamiento de eleccin de la trombopenia
secundaria a heparina.

XIMELAGATRAN (EXANTA)R
Melagatran: S.C - Ximelagatran: Oral
Inhibidor directo de la trombina.
No necesita cofactores adicionales.
Mejor farmacocintica que los TAO:
- Inicio rpido de accin, sin interacciones con
la comida o drogas, sin necesidad de controles.
Se elimina por va renal. Ajustar en I.R. y ancianos.
Resultados en Fase II: eficacia y utilidad en
la profilaxis y tratamiento de la ETE.
SPORTIF V: Eficaz en la prevencin de ACV en
la F. Auricular no vlvular (AHA-11-XI-03)

INHIBIDORES DEL FXa


Fondaparinux (Arixtra)R
- Pentasacarido sinttico de la Heparina.
- Profilaxis de la ETE en ciruga de
fractura de cadera y rodilla.
- Dosis: 2.5 mg/S.C./24 horas.
Idraparinux:
- Dosis: 2.5 mg/S.C./7 das.
- Efectivo en prevencin secundaria de TVP

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