Neumonía Adquirida en La Comunidad en Adultos

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE
MXICO
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
NEUMOLOGA
Neumona adquirida en la
comunidad en adultos
Dionicio Tovar Alan Jai

Hernndez Miranda Al
Neumona adquirida en la comunidad
Cul es la importancia de la neumona

para el medico?
Alta prevalencia, con mayor
incidencia en adultos mayores.
Que a pesar de los avances en la
terapia antimicrobiana la mortalidad
no ha disminuido.
Aumento de infeccin por
microorganismos habituales
drogoresistentes.
Aumento de infeccin por
organismos no habituales como
pseudomona.
BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: 2009 Update
2015 - Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2009) Summary of
recommendations
Epidemiologa:
La CAP tiene mayor incidencia en jvenes y
ancianos.
Entre el 22% y el 42% de los adultos con CAP
son hospitalizados.
Del 1% al 10% de los pacientes hospitalizados
ingresan a la Unidad de cuidados intensivos.
No necesita
hospitalizac
in
mortalidad
de 1%
La mortalidad
aumenta cuando
la hospitalizacin
es en una unidad
de cuidados
intensivos.
recommendations
Definicin:
1. Adquirida en la comunidad (NAC).
Infeccin pulmonar causada por
microrganismos adquiridos fuera del mbito
hospitalario que determina inflamacin en el
parnquima pulmonar y sacos alveolares.
(Tambin engloba infecciones que se
presentan 24 o 48 horas despus de la
hospitalizacin.
Etiologa:
S pneumoniaees el patgeno
ms frecuentemente
identificado.
Agentes patgenos atpicos"
Mycoplasma pneumoniae;
Chlamydophila pneumoniae;
Chlamydophila psittaciy
Coxiella burnetii.
Legionella yS aureusse
identifican con mayor
frecuencia en los pacientes
manejados en la UCI.
2015 - Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2009) Summary of recommendations
Etiologa respecto a grupos especficos de la

poblacin:
Alcohlic
EPOC
Haemophil
us
influenza,
Moraxella
Catarrhalis
os
Streptococ
cus
pneumonia
e,
legionella,
G- atpicos
NA
C
Anciano
Haemophilus
influenza y
Chlamidophili
a pneumonie
Uso de
esteroide
s
Legionellla
spp.
Diabtico
Streptococc
us
pneumonia
e
recommendations
Factores de riesgo asociados a

la NAC son:
Los edades extremas de la
vida
Tabaquismo
Residencia en asilos o
guarderias
Alcoholismo
Enfermedades
estructurales pulmonares
(enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, EPOC;
bronquiectasias, fibrosis
pulmonar)
recommendations

Presentacin Clnica:
Clnica
Neumona
Adquirida en la
comunidad
Signos y
sntomas
como:
Fiebre > 37.8
C
Taquipnea >
25 rpm
Dolor pleural
Disnea
Esputo
recommendations
Diagnstico:
Historia clnica.
*Radiografa de Trax*
Diagnstico preciso
Saturacin de O2 (Gasometra:
opcional)
Urea y electrolitos (evaluacin
de la gravedad)
Hemograma Completo
Ningn sntoma clnico individual

o signo es til para discriminar
NAC de otras infecciones agudas
del tracto respiratorio inferior.
Por eso debes realizar una
Radiografa!
BTS Guidelines for the Management of Community
Acquired Pneumonia in Adults: 2009 Update
recommendations
Diagnostico:
Historia clnica.
Interrogatorio:
Preguntar exposicin a factores de
riesgo
Infecciones respiratorias previas.
Hospitalizaciones previas
Exploracin Fsica
Taquipnea, taquicardia
Integrar sndrome de
condensacin
(Tambin puede estar acompaado
de derrame pleural por el proceso
inflamatorio)
recommendations
*Radiografa de Trax*
Diagnstico preciso
Clsicamente se distinguen tres tipos de

neumonas segn sus caractersticas
morfolgicas en la radiografa:
Neumona
alveolar
Bronconeumona
Neumonas
intersticiales
recommendations
Radiologa:
Neumona
alveolar
Bronconeumo
na
Neumonas
intersticiales
Alvolos estn rellenos con exudado

inflamatorio.
Se extiende por los poros

de Kohn, sin respetar
lmites
segmentarios.
Condensacin
homognea que puede comprometer todo un
lbulo o, si no lo hace, no tiene distribucin segmentaria
Radiologa:
Neumona
alveolar
Neumonas
intersticiales
Bronconeumo
na
Se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques

alveolares, sin comprometer los espacios areos.
Existen cuatro
patrones:
Lineal
Reticular
Nodular
Reticulonodular
Afectan en forma difusa, las lesiones tienden a ubicarse
preferentemente en las zonas peribroncovasculares e
hiliares.
Neumona adquirida en la comunidad en adultos
Radiologa:
Neumona
alveolar
Neumonas
intersticiales
Bronconeumo
na
Existen cuatro
patrones:
Radiologa:
Neumonas
Neumona
intersticiales
alveolar
Representa la diseminacin del
microorganismo por la va area
pulmonar hacia el acino, y se
manifiesta como focos de lmites
mal definidos.
Bronconeumo
na

Por qu realizamos estudios
microbiolgicos en pacientes con NAC?
Identificacin de los agentes patgenos y los patrones
de sensibilidad a los antibiticos permite la seleccin de
regmenes
de antibiticos
ptimos.
Estudios
microbiolgicos
a realizar:
Hemocultivo
Cultivo de expectoracin
Tincin Gramm de expectoracin
Antigeno neumococico
PCR para neumococo
Detencin de antigeno urinaio
contra legionella neumophilla
por gravedad

Estudios
microbiolgicos
Hemocultivo
Para en caso de septicemia.
El mejor momento para realizar la
extraccin es obtener la muestra
de sangre entre 2 horas a 30
minutos antes del pico febril.
Cultivo de expectoracin
Las muestras de deben ser
enviadas para las pruebas de
Pacientes con infeccin por
cultivo y sensibilidad de los
legionella identificada por
pacientes con NAC de gravedad
antgeno en orina positivo
moderada que son capaces de
a fin de proporcionar
expectorar muestras
aislamientos para la
purulentasyno han recibido
tipificacin epidemiolgica
tratamiento antibitico
se realiza cultivo de
previo.Las
muestras
deben
expectoracin.
BTS Guidelines for the
Management of
Communityser
Acquired Pneumonia
in Adults: 2009 Update
2015
Annotated
BTS
Guideline
for
the
management
of
CAP
in
adults
(2009)
Summary of
transportadas rpidamente al

Estudios
microbiolgicos
Tincin Gramm de expectoracin

La tincin de Gram es fiable para
los pacientes con NAC de alta
gravedad
o interpretacin
complicaciones.
Ayuda a la
de los
resultados de los cultivos
PCR para neumococo
PCR en sangre no ofrece ninguna

ventaja sobre el hemocultivo
convencional para el diagnstico
neumonia en pacientes con
bacteremia.
Se pueden realizar en muestras de
origen respiratorio (exudado
farngeo, lavado broncoalveolar),
suero y en muestras de orina.
recommendations

Estudios
microbiolgicos
Antgeno Urinario
Antgenos urinarios. Es til en las

neumonas causadas por L.
pneumophila del serogrupo 1
(sensibilidad 69- 72% y especificidad
baja) y S. pneumoniae (sensibilidad
80% y especificidad 97-100%).
Se utiliza la prueba de
inmunoabsorbente ligado a
enzimas . Es rpida (15 minutos).
Adems, la prueba sigue

siendo positiva en el 8090% de los pacientes de
hasta 7 das despus de
comenzar el tratamiento
antimicrobiano

A un paciente con diagnstico de NAC
puedes referirlo a:
Tratamiento
ambulatorio
Hospitalizacin
Unidad de
cuidados
intensivos UCI
Cmo decidirlo? Evaluando la

severidad.
recommendations
Severidad
El juicio clnico es esencial a la hora de decidir el tratamiento
de todos los pacientes con NAC, en particular en las tres
reas siguientes con respecto a la evaluacin de la gravedad:
Interpretacin de la
puntuacin CURB65 o
CRB65.
La estabilidad de
comorbilidades.
Circunstancias
sociales
(recursos).

Severidad

Severidad
Unidad de cuidados intensivos
UCI
recommendations
Sospecha de agentes patgenos de acuerdo a

consideraciones epidemiolgicas
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID

2007:44 (Suppl 2)
Puntos clave: Antibioticoterapia

Objetivo
teraputico:
erradicacin de
organismo infectante
y resolucin de
enfermedad clnica.
Tratamiento:
antimicrobianos
seleccionados de
acuerdo al patgeno y
su susceptibilidad a
los frmacos.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults
Tratamiento emprico
hasta tener resultados
precisos de pruebas
diagnsticas.
Recomendaciones
aplicables a la mayora
de los pacientes,
considerar factores de
riesgo de cada paciente.
Tratamiento emprico se
basa en la prediccin del
patgeno probable y el
patrn de
susceptibilidad local de
patrones.
Recomendaciones son
grupos de antibiticos y
no un frmaco
especfico.
Se recomiendan
frmacos ms potentes
y con menos riesgo de
resistencia, de acuerdo
a su farmacocintica,
farmacodinamia,
seguridad y costo.
Recomendaciones de antibiticos empricos

para neumona adquirida en la comunidad
Tratamiento ambulatorio
1. Previamente sano 2. Comorbilidades
3. Regiones con alta
y sin uso de
(cardiaca, pulmonar,
tasa de infeccin
antibiticos en los 3 heptica, renal, DM,
(>25%) con S.
meses previos.
alcoholismo,
Pneumoniae con
asplenia,
alto nivel de
inmunosupresin
resistencia a
por enfermedad o
macrlidos (MIC >
tratamiento, uso de
16 g/ml)
antibiticos en los 3
meses previos.
Macrlido
(azitromicina,
claritromicina)
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Fluoroquinolona
respiratoria
respiratoria
(moxifloxacino,
(maxifloxacino,
gemifloxacino,
gemifloxacino,
levofloxacino 750 mg).
levofloxacino).
Recomendaciones de antibiticos
empricos para neumona
adquirida en la comunidad
Pacientes hospitalizados
No UCI
UCI
Fluoroquinolona respiratoria
lactmico (cefotaxima,
ceftriaxona, ampicilinasulbactam) + azitromicina o
fluoroquinolona respiratoria
(pacientes alrgicos a penicilina,
fluoroquinolona: aztreonam)
lactmico + macrlido
Recomendaciones de antibiticos
empricos para neumona
adquirida en la comunidad
Consideraciones especiales
Pseudomonas
lactmico antineumococo,
antipseudomona (piperacilina,
tazobactam, cefepime,
imipenem, meropenem) +
ciprofloxacino o
levofloxacino (750 mg)
lactmico + aminoglucsido
y fluoroquinolona
antineumoccica (pacientes
alrgicos a penicilina,
CA-MRSA (Neumona
Adquirida en la
comunidad por S.Aureus
Resistente a Meticilina en
UCI)
Vancomicina
Linezolid
Resistencia a
los antibiticos
Importante
consideracin para
elegir terapia
emprica.
Tiene un claro
patrn geogrfico.
Es necesario
modificar terapia
segn patrn de
susceptibilidad.
S. Pneumoniae
drogoresistente (DRSP)
Su resistencia a macrlidos
aumenta mientras que su
resistencia a penicilina y
cefalosporinas ha disminuido.
Nivel de resistencia MIC 4
mg/L
Factores
de
riesgo
para
infeccin por S. Pneumoniae
resistente a lactmicos
<2 aos
> 65 aos
Terapia con lactmicos dentro
de los 3 meses anteriores.
Alcoholismo
Comorbilidades
Inunosupresin (enfermedad o tx)
Asistencia a guardera
CA-MRSA
Neumona
Adquirida en la
comunidad por
S.Aureus
Resistente a
Meticilina
Cepas resistentes
contienen gen de
Leucocidina Panton
Valentine, toxina
asociada a la
neumona
necrotizante, shock,
insuficiencia
respiratoria, abscesos
y empiemas.
Cepa tpica
adquirida en
hospital
CA-MRSA
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44
Cepas
epidemiolgicam
ente, genotpica
y
fenotpicamente
distintas a cepas
adquiridas en
hospital.
Terapia dirigida al
patgeno
Una vez identificada la
etiologa de NAC a
partir
de
mtodos
microbiolgicos, dirigir
terapia (frmaco y va
de administracin) al
patgeno
causante
dentro de las primeras
24 a 72 horas.
Ejemplo:
Cultivo revela S. Pneumoniae
sensible a penicilina usar
penicilina o amoxicilina
Etiologa: Influenza A
Tratamiento temprano (48 hrs
desde el inicio de sntomas) con
oseltamivir o zanamivir.
Ambos frmacos no se
recomiendan en pacientes con
sntomas de ms de 148 hrs sin
complicaciones, ayudan a
disminuir diseminacin viral.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl

2007:44 (Suppl 2)
Terapia antimicrobiana recomendada para patgenos

especficos
Influenza pandmica
Paciente con influenza y
exposicin a aves de corral,
considerar infeccin por
virus H5N1.
Paciente con sospecha de

infeccin por virus H5N1
tomar medidas de cuidado
rutinario de control de
infecciones hasta
corroborar.
Paciente con sospecha dar
tratamiento con oseltamivir
y antibitico contra S.
Pneumoniae y S. Aureus
(causas ms comunes de
neumona bacteriana
secundaria a influenza.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2 )
Momento para la primera dosis de

antibitico
Paciente que acude a urgencias y se sospecha de

neumona, administrar primera
dosis
de
antibitico en ese mismo momento.
Dos estudios: primera dosis de antibitico dentro
de las primeras 4-8 horas posteriores a la
admisin(disminuye mortalidad).
Un retraso en la administracin e la terapia de
hasta 18 horas despus de la admisin
hospitalaria puede tener complicaciones graves.
Paciente hemodinmicamente inestable, la terapia
temprana debe ser lenta.
Cambio de va intravenosa por

terapia oral
Criterios de
estabilidad clnica
Temperatura
37.8C
F.C. 100 LPM
F.R. 24 rpm
T.A. sistlica 90
mmHG
Saturacin de oxgeno
arterial 90%
pO2 60 mmHg
Va oral integra
Estado mental normal
Criterios de cambio IVOral

Paciente hemodinmicamente
estable
Mejora clnica
Capaz de ingerir alimentos
Tracto gastrointestinal funcional
Alta a pacientes clnicamente estables, sin problemas

mdicos activos, ambiente seguro para cuidado
continuo, tratamiento oral no necesita observacin
intrahospitalaria IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults

Duracin de
antibioticoterapia
Mnimo 5 das, paciente debe
ser:
Afebril durante 48-72 horas
No debe tener mas de un
signo de inestabilidad clnica
antes
de
interrumpir
el
tratamiento.
Mayor duracin necesaria si el
tratamiento inicial no estaba
activo
contra
el
patgeno
identificado
o
si
existe
complicacin
extrapulmonar
(meningitis, endocarditis).
Comnmente 7-10
das.
Otras
consideraciones
sobre el tratamiento
Paciente con NAC
y shock rptico a
pesar de
adecuada
reposicin de
lquidos,
administrar
drotrecogina alfa
(inmunomodulado
r para sepsis
Paciente
con
severa).
hipoxemia o
dificultad
respiratoria
valorar
ventilacin
mecnica o
intubacin
inmediata.
Paciente
hipotenso con
reposicin de
lquidos y NAC
grave, examinar
sobre insuficiencia
renal oculta.
Volumen corriente
bajo de 6 cm3/kg
o neumona
bilateral.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl
Manejo de neumona refractaria
Clasificacin sistemtica de las posibles causas

de falta de respuesta al tratamiento, basadas en
el tiempo de inicio y tipo de falla.

CID 2007:44 (Suppl 2)
Manejo de neumona refractaria

1) Transferir paciente a
nivel superior de
atencin.
2)
Ms pruebas
diagnsticas.
3) Aumentar o cambiar
tratamiento
farmacolgico.
Manejo antibitico especfico no
est bien estudiado.
Pruebas microbiolgicas y de gabinete
para seleccionar caso de neumona
refractaria:
TC Trax: derrames
pleurales, absceso
pulmonar, obstruccin
de va area.
Toracentesis: empiema
neumnico y derrame.
LBA y biopsia
transbronquial:
hemorragia pulmonar,
neumona eosinoflica,
infeccin viral o
chlamidopjila.
Puntos clave: Prevencin
Personas >50 aos, con riesgo de complicaciones de

influenza, contacto con personas en riesgo y
trabajadores de la salud: recibir vacuna de influenza
inactiva.
Vacuna viva atenuada de administracin nasal:
alternativa en personas de 5-49 aos sin enfermedades
crnicas subyacentes (asma, inmunosupresin).
Trabajadores de la salud: inmunizacin anti influenza
anual.
Vacuna antineumoccica polisacrida para personas
mayores de 65 aos y con alto riesgo de enfermedades
recurrentes.
Puntos clave: Prevencin

Pacientes hospitalizados o en tratamiento
ofrecer vacuna en otoo e invierno.
Dejar de fumar es una meta para pacientes con
NAC.
Reportar todos los casos de neumona al
Departamento de Salud.
Mantener medidas de higiene respiratorias
(lavado de manos, uso de mscaras, cuidados
IDSA/ATS
Guidelines
for CAP in Adults
al toser,
etc.)
CID 2007:44 (Suppl 2)
GRACIAS

Neumonía Adquirida en La Comunidad en Adultos

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Dionicio Tovar Alan Jai

Neumona adquirida en la comunidad

Cul es la importancia de la neumona

Neumona adquirida en la comunidad

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Neumona adquirida en la comunidad

Etiologa respecto a grupos especficos de la

Neumona adquirida en la comunidad

Factores de riesgo asociados a

Neumona adquirida en la comunidad

Neumona adquirida en la comunidad

Ningn sntoma clnico individual

Neumona adquirida en la comunidad

Neumona adquirida en la comunidad

Clsicamente se distinguen tres tipos de

Neumona adquirida en la comunidad

Alvolos estn rellenos con exudado

Se extiende por los poros

Neumona adquirida en la comunidad

Se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques

Neumona adquirida en la comunidad en adultos

Neumona adquirida en la comunidad

Neumona adquirida en la comunidad

Neumona adquirida en la comunidad

Neumona adquirida en la comunidad

Tincin Gramm de expectoracin

PCR en sangre no ofrece ninguna

Neumona adquirida en la comunidad

Antgenos urinarios. Es til en las

Adems, la prueba sigue

Neumona adquirida en la comunidad

Cmo decidirlo? Evaluando la

Neumona adquirida en la comunidad en adultos

Neumona adquirida en la comunidad

Neumona adquirida en la comunidad

Neumona adquirida en la comunidad en adultos

Sospecha de agentes patgenos de acuerdo a

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID

Neumona adquirida en la comunidad en adultos

Puntos clave: Antibioticoterapia

Neumona adquirida en la comunidad

Recomendaciones de antibiticos empricos

Neumona adquirida en la comunidad

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Neumona adquirida en la comunidad

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Neumona adquirida en la comunidad

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44

Neumona adquirida en la comunidad

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID

Terapia antimicrobiana recomendada para patgenos

Neumona adquirida en la comunidad

Paciente con sospecha de

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2 )

Neumona adquirida en la comunidad

Momento para la primera dosis de

Paciente que acude a urgencias y se sospecha de

Neumona adquirida en la comunidad

Cambio de va intravenosa por

Criterios de cambio IVOral