Abdomen Agudo

Sustentado por: M.I. Samira Ortiz y M.I. Noem

Yan Smith
Coordinadora: Dra. Cabrera R4
Hospital Dr. Jaime Oliver Pino

Diagnostico Diferencial
El

abdomen agudo tiene un diagnostico

diferencial muy amplio. Los posibles
trastornos van desde los mas leves y
fciles de curar hasta los mas rpidos y
mortales.

El

diagnostico diferencial comienza

durante la anamnesis y se aclara un poco
mas durante la explotacin fsica.
Posteriormente se puede recurrir a
tcnicas de laboratorio y de imagen mas
sofisticadas, hasta que uno o dos
diagnsticos posibles destacan entre todos
los dems.

Para

tener xito en este proceso es

necesario conocer bien los trastornos
mdicos y quirrgicos que pueden causar
dolor.

Abdominal

agudo para poder comparar

las caractersticas de cada uno de ellos
con los datos demogrficos, los sntomas
y los signos del paciente.

Los

dems pacientes con abdomen agudo

se agrupan en aquellos con procesos
quirrgicos que a veces necesitan ciruga,
aquellos con trastornos mdicos y
aquellos que siguen sin definirse
claramente.

Los

pacientes hospitalizados que no

tienen que pasar urgentemente por el
quirfano deben ser reevaluados con
frecuencia y preferiblemente por el mismo
examinador para detectar cambios
potencialmente peligrosos que puedan
alterar el diagnostico o indicar la
aparicin de complicaciones.

Permite

confirmar la presencia de
procesos quirrgicos en todos los casos
salvo en las condiciones abdominales mas
desfavorables, y conforme el cirujano
vaya adquiriendo mas experiencia ser
capaz de tratar cada vez mas alternaciones
por va laparoscopia.

Preparacin Para una Intervencin De

Urgencia
Prcticamente

todos los pacientes necesitan

infusiones de antibiticos.
Las bacterias mas frecuentes en las urgencias
por abdomen agudo son anaerobios y
microorganismo entricos gramnegativos.
En la mayora de los casos est indicada la
coloracin de una sonda vesical de Foley para
determinar la excrecin urinaria, un
parmetro que nos indica la eficacia de la
reanimacin hdrica.

Una

excrecin urinaria preoperatoria de

0,5mL/kg/hora, una presin arterial sistlica de
100 mm Hg como mnimo y un pulso de 100
latidos/min o menos nos indican que el volumen
intravascular es adecuado.
La hipotasemia
La flebitis
La acidosis preoperatoria puede responder a la
replecin hdrica y a la infusin de bicarbonato IV.

La

acidosis secundaria a la isquemia o el

infarto intestinales puede ser refractaria al
tratamiento preoperatorio.

Pacientes Atpicos
El

dolor abdominal agudo en una gestante

plantea algunos problemas diagnsticos y
teraputicos exclusivo. Debe considerar
siempre la posibilidad de un proceso
ginecolgico y quirrgico cuando una
gestante experimenta un dolor abdominal
agudo, debido a su frecuencia y
morbilidad si no se diagnostica
adecuadamente.

La

paroscopia ha mejorado considerablemente

el diagnostico y el tratamiento de las gestantes
con dolor abdominal agudo, y actualmente se
utiliza rutinariamente en muchas situaciones
criticas.
Los estudios de seguimiento a corto plazo
parecen indicar que la tcnica la paroscopia
ofrece una seguridad igual o superior, aunque
todava no disponemos de datos de seguridad
de estudio a largo plazo.

En

muchos casos, los sntomas (dolores

abdominales,
nauseas,
vmitos
y
anorexia) se atribuyen a la propia
gestacin adems el embarazo puede
modificar las manifestaciones de algunos
procesos patolgicos y dificultar aun mas
la exploracin fsica debido al crecimiento
de tero en el interior de la pelvis.

Durante

la gestacin se alteran tambin

algunas pruebas de laboratorio, como el
recuento de leucocitos y otros parmetros
qumicos, lo que dificulta aun mas la
identificacin del trastorno. Por otra parte, el
medico puede dudar a la hora de solicitar
pruebas de imgenes habituales (como una
radiografa simple de abdomen o una TC)
debido al riesgo de exposicin a la radiacin
del feto en desarrollo.

El

clico abdominal con distensin rpida del

abdomen debe hacer sospechar este diagnostico.
Existen tres periodos durante el embarazo en los
que aumenta el riesgo de obstruccin, y que
coinciden con los momentos de cambios bruscos en
el tamao del tero.
El primero va de la 16 a la 20 semanas de
gestacin, cuando el tero crece y sobresale por
encima de la pelvis.
El segundo va de la 32 a la 36 semana y coincide
con el descenso de la cabeza fetal.
Y el tercero corresponde perodo posparto
inmediato

Abdomen agudo en el paciente en estado

critico
Muchos

de los trastornos subyacentes y los

que tienen lugar en la unidad de cuidados
intensivos pueden predisponer al abdomen
agudo.
A menudo, los pacientes en estado critico no
pueden apreciar sus sntomas igual que las
personas sanas, debido a los problemas
nutricionales o inmunolgicos, a la analgesia
narctica o a la antibioterapia.

Muchos

de estos pacientes sufren

alteraciones mentales o estn intubados y
no pueden proporcionar informacin
detallada a sus ciudades.

Pacientes
inmunocomprometidos
abdomen agudo
Los

con

pacientes inmunocomprometidos pueden

tener unas manifestaciones inciales muy
variables en caso de abdomen agudo. Esta
variabilidad depende en gran medida del grado
de inmunodepresin.

Los

ancianos mal nutridos y los

diabticos; los receptores de trasplantes
que
siguen
un
tratamiento
de
mantenimiento rutinario; los pacientes
oncolgicos;
los
pacientes
con
insuficiencia renal; y los pacientes con
VIH y mas de 200 clulas CD4 por mm3
experimentan un compromiso leve o
moderado.

Abdomen agudo en el paciente con

obesidad mrbida
La

obesidad mrbida plantea numeroso

problemas a la hora de intentar
diagnosticar con exactitud los procesos
abdominales agudos.
Muchos autores han observado cambios
en los signos y sntomas de la peritonitis
en los pacientes con obesidad mrbida.

La

sepsis abdominal representa un diagnostico

mucho mas sutil en este grupo de pacientes y
puede producir nicamente sntomas como
malestar, dolor de hombro, hipo, o dificultad
para respirar.
La obesidad dificulta tambin las pruebas de
imagen abdominales. Se pueden necesitar varias
radiografas simples para poder visualizar todo
el abdomen, y la nitidez es muy baja.
La laparoscopia representa una opcin muy til
en estos pacientes.

Algoritmos para el tratamiento del

abdomen agudo
Los

algoritmos pueden facilitar el diagnostico

de los pacientes con abdomen agudo.
Como ya hemos explicado anteriormente, se ha
comprobado que el diagnostico asistido por
ordenador resulta mas exacto que el juicio
clnico en una serie de procesos abdominales
agudos.
Los algoritmos constituyen la base del
diagnostico por ordenador pueden resultar muy
tiles a la hora de tomar decisiones clnicas.

APENDICITIS

Sustentado por : M.I. ngela Jimnez

Coordinadora: Dra. Cabrera R4
Hospital Dr. Jaime Oliver Pino

EMBRIOLOGA DEL APNDICE

Embriolgicamente

derivado del intestino medio .

Es una continuacin digitiforme delgada del
ciego.
Es visible por primera vez en la octava semana del
desarrollo embriolgico.

ANATOMIA DEL APENDICE CECAL

Representa el extremo inferior del ciego que no se ha
desarrollado en las mismas proporciones que el resto.
Prolongacin que nace de su pared interna a 2,5 cm debajo de
la vlvula ileocecal.
Mide aproximadamente 7-8 cm. largo por 4-8 mm.
Fijacin: por su meso apndice.

EPIDEMIOLOGIA:

Alta incidencia entre

los 20 y 40 aos.
Poco frecuente
en menores de 2
Aos y mayores
de 60 aos.
Mas frecuente en Hom.
que en Mujeres 3:1.

EPIDEMIOLOGIA
POBLACION GRAL

ANCIANOS

FACTORES
PREDISPONENTES

RARA
POR
DIFICIL
DIAGNOSTICO

ALIMENTOS
DIETAS CARNICAS
ESTREIMIENTO
PARACITOSIS

MAYOR INCIDENCIA

NIOS

ADULTOS JOVENES

ENTRE 2-7

DE 20-40
FRECUENCIA

+VARONES Q MUJERES

LOCALIZACION
Con respecto al ciego es variable:
Descendente

(comn)

Prececal
Retrocecal
Subcecal

65%

Irrigacin:

arteria apendicular rama

ileocolica, rama de la mesenterica sup.

Inervacin:

plexo solar atreves del plexo

mesentrico superior.

DRENAJE

VENOSO tributarias

mesentrica superior.

Vena

DEFINICION
Es una inflamacin aguda del apndice cecal.
FUNCION DEL APENDICE
Eliminacin de grmenes y toxina.
Secrecin interna de moco.
Papel lubricante por su secrecin dentro del intestino que
completa la peristltica hormonal.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Obstruccin de luz:
- Fecalito.
- Hipertrofia del tejido linfoide
- Cuerpo extrao.
- Parasito (ascarisenterobius V).
- Tumores.
FISIOPATOLOGIA
Obstruccin luminal
secrecin continua
falta de elasticidad en pared
acumulacion de moco
aumento de la presin intraluminal
bloqueo
de drenaje linfatico, venoso y arterial desarrollo
bacteriano.

CLASIFICACION:
1.- apendicitis catarral o mucosa.
2.- apendicitis flemonosa o fibrosa.
3.- apendicitis purulenta
4.- apendicitis gangrenosa
FASE DE APENDICITIS:
Apendicitis incipiente.0 a 12 hrs despus de comenzar los sntomas.(dolor peri umbilical).
Apendicitis aguda.12 a 24 horas despus de comenzar los sntomas.( El dolor cambia de sitio
desplazndose al cuadrante inferior derecho)
Apendicitis perforada.24 a 48 horas despus del comienzo de los sntomas.

Apendicitis Catarral o Mucosa

*Afecta la mucosa y la
submucosa.
(edema e hiperemia de la
mucosa e infiltrado de clulas
inflamatorias de la submucosa).
*El aspecto macroscpico desde
el exterior es de aspecto normal.

Apendicitis Fibrinosa
Resultan afectadas todas las capas del
apndice.
*El aumento de presin intraluminal.
* Disminucin de la circulacin arterial.
*En la mucosa se aprecian erosiones y
ulceraciones.
* El infiltrado confiere al apndice un
color rojo oscuro.

Apendicitis Purulenta
*La luz apendicular se encuentra
ocupada por material purulento.
*En la pared aparecen micro
abscesos.
* El apndice est dilatado,
rgido, con exudado purulento
periapendicular que se origina
por el pasaje transmural de
grmenes o por la perforacin
de micro-abscesos.

Apendicitis Gangrenosa
*La isquemia de la pared
condiciona zonas de
gangrena y necrosis.
* Estas zonas acaban por
desprenderse,
producindose
perforaciones de
la pared apendicular y
contaminacin de la
cavidad abdominal.

APENDICITIS AGUDA
DIANOSTICO:

1.-

examen clnico.
2.- laboratorio.
3.- imagenolgico
( Ecografa y TAC)

Sntomas
Anorexia..................................79.3%
Cronologa

de Murphy........50% (6-8 hs)

Nuseas.....................................20%
Vmito despus del dolor...........93.6%
D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
D. Abdom. Localizado en FID......83.9%
D. Abdom. Difuso......................20.7%
Estreimiento............................28%
FIEBRE 37.5 A 38 C

SIGNOS:
CRONOLOGIA DE MURPHY
Signo de Mc BURNEY +
Signo de Blumberg +
Signo de Psoas.
Signo del Obturador int.
Signo de Rovsing.

 Dolor. Se inicia en
el epigastrio o la
regin peri umbilical.
Despus de 6 a 8
horas migra a la fosa
ilaca derecha como
un dolor intenso,
originado por la
irritacin del
peritoneo parietal anterior.
CRONOLOGIA DE MURPHY

SIGNO DE Mc Burney:
Punto

McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo

por encima de la espina iliaca antero superior derecha, en la
lnea que une a esta con el ombligo.

SIGNO DE BLUMBERG:
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la
mano. Signo de irritacin peritoneal: parietal.
En la exploracin del abdomen, el signo de Blumberg se
investiga haciendo presin suave y profunda con la punta de
los dedos unidos cubriendo unos 2 cm, para luego y
sbitamente retirar la mano observando si la maniobra
produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo
parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese
dolor.

SIGNO DE PSOAS:
Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor
en fosa iliaca derecha al realizar la extencin
activa de la cadera derecha.

Signo del Obturador

Dolor en rotacin interna del muslo.

SIGNO DE ROSVING:
La presin en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado
derecho, despierta dolor en este (al desplazarse
los gases desde el sigmoides hacia la regin
ileocecal se produce dolor por la distensin del
ciego).

PUNTUACION DE ALVARADO PARA

DIANOSTICO DE APENDICITIS
1.Migracion del dolor 1punto
2.Anorexia1
3.Nauseas y vomito1
4.Dolor en fosa iliaca derecha
5.Dolor al rebote
6.Fiebre

7.Leucositosis mayor a 10.000 1

8.Desviacion a la izquierda > a 75% 1

5-6 puntos diagnostico compatible con apendicitis.

6-7 puntos diagnostico probable con apendicitis.

8-9 puntos diagnostico muy probable con apendicitis.

Examenes de Laboratorio
Hemograma

completo.
Leucocitos superior a 10.000/mm3.
Desviacin a la izquierda.
Neutrofilia.
Coagulo grama.
Examen de orina (en el diagnostico diferencial de clico
nefrtico y/o infeccin urinaria).

Exmenes Imagenolgicos
Ecografa:
Se observa un apndice mayor a 6 mm de dimetro de ant post.
Aumento de pared mayor a 2mm.
Presencia de fecalito.
Presencia de coleccin de liquido o liquido libre intraabdominal
(apendicitis perforada).

 Tac.

En cuadros dudosos.
Rx de abdomen (fecalito en la regin apendicular
,asas de intestino delgado dilatada leo
concomitante, escoliosis lumbar, borramiento de la
lnea del psoas).

Laparoscopia Explorativa
En los casos de duda
diagnstica, sobre todo en
mujeres en edad frtil,
pacientes
obesos o en
ancianos, puede recurrirse a
la laparoscopia para
confirmar el diagnstico.
Adems, en algunos casos
y contando con cirujanos
expertos, permite realizar la
apendicetoma.

DIANOSTICO DIFERENCIAL
NIOS:
Gastroenteritis aguda.
Neumona basal.
ADULTO MUJER:
Salpingitis aguda.
Endometriosis.
Embarazo ectpico.
ITU.
ADULTO HOMBRE:
Torsin testicular.
Clico renal.
Diverticulitis.

*Salpingitis
*Endometriosis
*Embarazo
Ginecolgico
Gastrointestinal
*GASTROENTERO
COLITIS AGUDA
*FIEBRE TIFOIDEA
*NEOPLASIA

Pulmonar
Diagnostico
Diferencial
Genitourinario
*Pielonefritis
*Litiasis renal
*Prostatitis

*Neumona
*Pleuritis
*Infarto
Pulmonar

COMPLICACIONES

Plastrn Apendicular

Forma de evolucin del apendicitis en el cual el

apndice se engloba en los tejido vecino, as el
proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como
una masa dura y dolorosa. Puede producir
obstruccin intestinal.

COMPLICACIONES

Absceso peri apendicular:

Coleccin de pus, se presenta como un dolor
persistente y localizado. Puede producir obstruccin
intestinal y fistulizarse.

Peritonitis

difusa o localizada:
Puede producir sepsis peritoneal, y llegar al shock
sptico.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
CONVENCIONAL

Tratamiento
Cuando

se sospecha por la clnica y el examen fsico estar en

presencia de una apendicitis aguda, cualquiera que sea la
condicin del paciente, su nica forma de tratamiento es el
quirrgico.
En cirujanos con experiencia y cuando el diagnstico de
apendicitis aguda es ms probable que cualquier otro proceso
inflamatorio de fosa ilaca derecha, el abordaje preferido de la
cavidad abdominal ser por medio de una incisin de Mc
Burney.

Preparacin Prequirrgica
Fluidoterapia

= Eliminacin de orina
Succin nasogstrica.
Hiperpirexia = Salicilatos, hidratacin,
antibiticos.
Cefalosporinas de segunda generacin
Cefoxitin
Cefotexan

ANTIBIOTICOTERAPIA
Profilctica

a todos los

pacientes.
PO Apendicectoma:
reduce
significativamente
infecciones de la herida y
abscesos intraabdominales.

ANTIBIOTICOTERAPIA
La

asociacin de Clindamicina-Gentamicina ha sido usada con

xito en pacientes sin contraindicaciones para su uso
(Hepatotoxicidad y Nefrotoxicidad).

En

los pacientes de alto riesgo de toxicidad el uso de

Cefalosporinas de tercera generacion es una adecuada
alternativa.

El

abordaje quirrgico depende de lo avanzado de la

enfermedad y la presencia o no de peritonitis.

Manejo Preoperatorio
Reemplazo

IV lquidos: vmito,
diarrea, fiebre.
Antibioticoterapia: Gram + y
anaerobios.
Datos de peritonitis/distensin
abdominal:
Cateter central: medir presin
venosa.
Sonda vesical (monitoria diuresis).
Sonda nasogstrica (descomprimir).

MANEJO OPERATORIO
- Infecciones
CIRUGA
LAPAROSCPICA
de

heridas.
- Dolor
postoperatorio.
- Estancia
hospitalaria.
+ Rpido regreso a
la actividad laboral.
+ Abscesos intraabdominales.

CIRUGA ABIERTA

Infecciones de
heridas.
+ Dolor
postoperatorio.
+ Complicaciones.
+ Estancia
hospitalaria.
- Rpido regreso a
la actividad laboral.

Manejo Postoperatorio
Curaciones

diarias con
medidas aspticas y
antispticas.
Movilizacin temprana:
evitar leo paraltico y
trombosis de MI.

Apendicectoma
Convencional

INSICIONES

Rockey

Mc
Burney

Mediana
infraumbilical

Ciruga Laparoscopica

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS
AGUDA POSTOPERATORIO

Infecciones
Abscesos intraabdominales
Fstulas fecal
Obstrucciones intestinales
Hemorragia
Eventraciones
.

Bibliografia
Sabiston. Tratado de Ciruga. Edicin 19
Schwartz; Bunicardi; Andersen, Principios de
Ciruga, 8 Edicin Volumen II, Captulo 29.

Muchas Gracias