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SEDOANALGESIA EN EL

PACIENTE ADULTO CRTICO


DR. JULIO ALBINEZ PEREZ
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ONCOLGICOS
INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICA

INTRODUCCIN

Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son sometidos a muchas
intervenciones que son percibidas como angustiantes. Los que ms recuerda el paciente de su
estancia en UCI es el dolor.
La agitacin puede precipitar la eliminacin accidental de los tubos endotraqueales o de los catteres
intravasculares utilizados para el seguimiento o la administracin de medicamentos para mantener la
vida. En consecuencia, los sedantes y analgsicos son los frmacos ms comnmente administrados
en UCI.

Alteraciones metablicas visibles y ocultas

Diagnstico neurolgicos (ej. TEC)

Abstinencia de drogas
psicotrpicas (ej. ,
benzodiacepinas,
opioides)
Privacin del
sueo

Trastorno mental preexistente


Comorbilidad medica
Gravedad de la enfermedad
Edad avanzada

Abuso de
sustancia o
retirada

Delirio

Ruido
Sedantes

Elementos
de
cuidados
comunes de UCI (ej., cambios
posturales, terapia fsica)
Tubo endotraqueal

Ansiedad
(apropiada o
patolgica)
Frustracin

Dolor

Agitacin

Lesin
tisular
(ej.,
ciruga,
trauma,
reas
de presin)
Acceso vascular

Componente afectivo
(ej.,este dolor significa
que probablemente me voy
a morir)

Limitacin
fsica
Incapacidad para
comunicarse

FIGURA 1. CAUSAS E INTERACCIONES DEL DOLOR, AGITACIN Y

Falta de
homeostasis
(ej., sed,
hambre,
disnea)

Asincronia
ventilador

DOLOR, ANALGESIA Y SEDACIN EN UCI

La mayora de los paciente tratados en UCI tienen dolor, lo cual hace que la evaluacin y tratamiento
analgsico adecuado sea una parte importante de la atencin en esas unidades. Las consecuencias a
corto plazo del dolor no tratado son el mayor gasto energtico y la inmunomodulacin. A largo plazo,
el dolor no tratado aumenta el riesgo de trastornos por distrs postraumtico.

DOLOR, ANALGESIA Y SEDACIN EN UCI

DOLOR, ANALGESIA Y SEDACIN EN UCI

DOLOR, ANALGESIA Y SEDACIN EN UCI

Una minora de pacientes de UCI tienen indicacin de sedacin profunda continua, por ejemplo, el
tratamiento de la hipertensin endocraneana, la insuficiencia respiratoria grave, el estado epilptico
refractario y la prevencin de la percepcin en los pacientes tratados con bloqueadores
neuromusculares.

DOLOR, ANALGESIA Y SEDACIN EN UCI

La evidencia de estudios aleatorizados y controlados avalan el uso del nivel mnimo posible de
sedacin.
La profundidad de la sedacin se asocia en forma independiente con la duracin de la ventilacin
mecnica, la mortalidad intrahospitalaria y las tasas de muerte dentro de los 180 das.
En comparacin con la sedacin profunda, la sedacin ligera no aumento la tasa de efectos adversos a
corto plazo, mientras que los resultados psiquitricos a largo plazo fueron mejores o no se vieron
afectados

ELECCION DEL AGENTE SEDANTE

En general, no se ha comprobado que algn sedante sea claramente superior a todos los dems.
Los sedantes comnmente usados en UCI son las benzodiacepinas, midazolam y lorazepam (y en
menor medida, el diazepam), el propofol y la dexmedetomidina. El remifentanilo es un opioide, que
tambin se usa por sus efectos adversos.
Si la minimizacin de la profundidad y duracin de la sedacin se acepta como un objetivo deseable,
entonces son ms ventajosos los agentes de accin corta con un efecto rpidamente ajustable como el
propofol o el remifentanilo que los frmacos de accin prolongada o con metabolitos activos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DELIRIO

FACTORES DE RIESGO DE DELIRIO

Los factores de riesgo son:


o Edad avanzada
o Presencia de ms de una afeccin asociada con coma.
o Tratamiento con sedantes.
o Enfermedades neurolgicas.
o Mayor gravedad de la enfermedad.

FORMAS CLINICAS DE DELIRIO

Existen tres formas diferentes de delirio:


1.

Delirio hipoactivo: se caracteriza por falta de atencin, trastornos de la ideacin y


disminucin del nivel de conciencia, sin agitacin

2.

Delirio hiperactivo o agitado: se asocia a conductas agresivas con el entorno y autolesiones.

3.

Delirio Mixto: Fases de hipoactividad e hiperactividad en diferentes momentos

EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE LA SEDACIN Y DELIRIO

EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE LA SEDACIN Y DELIRIO

EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE LA SEDACIN Y DELIRIO

EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE LA SEDACIN Y DELIRIO

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIO

PREVENCIN

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIO

HALOPERIDOL
Wang et al. en Crit Care Med 2012 publican un trabajo randomizado, controlado y a doble ciego en el
que encuentran una disminucin de la incidencia de delirio entre aquellos pacientes ancianos
sometidos a ciruga no cardiaca mediante la administracin profilctica de haloperidol del 15,3% en
el grupo de tratamiento frente a 23,2% del grupo control (p=0,003)
Sin embargo, los pacientes de este trabajo no estaban demasiado enfermos y pocos intubados por
lo que existen dudas sobre la aplicabilidad de estos resultados a una poblacin diversa de pacientes
de UCI. Se necesitan ms estudios para determinar la seguridad y la eficacia de un protocolo
farmacolgico de prevencin del delirio basado en el haloperidol.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIO

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Diferentes estudios han mostrado resultados prometedores que sugieren que los nuevos antipsicticos
atpicos como la risperidona, quetiapina, olanzapina podran reducir la duracin del delirio en UCI.
Sin embargo no estn exentos de efectos secundarios, pudiendo producir disminucin del nivel de
conciencia o prolongacin del QT. Se necesitan ms estudios en nuevas poblaciones antes de realizar
recomendaciones concretas.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIO

DEXMEDETOMIDINA EN PREVENCIN DEL DELIRIO:


El empleo de dexmedetomidina frente a otros sedantes podra disminuir la incidencia de delirio.
En un trabajo que comparaban dexmedetomidina frente a lorazepam en la sedacin de 106 pacientes,
Pandharipande et al. encontraron ms das libres de delirio entre los tratados con dexmedetomidina; 7
das frente a 3 das del grupo control (p=0,01).
Por su parte, Riker et al. compararon dexmedetomidina frente a midazolam en una serie de 375
pacientes, encontrando que el porcentaje de pacientes con delirio fue menor en el grupo de la
dexmedetomidina 54% frente a 76% p<0,001.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIO

DEXMEDETOMIDINA EN PREVENCIN DEL DELIRIO:


Lo que no queda claro de los anteriores trabajos es si las benzodiacepinas aumentan el riesgo de
delirio o si la dexmedetomidina lo reduce. Sin embargo, a partir de estos datos podra considerarse el
empleo de dexmedetomidina como estrategia para la prevencin del delirio especialmente en
pacientes de alto riesgo.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIO

DEXMEDETOMIDINA EN TRATAMIENTO DEL DELIRIO:


Debido a su mecanismo de accin y a su farmacocintica, dexmedetomidina podra estar indicada
para la sedacin de pacientes crticos durante la liberacin de la ventilacin mecnica en aquellos
casos en los que se asocie una respuesta adrenrgica clnicamente significativa y/o delirio con
agitacin psicomotriz.
Diferentes autores como Arpino, Sheabi y Reade han demostrado la utilidad de dexmedetomidina
durante el proceso de liberacin de la ventilacin mecnica asocindose su empleo con un menor
tiempo de extubacin.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIO

DEXMEDETOMIDINA EN TRATAMIENTO DEL DELIRIO:


En base a estos estudios, el panel de expertos del American College of Critical Care Medicine en sus
guas de prctica clnica sugieren que en los adultos ingresados en UCI y con delirio, no debido a la
retirada de benzodiacepinas o a abstinencia alcohlica, se debera emplear dexmedetomidina en
perfusin continua en vez de benzodiacepinas para reducir la duracin del delirio en estos pacientes
(+2B; recomendacin a favor dbil con grado de evidencia moderado)

Indicacin especfica para sedacin

Si

Status epilptico
Hipertensin intracraneal
Insuficiencia respiratoria severa
c/s bloqueadores neuromusculares

No

Evaluar dolor y tratar con


opioides u otra droga o tcnica
No
Dolor controlado

Evaluar dolor y tratar con opioides u


otra droga o tcnica

Si

No

Evaluar delirio

Dolor controlado
Si
la sedacin para indicaciones:
Control de convulsin
Presin intracraneal aceptable
Tolerancia de hipercapnia o ajuste
necesario del ventilador
Ninguna conciencia cuando se trata
con
agentes
bloqueantes
neuromusculares
Valorar regularmente la necesidad para este
nivel de sedacin
El nivel objetivo de la sedacin probablemente
sea mejor comunicada usando la escala de
RASS.

Delirio
principalmente
hiperactivo
Si

Metas de

No

Tratar con
medicamentos
antidelirio (o medidas
no farmacolgicas)
Delirio
controlado

Delirio
principalmente
hipoactivo

No delirio

Tratar con medidas no


farmacolgicas (ej., terapia fsica,
tapones para los odos o ambiente
tranquilo, estimulacin cognitiva,
reorientacin repetitiva )

Si
Evaluar la necesidad de frmacos sedantes para conseguir el RASS objetivo de -2 a
0 (ligeramente sedado pero responde al menos al llamado)
Sedacin objetivo para
RASS de -2 a 0

No usar frmacos
sedantes

Reevaluar regularmente la necesidad de frmacos analgsicos, antidelirio y sedantes


(ej., cada 4 horas o observar cambios)

FIGURA 2. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO COORDINAO DEL DOLOR, AGITACIN Y DELIRIO