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H iperplasia Prosttica

Benigna
Discentes: Guilherme Sneca Sicuto
Israel Gonalves
Pedro Nogueira Clementoni
Ricardo Tenfen
Vincius Urbanowiski Ramos
Docente: Luis Fernando Dip
Disciplina: Urologia

Introduo
H PB

Introduo
Uma das doenas mais frequentes no homem
HPB = diagnstico histolgico
- Proliferao de elementos estromais, principalmente
das clulas musculares lisas e epiteliais glandulares da
regio periuretral e da zona de transio.
LUTS
Impacto social/econmico/qualidade de vida

Epidem iologia
H PB

Epidem iologia
8% em homens 31-40 anos
50% em homens 51-60 anos
80% na nona dcada
Estudo do IHCIS 4 doena mais prevalente no homem
acima de 50a
Prevalncia de HPB histolgica >>> HPB clnica
De forma geral: elevada correlao de LUTS e HPB (26%
5 dcada e 46% na 8 dcada)

Epidem iologia
Moderada mortalidade: reteno urinria aguda e
necessidade de cirurgia
0,5-1,5/100.000 em pases desenvolvidos
Maioria dos estudos no relata alterao de incidncia
em diferentes raas
- Japoneses sintomas urinrios mais exacerbados
- Negros sintomas de armazenamento (urgncia,
frequncia e nictria) mais severos
Vrios estudos relacionaram IMC e circunferncia da
cintura abdominal com aumento do volume prosttico e
risco de LUTS

Epidem iologia
Estudos sugerem que o lcool pode ter um efeito
protetor na patogenia da doena
Transmisso autossmica dominante
HPB hereditria responsvel por 9% de todos casos
operados e mais de 50% dos operados com menos de
60 anos de idade

Patologia
H PB

Patologia
Alteraes histolgicas representadas por proliferao de
ndulos epiteliais glandulares e estromais que se desenvolvem
no seu interior ou imediatamente adjacentes ao esfncter prprosttico
Ndulos se desenvolvem na zona de transio, imediatamente
adjacente ao esfncter pr-prosttico e na regio periuretral,
internamente aos limites do esfncter pr-prosttico
Ndulos periuretrais = HPB estromal (mais comum em jovens
= prstata no volumosas e mais fibrosas ao toque)
Ndulos adjacente ao esfncter pr-prosttico ou na zona
transicional = HPB glandular (mais comum em idosos =
prstata de grande volume e consistncia elstica e macia)

Fisiopatologia

Fisiopatologia

OBSTRUO URETRAL PROPRIAMENTE DITA

RESPOSTA DO MSCULO DETRUSOR NA PRESENA DA


OBSTRUO

Fisiopatologia
Obstruo uretral propriamente dita:
Dois componentes: Mecnico (esttico) e Dinmico
(funcional);
Mecnico: causada pelo aumento volumtrico da prstata,
agindo como efeito massa sobre a uretra prosttica e o colo
vesical seu calibre e a resistncia ao fluxo urinrio.
Dinmico: Contrao da glndula pelo sistema nervoso
autnomo simptico seu calibre e a resistncia ao fluxo
urinrio.
Presena de cpsula prosttica colabora com os sintomas de
esvaziamento prosttico.

Fisiopatologia
Resposta do msculo detrusor na presena da obstruo:
Obstruo vesical induz alteraes morfolgicas e funcionais na musculatura
detrusora.
Fase inicial A resposta vesical de hipertrofia detrusora compensatria para
manter o fluo urinrio (aumento da espessura e do peso da parede vesical)
Visualizados no US e correlacionadas com grau de severidade dos sintomas
urinrios e com a gravidade da obstruo (escore de sintomas prostticos e exame
urodinmico).
Progressivamente a obstruo infravesical instalao progressiva de fibrose
progressiva (bexiga inelstica) e fora contrtil reduzida, gerando elevado resduo
urinrio ps-miccional.
Falncia detrusora (reteno urinria crnica e incontinncia por transbordamento)

D iagnstico

D iagnstico
Anamnese focada (sintomas inespecficos):
queixas de jato urinrio fraco;
esforo para urinar;
Polaciria;
urgncia urinria;
incontinncia urinria;
Noctria;
Hematria.

Descartar: estenose de uretra, cncer de prstata, infeco urinria,


cncer de bexiga e bexiga neurognica.
Questionrios especficos (I-PSS): graduar sintomas e correlaciona-los
com impacto sobre a qualidade de vida; acompanhar a evoluo, os
sintomas ou avaliar os resultados aps a instituio de um tratamento
clnico ou cirrgico.

Sintomas leves:
at 7;
Sintomas
moderadores: (8 a
19);
Sintomas intensos
(20 a 35).

D iagnstico
Dirio Miccional: horrio e volume de cada mico,
volume de lquido ingerido e registro de episdios de
urgncia e incontinncia.
Exame digital da prstata (toque retal): estimar o
volume e a consistncia da prstata (importante para a
indicao da modalidade de tratamento).
Dosagem de PSA: correlao com o volume da
glndula e nveis acima de 1,6 ng/ml indicam maior
risco de progresso da HPB.
Creatinina srica: relao custo benefcio compensa a
solicitao desse exame (ver perda de funo renal).

D iagnstico
Exame de urina: pode indicar infeco urinria (dx diferencial).
Ultrassonografia: avaliar trato urinrio superior, espessura da parede
vesical, do resduo miccional e do volume da prstata.
Urofluxometria: recomendado para pacientes que sero submetidos a
cirurgia. Avaliao urodinmica no invasiva que documenta de forma
objetiva a queixa referente ao jato urinrio.
Estudo fluxo/presso: consiste da fase miccional do estudo urodinmico
que registra simultaneamente a presso detrusora durante o fluxo urinpario
(exame invasivo e indicao para pacientes candidatos a cirurgia).
Cistometria: na fase de enchimento um teste que pouco contribui para
dx.
Resduo ps-miccional: pode ser obtida com acurcia pela US
suprapbica.

Q uadro clnico

Armazenamento

Esvaziamento

Urgncia

Jato fraco

Incontinncia de
urgncia
Polaciria
Noctria

Ps-miccional

Esvaziamento
incompleto
Jato interrompido Gotejamento psmiccional
Esforo para
urinar
Gotejamento
terminal
Sensao de
esvaziamento
incompleto
Hesitncia

Com plicaes

Com plicaes
Reteno urinria aguda: incapacidade abrupta de
esvaziamento vesical. (dor progressiva no hipogstrico e
globo vesical palpvel)
Infeces do trato urinrio: obstruo infravesical e a
estase urinria so fatores que favorecem.
Litase vesical: esvaziamento incompleto e a estase
urinria predispe a formao de clculos de bexiga, que so
compostos principalmente por cido rico, oxalato de clcio
ou fosfato magnesiano.

Com plicaes
Hematria: macroscpica mesmo sem infeco
urinria ou clculos vesicais. (Tecido prosttico maior
densidade de microvasos sujeitos a ruptura).
Descompensao vesical: chamada de falncia do
detrusor (espessamento da parede vesical,
trabeculao e surgimento de divertculos.
Hidronefrose e uremia: complicao tardia.

Tratam ento
Farm acolgico

Tratam ento Farm acolgico


As classes usadas no tratamento dos sintomas do trato
urinrio inferior relacionados hiperplasia prosttica
benigna (STUI-HPB) so:
Antagonistas -adrenrgicos (-bloqueadores);
Inibidores da 5 -redutase;
Antimuscarnicos.

Caractersticas gerais do tratam ento


farm acolgico
-bloqueadores so os mais prescritos. Atuam
promovendo o relaxamento da musculatura lisa
prosttica e colo vesical.
I5AR reduzem o volume prosttico, atuando no
componente esttico da obstruo prosttica.
Antimuscarnicos atuam sobre sintomas de
armazenamento.

Antagonistas -adrenrgicos (bloqueadores)


Primeira linha de tratamento dos STUI-HPB.
So comprovadamente efetivos e seguros no
tratamento de obstruo intravesical por HPB.
So efetivos pois: 40% da densidade da prstata
musculatura lisa e no estroma 98% dos receptores so
-adrenrgicos. Alm disso os receptores adrenrgicos parecem atuar a nvel de SNC e na bexiga
para os sintomas do TUI.
Melhoram a mico ao reduzir o tnus da musculatura
lisa estromal.

Antagonistas -adrenrgicos (bloqueadores)


1A adrenrgicos so predominantemente prostticos.
1B adrenrgicos presentes na musculatura lisa dos
vasos o bloqueio promove vasodilatao levando a
tontura e hipotenso.
1D presentes no corpo , cpula vesical, medula
espinhal. O bloqueio parece reduzir sintomas urinrios
irritativos.

Antagonistas -adrenrgicos (bloqueadores) - D RO G AS


FENOXIBENZAMIDA bloqueador no seletivo. Efetivo
mas pouco usado devido efeitos colaterais graves.
PRAZOSINA, INDOMETACINA, ALFUZOSINA 1
bloqueadores de curta durao. No usado para STUIHPB.
TERAZOSINA, DOXAZOSINA, ALFUZOSINA de liberao
lenta 1 bloqueadores de longa durao.
TANSULOSINA, SILODOSINA terceira gerao de bloqueadores seletivos para 1A.

Inibidores da 5 -redutase
A 5 -redutase uma enzima encontrada em membranas
intracelulares e responsvel pela converso de
testosterona em Di-hidrotestosterona (DHT).
Exitem 2 tipos de 5 R. Na prstata predomina o tipo 2. O
tipo 1 est presente em todo o corpo, inclusive na prstata.
A DHT no epitlio prosttico leva produo de fatores de
crescimento, modulando a proliferao celular. Isso
importante pois acredita-se que um desequilbrio entre a
hiperplasia e a morte celular atue na gnese da HPB.
Espera-se 15 32% de reduo no volume prosttico com
utilizao dos I5AR.

Inibidores da 5 -redutase - D RO G AS
FINASTERIDA inibe seletivamente a 5AR tipo 2. A dose
de 5mg/dia inibe 70% da DHT. Tempo de meia vida 6h.
DUTASTERIDA inibe ambos tipos. A dose de 0,5 mg/dia
inibe 94/% da DHT. Tempo de meia vida 5 semanas.
Apesar das diferenas, nos estudos apresentaram
desempenho semelhante.

Com binao de drogas

-bloqueadores e inibidor de 5-redutase


Primeiros estudos:
VA-COOP: Terazosina e Finasterida;
ALFIN: Alfuzosina e Finasterida;
PREDICT: Doxazosina e Finasterida;
Seguimento inferior a um ano
Beneficio sobre o -bloqueador isolado no foi
demonstrado

-bloqueadores e inibidor de 5-redutase

M TO PS

M TO PS

M TO PS

M TO PS
Efeitos colaterais observados foram os comuns s
classes farmacolgicas;
Com o uso da combinao, os efeitos adversos se
somaram.

Com bAT

Com bAT

M TO P S e C om b AT
Diferenas no desfecho:
Diferentes populaes
Volume prosttico mdio: 36mL e 55 mL
Vantagem mais pronunciada no CombAT, o que
provavelmente reflete o risco global da progresso da
doena.

-b loq u ead or e an tim u scarn ico

TIM ES

ASSIST

-b loq u ead or e an tim u scarn ico

N ovas D rogas

N ovas d rog as - In ib id ores d a


fosfod iesterase-5

Inibidores da
fosfodiesterase-5:
Relaxamento
da
musculatura
lisa e
tratamento da
disfuno
ertil;

Uso isolado foi


associado a
melhora
significativa do
IPSS:
Droga mais
estudada a
TADALAFILA

Associao de
IFDE-5 e bloqueador
melhorou
significativamente
o IPSS e o Qmx
comparado a bloqueadores
isolados (estudos
preliminares e
amostras
pequenas)

N ovas d rog as A g on istas b eta-3


ad ren rg icos

N ovas d rog as N X-1207

N ovas drogas PRX302


Pr-toxina ativada por PSA;
Droga injetada via perineal, sob controle
ultrassonogrfico em ambos os lados da zona
transicional prosttica;
Pacientes relataram melhora na qualidade de
vida e reduo do volume prosttico em um ano;
Estudos com maiores nmeros de pacientes so
necessrios.

Tratam ento cirrgico H PB

Indicaes
LUTS moderada a grave
Falha no tratamento clnico
Hx de reteno urinria aguda
Infeces recorrentes
Hematria recorrente
Leso do trato urinrio superior

Tipos de tcnicas
Prostatectomia convencional
Melhores resultados a longo prazo;
Mais invasiva.

RTUp: resseco transuretral da prstata


Padro-ouro no tratamento para a HPB;
Aplicada a prstatas menores que 60g.

iTUP: inciso transuretral da prstata


Pacientes jovens com I-PSS severo e prstata menor que 30g;
Retratamento de 15% em 5 anos.

Prostatectom ia a cu aberto

Nas ltimas dcadas, houve diminuio


nas indicaes dessa tcnica;
Novos mtodos menos insvasivos.

Primeira escolha: HPB em prstatas > 80g


Pontos positivos:
Completa remoo do adenoma sob viso direta;
Menor taxa de retratamento.

Pontos negativos:
Mais sangramento;
Maior tempo de hospitalizao e cateterizao;
Maior consumo de analgsicos.

RTU p: resseco transuretralda prstata

Padro ouro para tratamento


cirrgico
Sndrome ps-RTU
Prstata > 45cm
Tempo de cx > 90 min
Principal causa: hiponatremia
dilucional.
Sintomas:
confuso
mental,
nuseas,
vmito,
hipertenso,
bradicardia e distrbios visuais.

iTU P: inciso transuretralda prstata

Promove resoluo do quadro de


OIV sem remoo tecidual.
2 incises prostticas (5 e 7 horas)
ou 1 inciso (6 horas).
Tcnica
recomendada
para
prstatas < 30g e sem lobo mdio
potencialmente obstrutivo.

Plasm a e laser