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HISTORIA CLINICA
Historia clnica
Ficha de identificacin
Padecimien
to actual
Historial obsttrico
Antecedent
es
ginecolgico
s
Antecedentes heredofamiliares
Antecedent
es
personales
no
patolgicos
Antecedentes personales
patolgicos
Nombre
Domicilio
Estado civil
Ocupacin
Escolaridad
Edad
Grupo sanguneo y Rh
Religin (T.J)
Ficha de identificacin
Antecedentes heredo-familiares
Abuelos
Padres
Enfermedades crnicas
metablicas
HTA
tumores malignos
ginecopatas
mastopatas benignas
gemelaridad
malformaciones y
defectos congnitos y/o
hereditarios, infertilidad.
Hermanos
Pareja
ET
S
Antecedentes personales no
patolgicos
Hbitos y modo de vida
Vivienda e higiene
Tipo de alimentacin
Hbitos nocivos
Esquema de
Vacunacin
Antecedentes Personales
Patologicos
Enfermedades padecidas en Infancia
Alergias
Rubeola
Varicela
- Polen
Cardiopatias - ALGUN
TBC
FARMACO
Fiebre
- ALIMENTO
reumatica
Antecedentes Quirurgicos
AntecedentesTraumati
cos
UTERO
CESAREA
Uso
-MIOMECTOMIA
deFarmacos
-PLASTIA ETC,
ABDOMINALES
-GASTRECTOMIA
APENDICETOMIAS.ETC
ANEXOS
-RESECCION DE
OVARIO
-SALPINGECTOMIA
-COLPORRAFIAS
tipo de
traumatismo
-magnitud
-fecha
-tratamiento
-
Antecedentes
ginecolgicos
Menarca
Caractersticas de la Menstruacin
Frecuencia, duracin, cantidad, ritmo de eliminacin, dolor,
cogulos, tejidos.
Dismenorrea
Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y
forma de aparicin, tipo, sitio, intensidad, fenmenos que la
acompaan, exacerban y calman.
Tensin premenstrual
Ms frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestin plvica y
edema.
Menarca
De 9 a 16 aos
Indica el inicio de la madurez ovrica y la existencia de un
equilibrio hormonal
Temprana, normal o tarda
Caractersticas de la menstruacin:
>6 meses.
Amenorrea
Ausencia de menarqua.
Primaria
Ataxia
Alteracin en el ritmo de la
eliminacin
Menstruacin de inicio intenso
Nictomenorrea
Menstruacin interrumpida por periodos
de uno o varios dias.
Sangrado en la niez
Vulvoviginitis
Presencia de cuerpos extraos en
vagina
Traumatismos genitales
Tumores genitales
Cambios endcrinos
Pubertad precoz
Ingesta de estrgenos
Quistes ovricos
Antecedentes
ginecolgicos
Relaciones sexuales
Relaciones sexuales
Climaterio y Menopausia
Terapia de reemplazo hormonal
Premenopausa, menopausia o postmenopausia.
Antecedentes
ginecolgicos
Anticoncepcin:
Tipo
Desde cuando
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin
Examen Ginecolgico
previo
Tratamiento hormonal
Fecha de ltima regla
(FUR)
Historial obsttrico
Embarazos
Fecha y nmero de ellos, de cada uno debe averiguarse:
Edad
Evolucin
A trmino (cuantas semanas)
Prematuro o Postmaduro
Cesrea (causas, tipo y evolucin de la misma) o Parto
Embarazos extrauterinos
Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolucin, complicaciones)
Natural o inducido
Sometida a terapia para concebir?
Tiempo entre embarazos
Carcteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duracin y complicaciones, Puerperio: complicaciones
(hemorragia, fiebre)
Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, llor
y respir al nacer.
algo ms?
PAP
Mamograma
Autoexplora
cin de
mamas
Examen
ginecolgico
previo
Gestacin actual
Edad
gestacional
probable:
FUM, altura
uterina o
ecografa
obsttrica.
Regla de
Ngele.
Presencia o
ausencia de
movimientos
fetales
Sintomatolog
a infecciosa
urinaria o
cervicovagin
al
Cefaleas
persistentes
Edemas
progresivos
en cara o
extremidade
s
Epigastralgia
Cuanto peso
ha ganado
(cada mes)
Trminos
Nulpara: Mujer
que no ha dado
a luz nunca.
Multpara: Mujer
que ha dado a
luz ms de 3
hijos.
Primpara: Mujer
que ha parido o
pare por primera
vez.
Primpara precoz
(< 15 aos)
Primpara tarda
(> 35 aos)
Gran
multiparidad (>
de 5 partos)
Padecimiento actual
Cuadro de inicio
Evolucin
Estado actual
Dolor
Sntoma muy frecuente que
lleva a la paciente a consulta.
CARACTERSTICAS
1.
2.
3.
4.
5.
Ubicacin e irradiacin
Tipo o carcter
Intensidad
Comienzo y evolucin
Factores agravantes y
atenuantes
6. Sntomas acompaantes
7. Signos acompaantes
Dolor
Factores agravantes
Factores atenuantes
Sntomas
acompaant
es
Sudoraci
n
Diarre
a
Signos
acompaant
es
Palidz
Nuse
ay
vmit
o
Escalofr
o
Fiebre
Leucorrea
Coloread
o, ftido,
prurigino
so o
urente.
Aumento
Patolgico
Aumento
Fisiolgico
Claro, no
ftido, no
prurigino
so.
Trastornos hemorrgicos
(relacionados o no con la
menstruacin)
Sensacin de bulto
En genitales
externos:
(prolapsos;
colpoceles).
Incontinencia urinaria
Estrs
Urgenc
ia
Lesiones vulvares:
INFLAMATORIAS
DISTROFICAS.
Leiomioma
CAUSAS:
Alergia
Dermatitis
Pediculosis..
Lipoma
Plipos
fibroepitelial
es.
Historial de infertilidad
Durante cuanto tiempo ha deseado
embarazarse
Cuanto tiempo lleva sin usar
anticonceptivos
Cuanto tiempo lleva con su pareja
actual
Cuantos hijos ha tenido con su pareja
actual
Tiene hijos de alguna otra pareja
Nmero de hijos con la pareja anterior
Embarazo
INTERROGATORIO en EL
ESPOSO
Datos por investigar:
Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica
Teraputica empleada