Caso Clinico Lupus

CASO CLNICO
Maria Alejandra Garcia Quintero

Universidad de Pamplona
DATOS PERSONALES
Sexo: Femenino
Edad: 65 aos
Lugar y fecha de nacimiento: Chimichavue-Cesar. 24 de mayo de 1948
Municipio: Ccuta (NdS)
Direccin: Ave 4EN AN 13 Carolinas 2 etapa.
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de ingreso: 27/03/2014 5:40 PM
INGRESO A URGENCIAS
27/03/2014
MOTIVO DE CONSULTA
Remitido de Centro Clnico la Quinta
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clnico de mas o menos 15 das de evolucin dado por
presentar astenia, adinamia y malestar general, con mltiples lipotimias.
Niega melenas, sangrado vaginal y otras hemorragias; por este motivo
consulta al Centro Medico la Quinta, quien solicita cuadro hemtico que
muestra
anemia
con
Hb:
6
macrocitica
normocromica
con
hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta.
ANTECEDENTES
Mdicos:
Anemia hemoltica en tratamiento con
prednisolona 5mg da y acido flico 1 mg

da.
Enfermedad de la arteria coronaria
derecha proximal con obstruccin del
98% en tratamiento con ASA, clopidogrel,
HCTZD, irbesartan, atorvastatina
Colostoma al parecer por fistula
rectovaginal
Cateterismo cardiaco
EXAMEN FISICO
FR: 20
TA: 139/68
Glasgow: 15
Regular estado general, marcada palidez

generalizada, facies depresivas.
CCCC: Normocfalo
ORL: Normal
Quirrgicos:
FC: 113
ESTADO GENERAL
T: 37
C/P: Ruidos cardiacos taquicardicos, RS PS

normales, sin agregados
Abdomen: Blando, no doloroso, no masas, no
megalias.
Extremidades: Eutrficas con edema grado I en
miembros inferiores
Neurolgico: Sin dficit aparente
Genitourinario: No se explora
HEMATOLOGA
Glbulos blancos
Aumentados en nmero, normales en

morfologa
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basfilos
Glbulos rojos
49%
46%
3%
2%
0
Hipocroma ++
Ligera anisocitosis, macrocitos +
Plaquetas
Normales en nmero y morfologa
Recuentos de Reticulocitos, mtodo

manual
2,2%
CUADRO HEMTICO
WBC
14,04 x103/ul
Neutrfilos
48,5 %
Linfocitos
44,8 %
Monocitos
2,4 %
Eosinofilos
3,8 %
Basfilos
0,5 %
RBC
1,71x106/ul
HGB
6 g/dl
HCT
20%
MCV
113,6 fL
MCH
33,7 pg
PLT
419
QUMICA
Bilirrubina indirecta
1,69 mg/dL
Bilirrubina total
2,48
Bilirrubina directa
0,79
INFORME DE CATETERISMO
CARDIACO 18/02/14
DIAGNOSTICO
1.
Lesin severa con calcificacin de arteria coronaria derecha
2.
Ventrculo izquierdo con leve aumento de tamao y funcin sistlica conservada, elevacin de presin de fin
de distole sugestivo de disfuncin diastlica.
3.
Insuficiencia leve de la vlvula mitral
4.
Hipertensin arterial
SUGERENCIAS
Programar para angioplastia coronaria mas implante Stent en arteria coronaria derecha. Doble anti-agregacin
plaquetaria con ASA y Plaviz (Clopidogrel) 600 mg VO.
Paciente con anemia hemoltica activa, que requiere previa angioplastia Asa, Heparina y Clopidogrel que son
anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios ya que si no se utilizan se corre riesgo de muerte por trombosis
de stent, se solicita evaluacin por hematologa, para compensacin de la anemia, y de acuerdo a la evolucin,
y previa autorizacin de hematologa para utilizar estos medicamentos se programara el procedimiento.
DIAGNOSTICO
1.
Anemia hemoltica en tratamiento.
2.
Hallazgos anormales por diagnostico por imagen del corazn: obstruccin

de 98% de la arteria coronaria derecha.
ORDENES MEDICAS
. Solucin Hartman 500ml.
. Carvedilol 6.25 mg tab.
. Acido acetil saliclico 100mg tab.
. Clopidogrel 15mg tab.
. Ranitidina 50mg Amp.
SOLICITUD DE EXMENES
Cuadro hemtico
Tiempo parcial de tromboplastina PTT
Tiempo de generacin de tromboplastina PT
Nitrgeno ureico
Glucosa
Creatinina
Electrocardiograma
Rx de trax
Bilirrubina total y directa
Deshidrogenasa lctica
Coombs directo
Coombs indirecto prueba cualitativa.
INGRESO MEDICINA
INTERNA
27/03/14
MOTIVO DE CONSULTA
Tengo anemia
Paciente femenina de 65 aos, con antecedentes de anemia hemoltica en tratamiento,

presenta cuadro clnico de 15 das de evolucin que inicia con astenia, adinamia, malestar
general, presenta mltiples episodios de lipotimia, sin evidencia de sangrados consulta a
centro mdico la quinta donde realizan paraclnicos que reportan HB: 6 mg/dL: anemia
macrocitica normocromica e hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta, por lo que
remiten para manejo en III nivel.
Antecedente de cateterismo, con obstruccin del 98% de arteria coronaria derecha, con
procedimiento de angioplastia pendiente ya que fue rechazado por familiares posterior a la
explicacin de los riesgos de sangrado por cardilogo
ANTECEDENTES
Patolgicos: Anemia hemoltica autoinmune en tratamiento. Enfermedad coronaria con obstruccin del 98%
arteria coronaria derecha a nivel proximal
Farmacolgicos: Prednisolona 5mg/da, cido flico 1mg/da. ASA, clopidogrel, hidroclorotiazida, ibesartan,
atorvastatina
Quirrgicos: Cateterismo cardiaco, colostoma por fistula recto-vaginal

Alrgicos: Niega
ESTADO GENERAL
Consiente, alerta, orientada
SIGNOS VITALES
PA: 136/72 FC: 109
FR: 20 T: 36C
CCC: Escleras con leve tinte ictrico, conjuntivas plidas, mucosa oral semi-seca
C/P: RsCsRs taquicardicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados,
Abdomen: blando depresible, no doloroso, sin signos de irritacin peritoneal, sitio de colostoma limpio,
funcionante
Extremidades: eutrficas, con edema grado II en miembros inferiores
CUADRO HEMATICO
Recuento de glbulos blancos
15,9 103/uL
Recuento de glbulos rojos
1,86
Hemoglobina
5,80 g/dL
Hematocrito
20%
Volumen corpuscular medio
107.50 fL
MHC
31,20 pg
Recuento de plaquetas
399 103/uL
Linfocitos
47,8%
Monocitos
5,8%
Neutrfilos
42%
Eosinofilos
4%
Basfilos
0,4%
COOMBS DIRECTO
Positivo
Coagulacin
PTT
20 seg
Control PTT
29 seg
Glicemia
Qumica
109 mg/dL
Nitrgeno ureico
8.87 mg/dL
Creatinina
0.85 mg/dL
Bilirrubina total
2.19 mg/dL
Bilirrubina directa
0.71 mg/dL
1180.51 U/l
R
X
D
E
T
O
R
A
X
3.
2.
1
Ca Lev . A
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DIAGNOSTICOS
1. Anemia hemoltica autoinmune
2. LES?
3. Enfermedad coronaria
4. Colostoma por fistula recto-vaginal
5. HTA controlada
28/03/14
Paciente femenina de 65 aos con diagnstico de:
1.
2.
3.
4.
5.
Anemia hemoltica autoinmune

LES?
Enfermedad coronaria
Colostoma por fistula recto-vaginal
HTA controlada
S/ Refiere sentir regular, refiere dolor anginoso con medianos esfuerzos

O/ Signos vitales
FC: 110
FR: 20 TA 130/85
C/P: RS CS rtmicos, no soplos RsRs sin agregados, murmullos vesicular conservado.

Abdomen: blando no doloroso no signos de irritacin peritoneal
Extremidades: sin edema
SNC sin dficit aparente
ECOGRAFA ABDOMINAL TOTAL

28/03/2014
Hgado y bazo aumentado de tamao en forma difusa, sin lesiones focales,
bazo mide 155 x 85 x 70 mm.
Vescula con abundante barro biliar sin clculos.

Va biliar, pncreas, riones y retroperitoneo normales, coldoco de 4mm no se
observan masas, ni colecciones, ni liquido libre en cavidad.
Vejiga y rganos plvicos normales
Opinin:
Hepatoesplenomegalia moderada
Resto del estudio en lmites normales.
ECOGRAFA ABDOMINAL
TOTAL
ORDENES MEDICAS
1.
CSV
2.
Dieta blanda
3.
SSN 500cc/24 horas
4.
Prednisolona tab. 5mg cada da VO
5.
Acido flico 1mg cada da VO
6.
Clopidogrel 75mg VO da
7.
Irbesartan 150 mg VO da
8.
Hidroclorotiazida 25mg VO da
9.
Carvedilol 6.25 mg VO da
10. Atorvastatina tab 20 mg 1 da VO

11. Valoracin por hematologa
29/03/14
Paciente femenina de 65 aos con diagnstico de
1)
2)
3)
4)
5)

LES?
HTA controlada
S/ Leve cefalea
O/ Paciente orientada, alerta, consiente con signos vitales
SIGNOS VITALES
FC: 82 FR: 18
CCC: Cuello mvil sin adenopatas, mucosa oral hmeda
C/P: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos ni agregados, murmullo vesicular presente sin sobreagregados
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin sin masas ni megalias
SNC: Sin dficit aparente
A/ Paciente clinicamente estable, pendiente valoracin por hematologa
ORDENES MEDICAS
1.
Dieta blanda
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Atorvastatina 1 tab VO da
9.
Valoracin por hematologa
30/03/14
Paciente femenina de 65 aos con diagnstico de
1)
2)
3)
4)
5)

LES?
HTA controlada
S/
Refiere pasar buena noche, se cansa al caminar menos de 3 metros, afebril.
O/
TA: 120/80 mmHg
FC:80
FR: 16
CCC: Normocfalo, cuello mvil, sin adenopatas

C/P: Trax simtrico de buena expansibilidad, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos.Sin agregados
Abdomen: Blando depresible, con colostoma, sin signos de infeccin o inflamacin,
Extremidades: Eutrficas sin edema, llenado capilar <2 segundos
SNC: Sin dficit aparente
A/ Hemodinamicamente estable.
ORDENES MEDICAS
1.
Dieta blanda
2.
3.
4.
5.
Ivermectina 50mg VO da
6.
7.
8.
Atorvastatina 1 tab VO da
9.
Valoracin por hematologa
10. Cuadro hemtico control
11. Suspender LIV y aspirina

12. Transfundir 3 UGRE
31/03/14
Paciente femenina de 65 aos con diagnstico de:
1)
2)
3)
4)
5)

LES?
HTA controlada
Refiere disnea de pequeos esfuerzos, afebril

TA: 109/67 mmHg
FC: 94 FR:18
T:36C
CCC: conjuntivas con tinte ictrico moderado, mucosa oral plida, semi-humeda
CP: RsCsRs, no soplos, pulmones claro, no agregados
Abdomen: blando, depresible, sitio de colostoma limpio, funcionante
Extremidades: eutrficas simtricas
A/ paciente hemodinamicamente estable, afebril.
ORDENES MEDICAS
1.
Dieta hiposdica, blanda para paciente coronario
2.
Catter heparinizado
3.
Prednisona tab 5mg cada da VO
4.
5.
6.
ASA tab 100 mg VO cada da
7.
8.
9.
10. Atorvastatina 1 tab VO da

13. ANA
01/04/14
Paciente femenina de 65 aos de edad en su quinto da de estancia hospitalaria con su diagnostico de :
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
S/ Paciente refiere haber pasado buena noche, afebril, deposiciones (+), diuresis (+), cefalea.
O/
FC: 80
FR:14
Consiente, alerta, orientada

CCC: conjuntivas ictricas, mucosa oral hmeda
C/P: RsCsRs sin soplos, no agregados, ventilados, murmullo vesicular presente
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal, colostoma funcional
Extremidades: eutrficas sin edema
A: paciente estable hemodinamicamente, evolucionando satisfactoriamente, afebril, tolerando va oral.

Pendiente: anticuerpos antinucleares, CH post-transfucional, transfundir 1 UGRE y valoracin por hematologa.
Plan: S/S conteo total de Reticulocitos.
HEMATOLOGA
12,71 103/ uL
Recuento de globulos rojos
2,72 106/uL
Hemoglobina
8,80 g/dL
Hematocrito
27,10%
99,60 fL
MCH
32,40 g/dL
373 103/uL
Linfocitos
49,3%
Monocitos
6,8%
Neutrofilos
40,70%
Eosinofilos
2,9%
Basofilos
0,3%
NOTA DE HEMATOLOGA
Femenina de 65 aos quien refiere cuadro clnico de 2
meses de evolucin caracterizado por dolor torcico que se
irradia a miembros superiores intermitente que calma
espontneamente por lo que fue remitida por medico
particular documentando anemia severa.
EXAMEN FSICO
Aceptables condiciones generales,
colaboradora, ligero tinte ictrico.
alerta
orientada
ANTECEDENTES
Cuello: no adenopatas.
Patolgicos: fistula entero-vaginal desde hace 43 aos
C/P: ruido cardiacos rtmicos no soplos taquicardicos, no
soplos ni sobreagregados, murmullo vesicular normal.
Tabaquismo (+) 10-15 cigarrillos da hasta hace 6 meses

Alcohol (-)
Abdomen: esplenomegalia grado II.
Alergias (-)
Transfusionales (+)
Qx: Colostoma hace 4 meses
Ginecobstetricias: menarquia hace 15 aos, ciclos 30/
abundantes G7 P1 A0 FUR: hace 20 aos

Familiares sin datos
Impresin
diagnostica:
anemia
autoinmune.
Plan: se aumenta dosis de prednisolona.
hemoltica
ORDENES MEDICAS
1.
2.
Catter heparinizado
3.
Prednisona tab 5mg cada da VO (4 tab x 5mg VO

da)
Se solicita:
4.
1.
Hemograma postransfucional
5.
2.
Bilirrubinas
6.
3.
Protenas totales
7.
Ibesartan 150 mg VO da
4.
Albumina
8.
5.
Coombs directo
9.
6.
Glicemia
7.
BUN
8.
Creatinina
14. Cuadro hemtico postransfucional
9.
Prednisona tab 50mg (1 tab am y pm)
15. Conteo total de reticulocitos
10. Resto igual
10. Atorvastatina 1 tab VO da

HEMATOLOGIA
13. ANA
02/04/14
Paciente fmina de 65 aos de edad en su 6to da estancia hospitalaria con diagnostico de:
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
S/ Paciente paso buena noche, afebril, deposiciones (+), diuresis (+)

O/ TA:120/70 FC:82 FR:19
Consiente, alerta, orientado, hidratada.
CCC: Conjuntivas con leve tinte ictrico, mucosa hmeda.
C/P: RsCsRs sin soplos, pulmones ventilados, sin agregados, murmullo vesicular presente
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal, colostoma funcional
A: Paciente estable hemodinamicamente, con buena evolucin, afebril, tolerando va oral, con ascenso de
hemoglobina postransfucional.
Plan: bilirrubinas, PT, albumina, Coombs directo, glicemia, BUN, creatinina, transfundir 1 UGRE, anticuerpos
antinucleares.
HEMATOLOGA
10,80 103/ uL
2,82 106/uL
Hemoglobina
9,20 g/dL
Hematocrito
28,30%
100,40 fL
MCH
32,50 g/dL
412 103/uL
Linfocitos
54,2%
Monocitos
5,3%
Neutrofilos
37,6%
Eosinofilos
2,7%
Basofilos
0,2%
Coombs directo
Negativo
QUMICA
Glicemia
85 mg/dL
Creatinina
0,87 mg/dL
Nitrogeno Ureico
21,20 mg/dL
Bilirrubina total
3,21 mg/dL
Bilirrubina directa
0,91 mg/dL
Proteinas totales
7,34 gr/dL
Albumina en suero
4,04 gr/dL
Deshidrogenasa lactica
866 U/l
NOTA DE HEMATOLOGA
S/ Refiere dolor torcico leve que se irradia a cuello
O/ Aceptables condiciones generales, alerta, orientada, colaboradora, afebril, tinte ictrico en escleras.
C/P ruidos cardiacos rtmicos no soplos ni sobreagregados murmullo vesicular normal.
Resto del examen fsico sin cambios.
A/ se continuara con dosis altas de prednisona pendiente laboratorio de control.

PLAN: Ver ordenes medicas.
ORDENES MEDICAS
1.
2.
Catter heparinizado
3.
Prednisona tab 5mg cada da VO (1 tab am y pm))
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Atorvastatina 1 tab 20mg VO da
HEMATOLOGIA
1.
Prednisona tab 50mg (1 tab am y

tab pm)
2.
Acido flico tabletas 1mg 1 tab da
3.
No transfundir si no hay
inestabilidad hemodinmica
4.
Resto de ordenes por medicina

interna.

12. Pendiente ANA
13. Pendiente BD, BI, albumina, Coombs directo,
creatinina, DHC y BUN.
03/04/14
Femenina 65 aos de edad en su 7mo da de estancia hospitalaria
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
S/
O/
Paciente refiere sentirse bien, afebril, niega dolor, deposiciones (-), diuresis (+)
TA:130/70 FC:70 FR:19 T:36
CCC: conjuntivas con leve tinte ictrico, mucosa oral humada

C/P: RsCsRs sin soplos, pulmones ventilados, sin agregados
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin irritacin peritoneal, colostoma funcional
SNC: sin dficit neurolgico aparente
A/ Paciente hemodinamicamente estable, buena evolucin, afebril, tolerando va oral
NOTA DE HEMATOLOGA
S/ Solo dolor torcico.
O/ Aceptables condiciones generales, alerta orientada colaboradora afebril ligero tinte ictrico en
escleras.
C/P ruidos cardiacos rtmicos no soplos ni sobreagregados murmullo vesicular normal
Resto del examen fsico sin cambios.
A/ Se ara control de hemograma y laboratorio maana, resto de manejo por medicina interna.
PLAN: Ver ordenes medicas.
ORDENES MEDICAS
1.
2.
Catter heparinizado
3.
Prednisona tab 50mg cada da VO (1 tab am y

pm)
4.
5.
6.
HEMATOLOGIA
1.
Prednisona tab 50mg (1 tab am y tab pm)
2.
Acido flico tabletas 1mg 1 tab da
3.
Se solicita hemograma
7.
4.
Reticulocitos
8.
5.
Glicemia
9.
6.
Bilirrubina total e indirecta
7.
Resto igual por medicina interna.

11. Pendiente ANA
12. Pendiente hemograma.
04/04/14
Femenina 65 aos en su 8vo da
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
S/ Refiere pasar buena noche, afebril, niega dolor, deposiciones (-)

O/ TA: 120/60
FC:82
FR:19
T:36
CCC: mucosa oral hmeda, cuello mvil, sin adenopatas

C/P: RsCsRs sin soplos, pulmones ventilados, sin agregados
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, colostoma funcional
SNC: sin dficit aparente
Plan: Paciente estable hemodinamicamente, afebril, con evolucin de su cuadro clnico, tolerando va oral.
NOTA DE HEMATOLOGA
S/ Refiere sentirse mejor solo la molestia a nivel torcico, laboratorios del 02/04/14 impresionan
inicio de mejora hematolgica.
O/ Aceptables condiciones generales, alerta orientada colaboradora afebril tinte ictrico en escleras
Resto del examen fsico sin cambios
A/ Se continuara con dosis altas de prednisona pendiente laboratorio de control

PLAN: Ver ordenes medicas
HEMATOLOGA
Glbulos blancos
Ligera leucocitosis
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Cayados
Glbulos rojos
58%
31%
3%
3%
3%
Ligera hipocroma, moderada

anisocitosis, macrocitos ++.
Policromatofilia: positiva, moderada.
Poiquilocitosis: ovalocitos ++
485.000/mm3
Plaquetas
Recuentos de Reticulocitos, mtodo
manual
2,2%
HEMATOLOGA
12,75 103/uL
2,86 106/uL
Hemoglobina
9 g/dL
Hematocrito
27,60 %
96,50 fL
MCH
31,50 pg
455 103/uL
Linfocitos
52,2 %
Monocitos
4,8%
Neutrofilos
42,7%
Eosinofilos
0,1%
Basofilos
0,2%
Recuento de reticulocitos
16,2%
QUMICA
Glicemia
89 mg/dL
Bilirrubina total
1,94 mg/dL
Bilirrubina directa
0,61 mg/ dL
733,34 U/l
ORDENES MEDICAS
1.
2.
Catter heparinizado
3.

pm)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
HEMATOLOGIA
1.
Prednisona tab 50mg (1 tab am

y tab pm)
2.
Acido flico tabletas 1mg 1 tab

da
3.
Pendiente laboratorios clnicos
11. Pendiente laboratorios
4.
Resto igual por medicina interna.
05/04/14
Femenina de 65 aos en su noveno da de estancia hospitalaria
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
Refiere sentirse bien, afebril, leve dolor torcico que se irradia a cuello, deposiciones (+)
TA: 110/50 mmHg
FC: 60 FR: 20 T: 36,2C
Consiente, alerta y orientado.

CCC: leve tinte ictrico en conjuntivas, mucosa oral hmeda.
C/P: RsCsRs sin soplos, pulmones ventilados, no agregados, murmullo vesicular presente en ambos hemitorax.
A/ Estable hemodinamicamente, con mejora del cuadro clnico inicial, tolerando VO.
PLAN: Anticuerpos antinucleares.
ORDENES MEDICAS
1.
2.
Catter heparinizado
3.
Prednisona tab 50mg cada da VO (1 tab am y pm)
4.
5.
6.
7.
8.
9.

11. CSV- AC
06/04/14
Femenina de 65 aos en su 10mo da de estancia hospitalaria
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
Refiere sentirse bien, afebril, deposiciones (+)

TA: 110/60 mmHg
FC: 78 FR: 20 T: 36,2C
CCC: leve tinte ictrico en conjuntivas

A/ Estable hemodinamicamente, con mejora del cuadro clnico inicial, tolerando VO.
ORDENES MEDICAS
1.
2.
Catter heparinizado
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

11. Pendiente ANA
12. CSV-AC
07/04/14
Femenina de 65 aos en su onceavo da de estancia hospitalaria
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
Refiere sentirse bien, afebril, asintomtica, consiente, alerta y orientada.

TA: 120/60 mmHg
FC: 78 FR: 20 T: 36C
CCC: leve tinte ictrico en conjuntivas

A/ Estable hemodinamicamente, sin dificultad respiratoria, con mejora del cuadro clnico inicial, tolerando VO.
HEMATOLOGA
16,71 103/uL
3,19 106/uL
Hemoglobina
10,20 g/dL
Hematocrito
30,40 %
95,30 fL
MCH
32,00 pg
519 103/uL
Linfocitos
48,1 %
Monocitos
2,5%
Neutrofilos
48,9%
Eosinofilos
0,4%
Basofilos
0,1%
Recuento de reticulocitos
12,5%
COOMBS DIRECTO
NEGATIVO
QUMICA
Glicemia
85 mg/dL
Creatinina
0,53 mg/dL
Bilirrubina total
2,42 mg/Dl
Bilirrubina directa
0,68 mg/dL
8735,32 U/l
ORDENES MEDICAS
1.
2.
Catter heparinizado
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

11. CSV-AC
08/04/14
Femenina de 65 aos en su doceavo da de estancia hospitalaria
1.
2.
3.
4.
5.

HTA controlada
LES???
Refiere sentirse bien, afebril, asintomtica, consiente, alerta y orientada.

TA: 120/60 mmHg
FC: 54 FR: 19 T: 36,2C
CCC: Conjuntivas anictricas

C/P: RsCsRs sin soplos, pulmones ventilados, no agregados, murmullo vesicular conservados en ambos hemitorax.
A/ Estable hemodinamicamente, sin dificultad respiratoria, con mejora del cuadro clnico inicial, tolerando VO.
Paciente
Hemoglobina y
bilirrubinas, valorada por hematologa quien decide tratar ambulatoriamente y salida.
NOTA HEMATOLOGA
S/ Bien
O/ Aceptables condiciones generales, alerta, orientada, colaboradora, afebril tinte ictrico leve
Resto del examen fsico sin cambios
A/ Evolucin clnica satisfactoria, se decide continuar manejo ambulatorio.

PLAN: Salida por hematologa
ORDENES MEDICAS
1.
HEMATOLOGIA
2.
Catter heparinizado
3.

pm)
Salida por hematologa y control por consulta externa

en una semana con hemograma, reticulocitos,
bilirrubina, DHC, glicemia, creatinina, nitrgeno ureico
4.
5.
6.
7.
8.
9.

11. Pendiente ANA
1.
Prednisona tabletas 50 mg (1 tab am y pm)
2.
Acido flico 1 mg VO da
3.
Resto de ordenes por medicina interna.
NOTA DE MEDICINA INTERNA: Salida con

recomendaciones y signos de alarma control por
consulta externa por hematologa en una semana y
formula medica.
LES + ANEMIA HEMOLTICA

AUTOINMUNE
La anemia hemoltica autoinmune se presenta aproximadamente en el 9 al
22% de pacientes lpicos, siendo el signo que pone de manifiesto la
enfermedad en aproximadamente las 2/3 partes de los mismos.
En toda paciente con anemia hemoltica autoinmune, pese a su

carcter poco comn de presentacin, debe tenerse en cuenta el
lupus eritematoso sistmico en el diagnstico diferencial.
GRACIAS
BIBLIOGRAFA
Kokori S, Ionannidis J, Voulgarelis M, Tzioufas A, Moutsopoulus H.
Autoinmune hemolytic anemia in patients with systemic lupus

erythematosus. Am J Med 2000; 108: 198-204.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?
pid=S021271992003000900018&script=sci_arttext

Caso Clinico Lupus

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CASO CLNICO

Maria Alejandra Garcia Quintero

Fecha de ingreso: 27/03/2014 5:40 PM

prednisolona 5mg da y acido flico 1 mg

Regular estado general, marcada palidez

C/P: Ruidos cardiacos taquicardicos, RS PS

Aumentados en nmero, normales en

Normales en nmero y morfologa

Recuentos de Reticulocitos, mtodo

Lesin severa con calcificacin de arteria coronaria derecha

Insuficiencia leve de la vlvula mitral

Anemia hemoltica en tratamiento.

Hallazgos anormales por diagnostico por imagen del corazn: obstruccin

Paciente femenina de 65 aos, con antecedentes de anemia hemoltica en tratamiento,

arteria coronaria derecha a nivel proximal

Quirrgicos: Cateterismo cardiaco, colostoma por fistula recto-vaginal

Recuento de glbulos rojos

Volumen corpuscular medio

Anemia hemoltica autoinmune

S/ Refiere sentir regular, refiere dolor anginoso con medianos esfuerzos

C/P: RS CS rtmicos, no soplos RsRs sin agregados, murmullos vesicular conservado.

ECOGRAFA ABDOMINAL TOTAL

bazo mide 155 x 85 x 70 mm.

Vescula con abundante barro biliar sin clculos.

observan masas, ni colecciones, ni liquido libre en cavidad.

Vejiga y rganos plvicos normales

SSN 500cc/24 horas

Prednisolona tab. 5mg cada da VO

Acido flico 1mg cada da VO

10. Atorvastatina tab 20 mg 1 da VO

Anemia hemoltica autoinmune

Prednisolona tab. 5mg cada da VO

Acido flico 1mg cada da VO

Valoracin por hematologa

Anemia hemoltica autoinmune

Refiere pasar buena noche, se cansa al caminar menos de 3 metros, afebril.

TA: 120/80 mmHg

CCC: Normocfalo, cuello mvil, sin adenopatas

Prednisolona tab. 5mg cada da VO

Acido flico 1mg cada da VO

Valoracin por hematologa

10. Cuadro hemtico control

11. Suspender LIV y aspirina

Anemia hemoltica autoinmune

Refiere disnea de pequeos esfuerzos, afebril

A/ paciente hemodinamicamente estable, afebril.

Dieta hiposdica, blanda para paciente coronario

Prednisona tab 5mg cada da VO

Acido flico 1mg cada da VO

ASA tab 100 mg VO cada da

10. Atorvastatina 1 tab VO da

Anemia hemoltica autoinmune

Consiente, alerta, orientada

A: paciente estable hemodinamicamente, evolucionando satisfactoriamente, afebril, tolerando va oral.

Recuento de globulos rojos

Volumen corpuscular medio

Patolgicos: fistula entero-vaginal desde hace 43 aos

C/P: ruido cardiacos rtmicos no soplos taquicardicos, no

soplos ni sobreagregados, murmullo vesicular normal.

Tabaquismo (+) 10-15 cigarrillos da hasta hace 6 meses

Abdomen: esplenomegalia grado II.

abundantes G7 P1 A0 FUR: hace 20 aos

Dieta hiposdica, blanda para paciente coronario

Prednisona tab 5mg cada da VO (4 tab x 5mg VO