DOKUMEN AKREDITASI

Adalah semua dokumen/regulasi internal yg

harus disiapkan, yang merupaan

persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman dokumen sebagai bukti pelaksanaan

kegiatan.

Regulasi internal vs Regulasi

eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturanperaturan internal yang disusun
oleh fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal

REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS

Administrasi dan
manajemen
Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi

Bisnis
Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan terkait dengan
administrasi dan manajemen
Standar Prosedur Operasional,
Kerangka acuan kegiatan,

Upaya Kesehatan
Masyarakat
Kebijakan Kepala Puskesmas]
Pedoman untuk masing-masing UKM
Standar Prosedur Operasional
Rencana Tahunan untuk masing-masing

UKM
Kerangka acuan kegiatan untuk tiaptiap UKM

Pelayanan Klinis/UKP
Kebijakan Kepala Puskesmas
Standar Prosedur Operasional
Pedoman Pelayanan Klinis

(Panduan Praktik Klinis)

Kerangka acuan Kegiatan terkait
proyanis dan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

Kebijakan

Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan

SPO

Implementasi

Rekam implementasi

KEBIJAKAN dan PEDOMAN

1. KEBIJAKAN :

Adalah penetapan pimpinan pada tataran

strategis atau bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkahlangkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.

2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan

3. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:

1.Kebijakan peresepan obat (termasuk

peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2.kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat
jalan
3.kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4.kebijakan pengendalian dan penilaian
penyediaan dan penggunaan obat
5.kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada
puskesmas dengan rawat darurat
6.kebijakan persepan obat sesuai formularium
7.Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium

8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa

9. Kebijakan tentang efek samping obat,
riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan
penggunaan psikotropika dan narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)

Pedoman pelayanan
farmasi
Pendahuluan: latar belakang,

ruang lingkup, landasan hukum

Pengorganisasian
Standar ketenagaan
Standar fasilitas

Tata laksana pelayanan

farmasi:
peresepan obat
pelayanan obat
pengadaan obat
penyimpanan obat
distribusi obat
monitoring dan penilaian thd

penggunaan dan penyediaan obat

pencegahan dan penanganan obat
kaduluwarsa

pelayanan dan penyimpanan obat

psikotropika dan narkotika

rekonsiliasi obat
monitoring efek samping obat
penyediaan dan penggunaan obat
emergensi
Logistik pelayanan obat
Kendali mutu pelayanan farmasi dan
Keselamatan pasien
Keselamatan kerja karyawan farmasi
Penutup

SPO
1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat

narkotika dan psikotropika)

2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan
dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada
puskesmas dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai
formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa

1. SPO penanganan efek samping obat,

riwayat alergi, obat yang dibawa

pasien rawat inap
2. SPO monitoring efek samping obat
3. SPO pelayanan obat psikotropika dan
narkotika
4. SPO pengendalian pengawasan
penggunaan psikotropika dan narkotika
5. SPO jika terjadi kesalahan pemberian
obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di
farmasi
Pendahuluan
Latar belakang
Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan

pasien di farmasi
Tujuan umum dan khusus
Kegiatan pokok dan cara pelaksanaan kegiatan :
penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi
(mulai dari penetapan indikator,pengumpulan
indikator, analisis, dan tindak lanjut)
monitoring kejadian efek samping obat dan
tindak lanjutnya

 monitoring kejadian kesalahan pemberian

obat dan tindak lanjutnya

penyusunan formularium obat, monitoring
peresepan obat sesuai formularium dan
revisi formularium
pengelolaan risiko pelayan obat
pendidikan staf tentang mutu dan
keselamatan pasien
Sasaran
Penjadualan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
yang direncanakan dan pelaporannya
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Implementasi
Bukti pelaksanaan SPO dalam

kegiatan pelayanan
Bukti monitoring pelaksanaan
SPO, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta
tindak lanjutnya

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

a.Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X
NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI .
Konsiderans :
1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian
singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi
latar belakang dan alasan ( dletakkan di
bagian kiri).

2. Konsideran Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan
peraturan per-UU yang memerintahkan
pembuatan keputusan tsb.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih
tinggi atau sederajad.

b. Diktum.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata
Mengingat)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

Tentang
Kebijakan Pelayanan di .

c. Batang tubuh :
Memuat semua substansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum,
misal :
KESATU :
KEDUA
:
DST
Cantumkan saat pemberlakuan
keputusan / perubahan / pembatalan /
pencabutan dll.
Materi Kebijakan dapat juga dibuat
sebagai LAMPIRAN Keputusan.

d. Kaki.
Merupakan bagian akhir substansi
keputusan.
Memuat penandatangan penetapan
Keputusan, pengundangan.
Tempat dan tanggal penetapan
Nama, Jabatan dan Tandatangan serta
Nama Lengkap Pejabat yg menandatangani.
e. Penandatanganan : ditandatangani oleh
Pimpinan.

 f. Lampiran

1. Halaman pertama harus

dicantumkan judul dan nomor
keputusan
2. Halaman terakhir harus
ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas

PEDOMAN
Pedoman adalah:
kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,
Pedoman atau Panduan perlu SK
Pemberlakuan.
Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SPO.

Sistematika Pedoman / Panduan :

a. Format Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi

Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit

Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan

Jaga (Rawat Inap)

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VIIKESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Lihat contoh Pedoman
Pemberdayaan Masyarakat.

c. Format Panduan Pelayanan

Puskesmas
BAB
BAB
BAB
BAB

I
II
III
IV

DEFINISI
RUANG LINGKUP
TATALAKSANA
DOKUMENTASI

PEDOMAN (MANUAL)
MUTU.
Adalah dokumen yg memberi

informasi yg konsisten
( kedalam maupun keluar )
tentang sistem manajemen
mutu Puskesmas / Klinik.

 I. Pendahuluan, yang berisi:

Latar belakang
Ruang Lingkup (proses bisnis)
Tujuan

II. Landasan hukum (peraturan/dokumen

yang menjadi acuan)
III. Istilah dan definisi
IV. Sistem Manajemen Mutu:
Persyaratan umum
Pengendalian dokumen
Pengendalian rekaman

 V. Tanggung jawab manajemen:

Komitmen manajemen
Fokus pada pelanggan
Kebijakan mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
Wakil manajemen mutu
Komunikasi internal

 VI. Tinjauan Manajemen:

Umum
Masukan tinjauan
Luaran tinjauan
VII. Manajemen sumberdaya
Penyediaan sumber daya
Manajemen sumber daya manusaia
Infrastruktur (sarana dan prasarana)

 VIII. Penyelenggaraan pelayanan:

Upaya Puskesmas
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

IX. Pengukuran, analisis, dan

penyempurnaan
X. Penutup
Lihat contoh template

Pedoman/Manual Mutu

RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan

Dinkes
Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
Berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat
Dilakukan analisis situasi (pencapaian
kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)

Sistematika Rencana Kerja Lima

Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B.Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis

pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan

dan upaya Puskesmas

B.Analisis Kinerja: menganalisis factor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja

Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi
program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
Program Kerja Pengembangan SDM, yang

dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:

pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
Program Kerja Pengembangan Manajemen
dst.

B. Rencana anggaran:
merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang

direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja
Lima Tahunan Puskesmas.)

Langkah-langkah Penyusunan Rencana

Kinerja Lima Tahunan Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja

lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas

bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian

indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas

dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
puskesmas

Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja

Lima Tahunan (lihat form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan

Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang

dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM,
dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator
yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk
tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun terakhir

f. Target pencapaian: diisi dengan target-

target yang akan dicapai pada tiap tahap

tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk
tiap program yang direncanakan, misalnya

untuk program pengembangan SDM,

kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan

yang direncanakan untuk tiap tahapan

tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian
antara volume dengan harga satuan.
Penutup.

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan
Secara urut
Utk mengatasi masalah
Dalam rangkai mencapai tujuan
Memanfaatkan sumberdaya dg efektif
efisien.

PTP :
untuk tahun yad.
Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

(wajib, pengembangan maupun spesifik)

Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
Sesuai hasil kajian data dan informasi di

Puskesmas berasal dari masy dan linsek.

Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam
Usulan Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui >
Puskesmas > RPK

PENYUSUNAN RUK.
a.Tahap Persiapan.

Persiapkan Staff yg akan terlibat

Persamaam persepsi dan pengetahuan

b.Tahap Analisis Situasi.

Kepala Puskesmas menetapkan Tim

Penyusun RUK
Tim melakukan analisis terhadap datadata (umum, khusus, hasil penilaian
kinerja dsb) > diperoleh informasi.

Tahap Penyusunan RUK :

Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
Perhatikan upaya / program yg masih

bermasalah
Susun rencana kegiatan baru sesuai
kondisi riil dan kemampuan Puskesmas.

Tahap penyusunan RUK:

Analisis masalah
Penyusunan RUK.

a. Analisis masalah.

Tim Penyusun bersama Linsek :

1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah

a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,

pengembangan dan khusus).

1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sumberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.

Penyusunan Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK).
a.Pelajari alokasi kegiatan
b.Bandingkan alokasi kegiatan yang

disetujui dg RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d.Adakan Lokakarya Mini
e.Menyusun RPK.

PROGRAM
rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga / unit kerja.
contoh : program pengembangan
SDM
Program sebaiknya disusun dalam
bentuk Kerangka Acuan Program

Ketentuan tentang Program :

A.Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan, sehingga tujuan program dapat
tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan
dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.

B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1.Pendahuluan
2.Latar Belakang
3.Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5.Cara melaksanakan kegiatan.
6.Sasaran
7.Jadwal pelaksanaan kegiatan
8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan

pelaporan
9.Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan

PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM

Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg
masih terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan
mengapa disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan :
adalah langkah-langlah kegiatan yg harus
dilakukan untuk tercapainya tujuan
program.

Cara melaksanakan kegiatan :

metode melaksanakan kegiatan, a.l :
membentuk Tim, melakukan rapat,
adalah target per tahun yg melakukan
audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg
spesifik dan terukur utk mencapai
tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu

Sasaran yang baik harus

memenuhi kriteria SMART
yaitu :
Specific :
menggambarkan hasil spesifik yang

diinginkan, bukan cara pencapaiannya.

Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.

 Measurable :
harus terukur dan
dapat dipergunakan untuk memastikan

apa dan kapan pencapaiannya.

Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

 Agressive but Attainable, Achievable

:
sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
sasaran harus menantang, namun tidak

boleh mengandung target yang tidak layak.

Result oriented :

sedapat mungkin
sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%

 Time bound :

sasaran
sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa
bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batasbatas tahun anggaran di Puskesmas.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :

adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time table (Gan Chart).

Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan Pelaporan :
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi terhadap jadual kegiatan.

jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

 Yang dimaksud dengan pelaporannya

adalah :
bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan

kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi

kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan

adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:
bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan
secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )

 Standard Operating Procedures (SOP)

:
adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses

penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)

Selanjutnya istilah yg digunakan adalah

SPO.

Tujuan Penyusunan SPO,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan

aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas

Format SPO :
Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi

penggunaan banyak format.

Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya
dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas :
lihat lampiran

Petunjuk Pengisian SPO :

a.Logo yang dipakai adalah logo

Pemerintah kabupaten/ kota, nama

organisasi adalah nama Puskesmas
(untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik)
b.Kotak Heading : masing-masing kotak
( Puskesmas, judul SPO, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :

 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap

halaman. Pada halaman pertama kotak

heading harus lengkap, untuk halamanhalaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas,
judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi
Klinik,
Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya

 No. Dokumen: diisi sesuai dengan

ketentuan penomeran yang berlaku di

Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. misalnya : halaman pertama :
1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.

 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan

(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,

misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.

ISI SPO :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO

secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk

3.Kebijakan : berisi kebijakan Kepala

Puskesmas/ Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait.

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal

sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur :

merupakan bagian utama, yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait

dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut

Tata Cara Pengelolaan SPO:

1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa

yang mengelola SPO,

2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO

Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun

SPO
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya
(nomor, revisi, dan distribusi ).

Syarat penyusunan SPO :

Identifikasi kebutuhan, yakni

mengidentifikasi apakah kegiatan yang

dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SPO masih efektif atau tidak.
Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis
oleh mereka yang melakuan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut.
karena komitmen terhadap pelaksanaan
SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SPO.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/

instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

 SPO harus merupakan flow charting dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar

mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.

Proses penyusunan SPO

SPO disusun dengan menggunakan format

sesuai dengan panduan penyusunan

dokumen akreditasi Puskesmas
Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SPO dengan melibatkan unit terkait.
SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,

Fungsi tim mutu/ tim akreditasi

Puskesmas didalam penyusunan
SPO adalah :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun

oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
Sebagai koordinator dari SPO yang sudah
dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga
tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO
antar unit,
Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Penyusunan SPO dilakukan dengan:

mengidentifikasi kebutuhan SPO.
Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,

identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan

dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja
yang dilakukan di unit tersebut.
identifikasi SPO dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
menghasilkan seluruh SPO secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut

 untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan

dilakukan dengan mengetahui pola

penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SPO maka
disuatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/
disusun.

 identifikasi kebutuhan SPO dapat pula

dilakukan dengan memperhatikan elemen

penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/Klinik.

 SPO merupakan flow charting dari proses

kegiatan maka untuk memperoleh pengertian

yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak
dan dibuat alurnya.

 Semua SPO harus ditandatangani oleh

Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,

Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.

Hal-hal yang mempengaruhi

keberhasilan penyusunan SPO
Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/

Klinik , terlihat dengan adanya dukungan

fasilitas dan sumber daya lainnya.
Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO (aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
Ada target waktu yaitu ada target dan
jadwal yang disusun dan disepakati
Adanya pemantauan dan pelaporan
kemajuan penyusunan SPO.

Tata cara penomoran SPO.

Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian
4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
Semua SPO harus diberi nomor,
Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan

tentang pemberian nomor untuk SPO,

Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.

Kode-kode yang dipergunakan

untuk pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di

Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendirisendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat
Darurat diberi kode 08 (apabila
menggunakan angka) atau g (apabila
menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata persuratan
Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03
(apabila menggunakan angka) atau c
(apabila menggunakan kode huruf).

 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO

di dalam unit kerja / upaya di

Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat
Darurat No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit
Gawat Darurat dg nomor urut SPO= 15).
Cara penomoran lainnya :
SPO yg khusus utk 1 unit, misal /UGD/bln/thn
Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu

unit yang berbeda misalnya SPO rujukan

pasien maka diberi nomor :
./UGD/Keperawatan/bln/thn

Tata Cara Penyimpanan SPO

Penyimpanan adalah bagaimana SPO

tersebut disimpan.
SPO asli (master dokumen/ SPO yang
sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
disimpan di sekretariat Tim Akreditas
Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan
pengarsipan dokumen yang berlaku di
organisasi tersebut.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.

 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit

upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut

dipergunakan.
Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian
Tata Usaha
di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO
yang tidak berlaku tersebut,
SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.

 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus

diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah

diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :
Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai

SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan dibackup

SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas,
namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.

Tata Cara Pendistribusian SPO

Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO

kepada unit / upaya atau pelaksana yang

memerlukan SPO tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik
sesuai kebijakan dalam pengendalian
dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja lainnya.

 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah

menggunakan e-file maka distribusi

SPO bisa melalui jejaring area local
dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SPO.

Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan

evaluasi penerapannya dan > revisi

secara total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO
dapat dilakukan dengan evaluasi langkahlangkah penerapan SPO apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)

yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam

pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO
yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu
sendiri.

Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.

Compliance rate (CR) =

x 100 %

Ya
Ya+Tidak

2. Evaluasi isi SPO.

dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

maksimal 3 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/
program.
Hasil evaluasi :
SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian

atau seluruhnya.

Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO

memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.

Pemberlakuan SPO.
Semua SPO wajib dibuatkan surat

keputusan (SK) pemberlakuan,

Disarankan SK pemberlakuan SPO
sesuai Unit Kerja

Pengendalian Dokumen dan Rekaman.

Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen

yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk

memenuhi instrumen Akreditasi.
Jenis dan macam dokumen mengacu kepada
standar dan Kriteria, definisi operasional, serta
cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada
dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,
Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,

Pengendalian dokumen dan rekaman

adalah:
sistem penomoran dan sistem penyimpanan

dokumen yang dibutuhkan oleh sistem

manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan.
Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan
Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,

Untuk mendefinisikan pengendalian

diperlukan:
Menyetujui dokumen untuk kecukupan

sebelum terbit,
Menelaah dan memperbaharui sebagaiman
perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
Memastikan bahwa perubahan dan status
revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
Memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi,

 Memastikan bahwa dokumen yang berasal

dari luar organisasi yang penting untuk

perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
Mencegah penggunaan tidak sengaja
dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.

 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk

memberikan bukti kesesuaian terhadap

persyaratan dan bukti operasional yang efektif
dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SPO
terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk :

identifikasi,
penyimpanan,
perlindungan,
pengambilan,
lama simpan dan
pemusnahan.

Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera

dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian

dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik

dikelompokan masing- masing bab/ kelompok
pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam
bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.

TUGAS DISKUSI
Masing-masing kelompok menyusun

satu buah Surat Keputusan

(Kebijakan) yang dipersyaratkan:
Kel admen: Bab I
Kel program: Bab IV
Kel klinis: Bab VII

Esensi Penyusunan
Dokumen akreditasi
Hirarkhi Dokumen acuannya.
puskesmas

Sistem yang ada di Puskesmas, yang

harus diperkuat disertai dengan

adanya dokumen dan pengelolaannya
yang sesuai dengan standar akreditasi.
Bukan lomba dokumen, tetapi
bagaimana puskesmas meningkatkan
mutu pelayanan yang
berkesinambungan

TERIMA
KASIH