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DEFINICION DISTOCIA Y EUTOCIA

Distocia,
del griego .
mal parto.
Parto anormal o difcil.
Eutocia,
del griego .
parto armonioso.
Parto normal.
RAE. Dicc. de la Lengua Espaola. v21.2.0. 1992.

DEFINICION DISTOCIA
Desviacin de las diferentes fases
del trabajo de parto normal.
Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Trabajo de parto obstruido.
Progresin anormal del trabajo
de parto.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

TRABAJO DE PARTO
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

TRABAJO DE PARTO
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin
completa

fase activa
1a

TRABAJO DE PARTO
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin
completa del producto

fase activa
1a

2a

TRABAJO DE PARTO
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de


completa del producto la placenta

fase activa
1a

2a

3a

TRABAJO DE PARTO
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de tero


completa del producto la placenta contrado

fase activa
1a

2a

3a 4a

PROGRESIN DEL TRABAJO DE PARTO

Grado de dilatacin.
Velocidad de dilatacin.
Altura de la presentacin.
Velocidad de descenso.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en


Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

LAS CURVAS DE FRIEDMAN


Friedman estudi en 1950s la progresin del
trabajo de parto de 500 mujeres.
Describi la utilidad de los 4 parmetros de
progresin del trabajo de parto.
Es una curva sigmoidea que describe la
progresin del trabajo de parto.
Estas curvas son las de un trabajo de parto
ideal.
Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en
Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

CURVA DE DILATACIN-DESCENSO/TIEMPO
(NULPARA)
fase latente

fase activa

2a etapa

10

dilatacin cervical (cm)

9
8

desaceleracin
desaceleracin
7
6
5

pendiente
pendiente
mxima
mxima

4
3

aceleracin
aceleracin
2
1
0

10

11 12

13 14 15 16

17

18 19

20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

CURVA DE DILATACIN-DESCENSO/TIEMPO
(MULTIPARA)
fase latente

fase activa 2a etapa

10

dilatacin cervical (cm)

9
8

desaceleracin
desaceleracin
7
6
5

pendiente
pendiente
mxima
mxima

4
3
2

aceleracin
aceleracin
1
0

10

11 12

13 14 15 16

17

18 19

20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

CURVA DE DILATACIN-DESCENSO/TIEMPO
10

dilatacin cervical (cm)

9
8

Dilat. nulpara
Desc. nulpara
Dilat. multpara
Desc. multpara

7
6
5
4
3
2
1
0

10

11 12 13

14 15

16

17 18

19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

VELOCIDADES DE DILATACIN Y DESCENSO


9

dilatacin cervical (cm)

v=d/t

3
6

10

11

tiempo en trabajo de parto (hrs)

PERIODOS DEL PARTO


1. DILATACION
N:8-12 hs M: 6 - 8 hs
Fase Latente (Inicio a 2.8 a 3 cm.)
Fase Activa
( 2.8 a 10 cm.)
- Aceleracin
- Pendiente mxima
- Desaceleracin.
2. EXPULSIVO
N: hasta 2 hs M: Hasta 1 h
Promedio 50 m
20 m
3. ALUMBRAMIENTO Mximo 30 min.

EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMAL

NULIPARA MULTIPARA
Velocidad DILATACION

1.2 cm. /h

1.5 cm./ h

Mx. 5cm/h

Mx. 10cm/h

Velocidad DESCENSO

1 cm. /h

2 cm./h

Duracin DILATACION
del
EXPULSIVO
Periodo

8 12 hs
Max 2 hs
Prom. 50 m
Mx. 30 m

6 8 hs
Max 1 h
Prom. 20 m
Mx. 30 m

ALUMBRAMI.

CLASIFICACION DEL TRABAJO PARTO DISFUNCIONAL


SEGN LA CAUSA (LAS 3 PS.)

Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero).


Anormalidades del producto.

Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.

POTENCIA
DINAMICA UTERINA NORMAL Y DISTOCICA
Periodo
Dilatacin

Periodo
Expulsivo

alteraciones

Intensidad

30-50 mm Hg

50 mm Hg

Hiposistolia < 30
Hipersistolia >50

Frecuencia

3 / 10 min

5 / 10 min

Bradisistolia < 3/10


Taquisistolia > 5/10

Duracin

40 a 60 Seg

60 a 90 Seg.

Hipocronia <
Hipercronia >

Tono

8 a 12 mm Hg

8 a 12 mm Hg

Hipotonia < 8
Hipertonia > 12

*HIPERTONIA
HIPERDINAMIA

*HIPERSISTOLIA
*TAQUISISTOLIA
*HIPOTONIA

1.DISTOCIAS
DINAMICAS

HIPODINAMIA

*HIPOSISTOLIA
*BRADISISTOLIA

( POTENCIA)

*Incoordinacion 1 2
ALTERACION DEL
TRIPLE
GRADIENTE
(DISDINAMIA)

*Inversion de TG.
*Anillos de
constriccion

PROBLEMAS DE LA POTENCIA
Contractibilidad uterina inadecuada.
Mltiples marcapasos uterinos.
Malformaciones uterinas.
Infeccin uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa).


Agotamiento materno.
Discapacidad materna.
Bloqueo epidural sensorial y motor.

*MACROSOMIA

*MORFOLOGIA
*MALFORMACION FETAL
FETAL
*ACTITUD
*ESTATICA
FETAL
2. DISTOCIAS
DEL
PRODUCTO

*SITUACION
*PRESENTACION
*POSICION

*NUMERO

*EMBARAZO MULTIPLE

*ANOMALIAS
PLACENTARIAS.
*ANEXOS

*ANOMALIA DEL
CORDON.
*ANOMALIA DE LA
MEMBRANAS

PROBLEMAS DEL PRODUCTO


Malformaciones fetales.
Hidrocefalia.
Masas cervicales y sacras.
Hidropesa fetal.

PROBLEMAS DEL PRODUCTO


Posicin anormal de la cabeza fetal.
1.-Occipito Iliaca Tranversa Detenida o
Detencin en Transversa. Ocurre por no
producirse la ROTACION INTERNA de
forma que la cabeza fetal alcanza al
estrecho medio en posicin transversa
Etiologa: DCP, Disfuncin Uterina,
Pelvis Antropoide o Platipeloide.

DISTOCIA FETAL
(Posiciones Anormales)
OIIT

OIDT

PROBLEMAS DEL PRODUCTO


Posicin anormal de la cabeza fetal.
2.-Occipito Iliaco Posterior Persistente.- (OIP
Persistente) Ocurre en el curso de un parto
ceflico de vrtice cuando el occipital en vez
de rotar hacia delante (rotacin interna) lo
hace hacia atrs. (OIPD Y OIPI) prolongndose
la fase de desaceleracin y el periodo
expulsivo.
Etiologa: estrechamiento del plano medio de
la Pelvis, Multparas con partes blandas
flcidas, fetos pequeos, DCP.
.

DISTOCIA FETAL
(Posiciones Anormales)
OIDP

OIIP

TAMAO
(ESTRECHEZ)
CANAL OSEO
ANOMALIA
MORFOLOGICA

3. DISTOCIA DE
LA PELVIS

CANAL BLANDO

TUMOR PREVIO

PROBLEMAS DE LA PELVIS
Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos.
Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo
usual (macrosoma, hidrocefalia, etc).
El diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico.
Androide y platipeloide, pronstico de
distocia.

Deformaciones plvicas.
.

INCIDENCIA TRABAJO PARTO DISFUNCIONAL

Nulparas, 25% del total de partos.


Multparas, 10% del total de partos.
40% de todas las indicaciones para
cesreas (EUA, 1994).
50% en primeras cesreas.
21% en cesreas repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States,
1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

CLASIFICACION DE TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL


SEGN SU EVOLUCIN ( CURVAS)

PROLONGACIONES

RETRASOS

FASE LATENTE PROLONGADA

. RETRASO DE LA FASE ACTIVA


. DESCENSO RETRASADO

TIPOS DE
TPD
. DESACELERACIN PROLONGADA

DETENCIONES . DETENCIN DE LA DILATACIN


. DETENCIN DEL DESCENSO
PARTO PRECIPITADO

TIPOS DE TPD. PROLONGACIONES

FASE LATENTE PROLONGADA.


Incidencia 1.5 % Primparas y 0.4 % Multparas

FASE LATENTE PROLONGADA


CRITERIO DIAGNSTICO
Fase latente prolongada.
Nulparas, >20 horas.
Multparas, >14 horas.

FASE LATENTE PROLONGADA. CURVAS


10
9

dilatacin cervical (cm)

fase latente
normal

7
6
5
4

fase latente
prolongada

3
2
1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

FASE LATENTE PROLONGADA


CAUSAS

Sedacin excesiva
cervix inmaduro (nuliparas)
temor o ansiedad materna
anestesia epidural precoz
falso trabajo de parto (multparas)

Estos factores condicionan contracciones


uterinas irregulares o descoordinadas
.

FASE LATENTE PROLONGADA


MANEJO
Tratamiento expectante.
Reposo.
Hidratacin.
Analgesia con narcticos.

Tratamiento intervencionista.
Amniotoma.
Estimulacin con oxitocina.

CLASIFICACION DE TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL


SEGN SU EVOLUCIN ( CURVAS)

PROLONGACIONES

RETRASOS

FASE LATENTE PROLONGADA

. RETRASO DE LA FASE ACTIVA


. DESCENSO RETRASADO

TIPOS DE
TPD
. DESACELERACIN PROLONGADA

DETENCIONES . DETENCIN DE LA DILATACIN


. DETENCIN DEL DESCENSO
PARTO PRECIPITADO

TIPOS DE TPD. RETRASOS O DEMORAS

Retraso de la fase activa (Frec. 2 a 4 %)


Descenso retrasado(Frec. 4.7 %)

RETRASO DE LA FASE ACTIVA


CRITERIO DIAGNSTICO
Retraso de la fase activa.
Velocidad de dilatacin
Nulparas <1.2 cm/hr.
Multparas <1.5 cm/hr.

RETRASO DE LA FASE ACTIVA. CURVA

10

dilatacin cervical (cm)

9
8
7
6
5
4
3
2

fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada

1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

RETRASO DE LA FASE ACTIVA


CAUSAS

Desproporcin cefaloplvica (DCP)


Problemas de la deflexin.
Distocias de posicion(OT,OP)
DU de baja frecuencia o intensidad

Asociado a FLP, detencin del descenso o


dilatacin
.

RETRASO DE LA FASE ACTIVA


MANEJO
Descartar DCP y evaluar Dinmica Uterina
Amniotomia.
Estimulacin con oxitocina.
Anestesia Epidural.
Complicaciones:
-Detencin dilatacin o falla descenso
(Parto por cesrea)
.

DESCENSO RETRASADO
CRITERIO DIAGNSTICO
Descenso retrasado.
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr.
Multparas <2 cm/hr.

DESCENSO RETRASADO. CURVA


10

dilatacin cervical (cm)

9
8

retraso
retraso
del
del descenso
descenso

7
6
5
4
3
2
1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

DESCENSO RETRASADO
CAUSAS

Analgesia epidural.
DCP.
Macrosomia fetal
DU insuficiente
Malposicion cabeza fetal
Agotamiento fsico de la madre.

DESCENSO RETRASADO
MANEJO
Descartar DCP,luego:
Si la frecuencia cardiaca fetal es
adecuada y la madre no presenta
agotamiento.
Continuar el trabajo de parto.

65% Parto vaginal espontneo, el resto


con Frceps o Cesrea.
.

CLASIFICACION DE TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL


SEGN SU EVOLUCIN ( CURVAS)

PROLONGACIONES

RETRASOS

FASE LATENTE PROLONGADA

. RETRASO DE LA FASE ACTIVA


. DESCENSO RETRASADO

TIPOS DE
TPD
DETENCIONES

. DESACELERACIN PROLONGADA
. DETENCIN DE LA DILATACIN
. DETENCIN DEL DESCENSO

PARTO PRECIPITADO

TIPOS DE TPD
DETENCIONES O INTERRUPCIONES
Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.

DESACELERACIN PROLONGADA
CRITERIO DIAGNSTICO
Desaceleracin prolongada.
Nulparas, >3 hrs.
Multparas, >1 hrs.

DESACELERACIN PROLONGADA. CURVA


10

dilatacin cervical (cm)

9
8
7
6

desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

5
4
3
2
1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

DESACELERACIN PROLONGADA
CAUSAS
Posicin fetal anormal.
Desproporcin cefaloplvica.
70% asociado a fase activa lenta o falla
en el descenso

DESACELERACIN PROLONGADA
MANEJO

Estimulacin con oxitocina monitorizada


Anestesia Epidural
Parto por cesrea.

DETENCIN DE LA DILATACIN
CRITERIO DIAGNSTICO
Detencin de la dilatacin.
Nulparas y multparas, en fase activa no
hay dilatacin cervical >2 hrs.

DETENCIN DE LA DILATACIN. CURVA


10

dilatacin cervical (cm)

9
8
7
6
5
4
3

interrupcin
interrupcin
de
de la
la dilatacin
dilatacin

2
1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

DETENCIN DE LA DILATACIN
CAUSAS

Desproporcin cefaloplvica (DCP)


Problemas de la deflexin.
Distocias de posicion(OT,OP)
DU de baja frecuencia o intensidad

DETENCIN DE LA DILATACIN
MANEJO
Descartar DCP y evaluar Dinmica Uterina
Amniotomia.
Estimulacin con oxitocina y esperar 3
horas
cesrea.

DETENCION DEL DESCENSO


CRITERIO DIAGNSTICO
Detencin del descenso.
Nulparas y multparas, sin descenso entre dos
tactos vaginales separados por una hora
(desaceleracin o expulsivo)

DETENCION DEL DESCENSO. CURVA


10

dilatacin cervical (cm)

9
8
7
6
5
4

interrupcin
interrupcin
del
del descenso
descenso

3
2
1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

DETENCIN DEL DESCENSO


CAUSA

Contracciones uterinas inadecuadas.


Desproporcin cefaloplvica.
Posicin fetal anormal.
Asinclitismo.

DETENCIN DEL DESCENSO


MANEJO
Si la frecuencia cardiaca fetal es
adecuada y la madre no presenta
agotamiento.
Estimulacin con oxitocina.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio (frceps).
Parto por cesrea.

CURVAS DE DILATACIN ANORMALES


(NULPARAS)
10

dilatacin cervical (cm)

9
8
7

desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

6
5

fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada

4
3

fase
fase latente
latente
prolongada
prolongada

interrupcin
interrupcin
de
de la
la dilatacin
dilatacin

2
1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

CURVAS DE DESCENSO ANORMALES


(NULPARAS)
10

dilatacin cervical (cm)

interrupcin
interrupcin
del
del descenso

8
7
6
5
4

retraso
retraso
del
del descenso

3
2
1
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)

CLASIFICACION DE TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL


SEGN SU EVOLUCIN ( CURVAS)

PROLONGACIONES

RETRASOS

FASE LATENTE PROLONGADA

. RETRASO DE LA FASE ACTIVA


. DESCENSO RETRASADO

TIPOS DE
TPD
DETENCIONES

PARTO

. DESACELERACIN PROLONGADA
. DETENCIN DE LA DILATACIN
. DETENCIN DEL DESCENSO

PRECIPITADO

PARTO PRECIPITADO
Existen varias definiciones, pero en general
podemos definirlo cuando:
1. El 1er. Y 2do. Periodo de parto duran:
NULIPARAS < de 2 hora
MULTIPARAS < de 1 hora
2. La Dilatacin Progresa a un a Velocidad:
NULIPARAS 5 cm./ h.
MULTIPARA 10 cm./ h.

PARTO PRECIPITADO
Etiologa desconocida.
Puede traumatizar al feto: Hipoxia, SFA
y trauma obsttrico
Puede traumatizar a la Madre
(Rotura Uterina, Desgarros, hemorragia
Puerperal, embolia del Liquido
amnitico)

Etiologia del Parto Precipitado

DIAGNSTICO DEL TRABAJO


PARTO DISFUNCIONAL

HISTORIA CLNICA.
EXPLORACIN PLVICA.
PARTOGRAMA.
EVALUACIN DE LAS 3 PS.

HISTORIA CLNICA
Definir si la paciente est o no en
trabajo de parto.
Historia de las contracciones.

Partograma o nota sobre la ltima


exploracin plvica.
Historia obsttrica previa.
Historia de factores de riesgo.

EXAMEN FSICO
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Cada 2 horas.

PARTOGRAMA
Tablas y grfica sobre las condiciones de
la madre y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA
Friedman.
Desarrollado y aplicado clnicamente por
Philpott y Castle a principios de los
1970s.

PARTOGRAMA DE LA OMS
Partograma modelo.
Estndar
internacional de la
OMS desde 1988.

PARTOGRAMA
El diseo del partograma puede variar,
pero siempre incluye:

grfica de dilatacin vs. tiempo,


grfica de descenso vs. tiempo,
frecuencia cardiaca fetal,
signos vitales maternos,
medicamentos utilizados.

EVALUACIN DE LA 3 PS
POTENCIA
Evaluar las contracciones.
Manualmente,o con monitor o con un
catter intrauterino.
3-5 contracciones en 10 minutos.

EVALUACIN DE LA 3 PS
PRODUCTO
Maniobras de Leopold.
Determinar posicin, presentacin.
Estimar peso.

Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales.
Evaluar peso del producto.
La estimacin de peso puede ser hasta 20%
menor en el 3er trimestre.
.

EVALUACIN DE LA 3 PS
PELVIS
Determinacin del tipo de pelvis.
Pelvimetra clnica.
Pelvimetra por rayos X, TAC o RMN.
Pelvimetra por ultrasonido.
Se combinan las medidas fetales de US con
las plvicas por rayos X o TAC para obtener
el ndice fetoplvico.

MANEJO DEL TRABAJO DE


PARTO DISFUNCIONAL
-Acortar la fase latente y desencadenar la
fase activa
-Mejorar los tiempos en la fase activa
alterada
Se realiza a travs :
1. Despegamiento de membranas (Hamilton)
2. Amniotoma.
3. Uso de frmacos( oxitocina y misoprostol)
MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO.

AMNIOTOMA
Ruptura artificial de las membranas
corioamniticas.
Induce la liberacin de prostaglandinas.
Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5
horas.

AMNIOTOMA. TCNICA
Se revisa la dilatacin y el descenso.
Se registra la frecuencia cardiaca fetal
(antes y despus).
La presentacin debe estar encajada.
Se rasgan las membranas con pinzas
Allis, con amniotomo o con los dedos.
Se registra la calidad del lquido
amnitico.

AMNIOTOMA. RIESGOS

Colapso de cordn.
Infeccin neonatal y materna.
Desaceleraciones de la FCF.
Hemorragia en placenta de insercin
baja o vasa previa.
Lesin de la presentacin fetal.
Asinclitismo.

ESTIMULACIN CON OXITOCINA


Pptido secretado por la hipfisis
posterior que induce contracciones
uterinas.
El tero aumenta los receptores para
oxitocina semanas antes del trabajo de
parto (x300).
Se administra IV.
La respuesta es muy variable entre
pacientes.

ESTIMULACIN CON OXITOCINA


DOSIFICACION
Se administra en dosis crecientes hasta
obtener la actividad uterina adecuada.
Dosis inicial de 1-2 mU/min.
Incrementar por 1-2 mU/min cada 1530 minutos.
No exceder de 20 mU/min.Efecto
antidiurtico

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO


Exploracin cervical cada 2 horas.
En caso de TP ineficaz, se realiza
amniotomia
Amniotoma al iniciar fase activa (por la
pendiente).
Una vez realizada la amniotoma, en
caso de no progresar (contracciones
hipotnicas o ningn progreso cervical)
despus de 2 h se estimula usando
altas dosis de altas dosis de oxitocina
.

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO


Se espera una actividad uterina de 200
a 250 UM por 2 a 4 h antes de
diagnosticar una distocia.
Con este protocolo, las tasas de de
cesrea en nulparas fue del 8,7% y
del 1,5% para las multparas.
Con este protocolo no hay riesgo de
dao al feto - neonato.
Protocolo americano (Parkland Hospital: Strategies for
reducing cesarea births: : Patient selection and labor
management. 1996)

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE


PARTO-VENTAJAS
Disminuye el tiempo de trabajo de parto
(<12 hrs en >90% pacientes).
Reduce el tiempo de estancia
hospitalaria.
Reduce la fiebre postparto.
Disminuye (ligeramente) la incidencia
de cesrea (entre 10 a 1.5% menos).