TEMA 19:

PLACENTA PREVIA
DOCENTE: DR. ORLANDO ORTIZ
GINECOLOGO - OBSTETRA
CARRERA DE MEDICINA
UNIVERSIDAD GABRIEL RENE MORENO

Consideraciones
generales

Definicin
La placenta previa (PP) es la
implantacin de la misma en el
segmento uterino inferior,
pudiendo llegar a anteponerse
totalmente a la presentacin fetal.
Mayor causa de hemorragia obstetrica
Incicencia:
De 1 en 200 o 300 embarazos

Etiologa

1.

Causas
Capacidad de fijacion del endometrio
disminuida por anormalidades en el
endometrio

2.

Anormalidades placentarias

3.

Escasa o pobre vascularizacin en el endometrio

Legrado
Cesrea anterior
Endometritis
Miomas uterinos
Placenta grande (embarazo mltiple),

Retraso en el desarrollo del trofoblasto

Etiologa
Causas
Tardia aparicion de la capacidad
de fijacion del trofoblasto

4.

insertarse en la trompa
insercion baja, donde el producto
puede ser espulsado (embarazo
frustrado)

Factores de Riesgo
para
Placenta Previa
Tabaquismo
Edad Materna > 35
aos
Multiparidad 85% 90%
Antecedente de
legrado uterino
Embarazo Gemelar
Tabaquismo
Residencia en Altura

Clasificacin

Placenta previa total:

El orificio cervical interno est cubierto
completamente por la placenta.
Placenta previa parcial:
El orificio cervical interno est cubierto
parcialmente por la placenta.
Placenta previa marginal:
El borde de la placenta est al margen
del orifico cervical interno a 3 cm o 30
mm.
Placenta previa de insercin baja:
El borde placentario se encuentra a 10
centmetros del orificio cercial interno.

classification

Manifestaciones

Sangrado sin dolor

El sntoma ms caracterstico (80%)

Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28

semanas) y durante el parto

Cuanto ms precoz es el sangrado, ms baja suele ser

la implantacin placentaria.

Caractersticas:
1. Comienzo incidioso,
2. Indoloro
3. Contino
4. Cantidad variable.
5. Sangrado rojo rutilante

Manifestaciones

Anemia o shock

Sangrado continuo
anemia
Sangrado abundante shock
hipovolemico

Diagnstico

Cuando la PP se identifica por eco antes de la 30

sem, puede tratarse de un dx temporal.
La placenta puede cambiar su situacin respecto
al
OCI
(migracin
placentaria)
con
el
crecimiento del tero y la formacin y distensin
del segmento inferior uterino, por lo que el dx a
edades tempranas no tiene valor definitivo.
Examen con especulo
Descartar otras causas de sangrado, como
erosin cervical, polipos o cncer.
Tacto vaginal esta contraindicado.
Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordn.
Tacto rectal es innecesario y peligroso

Diagnstico

Ultrasonido:
El diagnstico contundente se
hace a travs de la ECO (95 a
98%).
Confirmar diagnstico despues de
las 32 semanas.
Revisin de la placenta y membranas
despus del parto y/o cesrea.

MANEJO DE LA PP
Depende de la magnitud de la hemorragia, tipo de
placenta previa y E.G.
1. Hemorragia severa: perdida > 30% de la volemia
materna, hipotensin, shock y sangrado vaginal
profuso. Es un evento catastrfico
plan de
accin: est orientado a soporte vital e
interrupcin inmediata x cesrea,
independientemente de la E.G., condicin fetal o
tipo de placenta previa.
2. Hemorragia moderada:
perdida entre 15 -30%
de la volemia materna, hipotensin supina, y
sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia
de manejo
depende de la edad gestacional y
de la evaluacin de la madurez pulmonar fetal:
1. Embarazo > 36 semanas:
Cesrea.
2. Embarazo < 36 semanas:
Conducta
expectante, hospitalizada:

Considerar uso de tocolisis con beta adrenrgicos

si existe actividad uterina asociada a sangrado
vaginal.
Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de
madurez pulmonar con corticoides (betametasona
12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el
embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente
el mismo esquema hasta las 34 semanas).
Entre las 34-36 semanas realizar amniocentesis
para verificar madurez pulmonar fetal.
Con feto maduro
cesrea.
Si el lquido es inmaduro
repetir la
amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y
considerar el uso de corticoides).

MANEJO DE LA PP
3. Hemorragia leve:
sangrado escaso sin
repercusin hemodinmica.
Conducta: expectante en gestaciones < 36 sems.
(monitoreo materno y fetal). Privilegiar
hospitalizacin.
Ferroterapia, evitar la constipacin.
En pacientes con placenta previa total o parcial
interrupcin x cesrea entre las 36-37 semanas,
previa confirmacin de madurez pulmonar.
En casos de placenta previa de insercin baja o
marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar
el inicio espontneo del trabajo de parto.

MANEJO DE LA PP
4. Placenta previa asintomtica : La
conducta depende del tipo de placenta
previa:
Con Placenta Previa Oclusiva (total o parcial)
cesrea electiva a las 37 sems,
previa verificacin de madurez pulmonar.
Con Placenta previa no oclusiva
esperar inicio espontneo de T de P; la va
de parto se evala durante el trabajo de
parto inicial.

Diagnsticos
diferenciales

Desprendimiento de placenta

Alteraciones vasculares

Anormalidades del cervix

Erosin cervical
Plipos
Cncer

Complicaciones

Hemorragia obsttrica
Desprendimiento de placenta
Anemia
Infeccin
Parto prematuro
Sufrimiento fetal o Muerte fetal

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE
PLACENTA NORMOINSERTA

Definici
n

Es la separacin de
la placenta de su
sitio
de
implantacin,
antes
del
nacimiento
del
Frecuenc
feto.

ia

30%
Segunda causa
1/100 embarazos

Etiologa

Estados
hipertensivos del
embarazo

La cuasa mayor de
esta patologia

Los traumatismos
Directos
Indirectos

La evacuacion
brusca en el
hidramnios

Etiologa

Otros factores de riesgo

Edad materna avanzada
Multiparidad
Distensin uterina
Deficiencia o deterioro
vascular
Anomalas o tumores
uterinos
Tabaquismo, Alcoholismo
Embarazo gemelar

Etiologa

Causas precipitantes:

Placenta circunvalada
Traumatismos:
Accidentes en auto
Reduccin sbita del
volumen uterino
(Rotura prematura de
membranas)
Cordn umbilical
demasiado corto
Aumento en la presin
venosa

Fisiopatologa
Lesin vascular local

Rotura de vasos de la desidua basal

Hematoma
retroplacentario

Hemorragia

Desgarro de vasos

Hemorraga

Aumenta rea de desprendimiento

Aumento brusco de la presin
venosa uterina

Congestin del lecho venoso

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

Clasificacin

Grado I........No se reconoce clnicamente,

siendo el diagnstico posterior al parto y el
desprendimiento es inferior a 1/6 de la superficie
total.
Grado II.......Signos clsicos , producto vivo.
Cursa con hemorragia externa e hipertona leve.
La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6
puede asociarse con sufrimiento fetal agudo.
Grado III......Severo, producto muerto.
Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de
desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta
hipertona severa acompaado de sufrimiento o
muerte fetal.
IIIa......sin ......coagulopatia
IIIb......con ......coagulopatia

Grados de
desprendimiento
A.

Segn l % del desprendimiento:

Grado IMenor del 20% (1/5) de la
placenta.
Grado IIMayor del 20% y menor
del 50% ( ) de la placenta.
Grado IIIMayor del 50% de la
placenta.
Grado IVDesprendimiento del
100%.

Grados de
desprendimiento
B.

Segn el tamao del cogulo

retroplacentario:
LeveCogulo de unos 30ml
Moderadocogulo de 30 a
150ml
Severocogulo de
desprendimiento
placentario > a 150ml.

Diagnstico

Historia:
Antecedentes de
HTG,
Preeclampsia,
Eclampsia.
Buscar otros
factores de
riesgo.

Triada clnica

Clnica

Hemorragia:
Es el signo que se presenta con ms
frecuencia (80%).
En general es un sangrado escaso y
de aspecto negruzco acompaado de
coaugulos provenientes del
hematoma

Hemorragia interna u
oculta

Se presenta en un 20%
La sangre drena a la
cavidad uterina
El desprendimiento es
completo
Complicaciones
frecuentemente son
graves
5 a 8% desarrollan
coagulopatias
La muerte fetal es ms
probable

Hemorragia externa o
mixta

Se presenta en un 80%
La sangre drena a
travs del cuello
uterino
Es probable que el
desprendimiento sea
incompleto
Menos complicaciones
Puede estar con
membranas intactas

Clnica

Dolor:
Se presenta en el 65% de los casos.
Puede aparecer bruscamente, hay
un dolor agudo, pudindose irradiar
a la regin dorso-lumbar
dependiendo de la localizacin
placentaria.

Clnica

Hipertona uterina:
Se evidencia en el 50% de los casos.
Se presenta con ms frecuencia en
los casos severos, causando
sensibilidad a la presion por la
tension del peritoneo lo que dificulta
la palpacion de las partes fetales
La hipertona causa la liberacin de
una fosfolipasa que da origen a la
sntesis de prostaglandinas.

Clnica

Sufrimiento fetal:
Puede ser de tal magnitud que
provoca la muerte fetal.
Depender del rea de
desprendimiento, cuando supera el
50% se acompaa de bito fetal.

Ecografa

Realizarse cuando el estado clnico lo

permita.
Facilita el diagnstico diferencial y
determinacin de vitalidad del feto.
Descarta placenta previa, y saber la
ubicacin exacta de sta.
Facilita la identificacin de formacin
de hematoma retroplacentario y grado
de desprendimiento.

Diangstico diferencial
Desprendimiento
prematuro de
placenta normoinserta
Otras causas
de sangrado
Placenta
Previa

Rotura
Uterina

Tratamiento

Medidas generales: ingreso inmediato

de la paciente al rea de partos.

Control de los signos vitales maternos:

(TA, pulso) cada 15 minutos, inicialmente,
para evaluar la prdida hemtica.
Asegurar una va de perfusin
endovenosa. Con signos evidentes de
shock instaurar preferentemente dos.
Solucin de perfusin Ringer y coloides.

Tratamiento

Sondaje vesical y monitorizacin del flujo

urinario.

Una diuresis de 50 ml/h asegura una perfusin

perifrica correcta.
Evitar mediante la administracin de cristaloides
y coloides diuresis inferiores a 30 ml/h para
asegurar un adecuado volumen intravascular y
una buena perfusin renal para evitar la necrosis
tubular.
Pruebas de laboratorio para evaluar las prdidas
hemticas. Recordar que los valores de
hematocrito y hemoglobina pueden ser normales

Tratamiento

Administrar paquete globular para

mantener el hematocrito en 30% , con lo que
aseguramos una capacidad de transporte
suficiente de oxgeno.
En caso de transfusiones masivas, recordar
que por la hemodilucin se producen
coagulopatas, por lo tanto administrar una
unidad de plasma fresco por cada cuatro
unidades de paquete globular.

Tratamiento

Control fetal

Monitorizacin cardiotocogrfica
continua.

Tratamiento

Parto vaginal:
Se recomienda si el desprendimiento es
limitado.
Cuando el feto esta muerto.
Contraindicado si la hemorragia es
rpida e incontrolable.

Complicaciones

Shock hipovolmico:

Insuficiencia renal

Por el estado de shock, junto con una

disminucin del gasto cardaco y
vasoconstriccin. Estos factores ms una
posible trombosis renal por depsitos de
fibrina provocan una necrosis tubular y con
menos frecuencia una necrosis cortical renal.

Complicaciones

Necrosis hipofisaria:

Es poco frecuente. (isquemia de la

adenohipfisis)

Sufrimiento fetal agudo:

Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3

Complicaciones

Coagulopata:

Es el resultado del pasaje de la tromboplastina

tisular al torrente sanguneo, procedente del
hematoma retroplacentario ,activando la va
extrnseca de coagulacin.

Las alteraciones clsicas de la coagulacin

como: disminucin del fibringeno, plaquetas
<50.000. prolongacin del tiempo parcial de
tromboplastina.

Tratamiento

Cesrea:
Se sugiere en caso de feto viable.
Si las condiciones no son adecuadas
para parto vaginal rpido.
Desprendimiento progresivo y grave.
Dilatacin cervical menor a 4 cm.
tero en expansin refractario.

GRACIAS