DENGUE

EXPOSITORAS:
CAICEDO FREIRE MARA LISSETTE

EXTRAMURAL
DOCENTE:

Dr. David Macas

DENGUE
Sistmica y
dinmica

ETIOLOGA

Arbovirus
DEN1-DEN2-DEN3-DEN4

Enfermedad
infecciosa

Asintomtica
Expresiones graves y
las no graves.

10-12
DIAS

Perodo de incubacin
5 a 7 das

FISIOPATOLOGIA

DENGUE: FASES.
Fase
Febril

Fase Critica

Fase de
Recupera
cin

CURSO DE LA ENFERMEDAD

FASE
FEBRIL

2 a 7 das

Odinofagia, hiperemia en faringe

y conjuntivas.
Disminucin progresiva del recuento
total de glbulos blancos.

Hemorrgicas
menores,
petequias y equimosis en la piel.

como

PRUEBA DE
TORNIQUETE
POSITIVA

PRUEBA DE
RUMPEEL
LEEDE

Fase crtica

AUMENTA LA
PERMEABILIDAD
CAPILAR
(24-48 HORAS)
EPIXTASIS
GINGIVORRAGIAS

<37.5

El grado de extravasacin
de plasma es variable.
LABORATORIOS:

LEUCOPENIA
NEUTROPENIA
PLAQUETOPENIA

No desaparece fiebre.

FASE CRTICA
CON LA
DEFERVESCENCIA
(CAIDA DE LA
FIEBRE)

DERRAME
PLEURAL
MEJORAN
DENGUE SIN
SIGNOS DE
ALARMA

EMPEORAN
DENGUE CON
SIGNOS DE
ALARMA

DENGUE GRAVE

AUMENTO DE
HEMATOCRITO
CAIDA DE PRESIN
ARTERIAL MEDIA

EXTRAVASACIN
PLASMATICA

CHOQUE
HIPOVOLEMICO

Deterioro progresivo,
Acidosis metablica
Coagulopata de consumo

HEMORRAGIA
GRAVE

Leucocitosis
Hepatitis grave
Encefalitis.
Miocarditis
Hemorragia profusa

Factores vasculares
Desequilibrios entre
coagulacin y fibrinlisis.
Trombocitopenia

Acido
Acetilsaliclico
AINES
Corticoesteroides

HEMATEMESIS

RION
PULMN
INTESTINO
PANCREAS

FASE DE
RECUPERACIN

48-72 HORAS

Leucocitos

Edo.
Reabsorcin
de Lquidos General
Hematocrito
Apetito

Diuresis
Islas Blancas
en Mar Rojo

florido y "tpico"

CLASIFICACION DEL
DENGUE

Fase Febril

DENGUE SIN SIGNOS DE

ALARMA

"sndrome febril
inespecfico"

rea
endmica
Leucopenia

Fiebre
inespecfica
Torniquete
(+)
Confirmacin
laboratorios.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Zona pararrenales y perirrenales
Colecistitis alitiasica
Apendicitis
Pancreatitis.
Embarazo ectpico
Infarto intestinal
Vmitos persistentes

Dolor abdominal intenso

y continuo

Dolor torcico o disnea

Disminucin de plaquetas o
incremento de hematocrito

Estado mental alterado

( somnolencia /inquietud/
irritabilidad/ convulsin)

Derrame seroso al
examen clnico
( Ascitis, pleural o
pericrdico)

Hepatomegalia
Hepatomegalia o ictericia

Sangrado de mucosas (hematemesis, melena,

hematuria)

DENGUE GRAVE

ICTERICIA
ELEVACIN DE LAS ENZIMAS
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

Hgado

Ictericia
Convulsiones

Escape importante de plasma

Dificultad para respirar
Sangrado profuso
Dao severo de rganos
CHOQUE

SNC

Corazn

Bradicardia
Inversin de la onda T
Disfuncin ventricular
Alteracin
de
funcin
diastlica
Disminucin de fraccin de
eyeccin ventrculo izquierdo

CLASIFICACION DEL DENGUE

FASE FEBRIL

FASE CRITICA

DENGUE: DIAGNSTICO

Anamnesis

Ecografa
Abdominal

Examen
Fsico
Diagnstico

Rx de
Trax

Laboratorios

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DENGUE

Anamnesis:
Fecha

de inicio de la fiebre o enfermedad

Cantidad

de ingestin por va oral

Bsqueda

de signos de alarma

Evacuaciones
Cambios

lquidas

en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos,

convulsiones y vrtigo
Diuresis

( frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin)

Determinar

si hay nexo epidemiolgico

Condiciones

coexistentes tales como: lactante menor, adulto mayor, embarazo, obesidad, asma,

diabetes mellitus, hipertensin, etc.

Considerar

diagnsticos diferenciales

Comportamiento

sexual

EXAMEN FSICO

Evaluar estado mental con escala de glasgow

Evaluar estado de hidratacin

Evaluar estado hemodinmico

Evaluar presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul

Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia

Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman islas blancas

en mar rojo

Buscar manifestaciones hemorrgicas

Prueba del torniquete

LABORATORIO
En la fase febril
Hematoc temprano el
rito
valor del
paciente
Hace mas
Leucope
probable el
nia
diagnostico
Plaqueto Progresion a fase
penia
criticia

Electrolitos
sricos
Pruebas de
funcionamien
to heptico
Urea y
creatini
na
sricos

PRUEBAS
DIAGNSTICAS

Bicarbon
ato o
lactato
sricos

Glucemi
a
Albmin
a

Enzimas
cardiacas
Examen
parcial de
orina y/o,
densidad
urinaria

Es dengue?

DIAGNSTIC
O

Qu fase del dengue?

(febril/crtica/recuperaci
n)

Cul es el estado
hemodinmico y
de hidratacin?
Est en choque?

El paciente
requiere
hospitalizacin?

Hay signos
de alarma?

PASO 3. TRATAMIENTO
1) NOTIFICACIN OBLIGATORIA E INMEDIATA
DE LA ENFERMEDAD AL NIVEL
CORRESPONDIENTE
(EPIDEMIOLOGA)
2) DETERMINAR EL VALOR DE IGM A PARTIR
DEL SEXTO DA.

Decisiones Manejo
En dependencia de las manifestaciones
clnicas y otras circunstancias, el
paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A
Ser hospitalizado Grupo B
Requiere tratamiento de emergencia Grupo C

DENGUE: TRATAMIENTO
Grupo A: Pacientes que
pueden ser tratados de
manera ambulatoria.

Reposo

Lquidos
Abundantes

Hemograma cada 48 horas

Paracetamol: 1015mg/kg/dosis

Recomendaciones
generales

QUE DEBE EVITARSE

DENGUE: TRATAMIENTO. GRUPO B

PACIENTES CON SIGNOS DE

ALARMA O CONDICIONES
ASOCIADAS

Los pacientes presenten:

Signos de alarma
Condiciones concomitantes: embarazo, nio
< 2 aos, adultos mayores de 6Oaos,
obesidad, hipertensin arterial, diabetes
mellitus, asma, falla renal, enfermedades
hemolticas, etc.

Riesgos sociales: vive solo o vive lejos de

donde puede recibir atencin mdica, falta
de transporte, pobreza extrema.

DENGUE: TRATAMIENTO. GRUPO B

Hemograma
completo
Sol. 0,9% o Ringer
Lactato
10cc/kg/h
Con signos de
alarma:

Vigilancia
estricta de S/V
(T.A)
Monitoreo
Horario
Diuresis:

1era hora:
<1ml/kg/h
(repetir carga)
2da hora >1ml/kg/h
(reducir goteo 57ml/kg/h)

La mejora esta
indicada por:
Diuresis adecuada;
Disminucin del hematocrito por debajo del valor de
base en un paciente
estable;
La va oral se mantiene segn la tolerancia del
paciente, aun en presencia de
signos de alarma.

PARAMETROS A
EVLAUAR

Signos
vitales y de
perfusin
perifrica
cada hora

Diuresis
cada hora
(4-6 horas).
Hematocrito

Glucosa
Otros estudios

DENGUE: TRATAMIENTO. GRUPO C

Sol. 0,9%: 20ml/kg en 1530min.

Grupo C: tratamiento
del choque

Rehidratacin EV:

Si desaparece: disminuir
10ml/kg en 1h

Si el Hto disminuye: 57ml/kg/h por 6h

Repita Hto.

Sino disminuye, continan

signos de choque: 20ml/kg/h.
control de Hto.

Valorar condicin
hemodinmica

Si la condicin del paciente mejora

Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ 1 hr
Luego si hay mejora clnica y del hematcrito, reducir
gradualmente la infusin de cristaloides

Si los signos vitales an siguen

inestables

Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis, y determinar el

hematocrito:
Si el hematocrito aumenta o permanece muy elevado
Administrar solucin de coloide a 10-20 ml/kg en 30-60.

Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica

Indica sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad

posible. (Globulos rojos 5 a 10 ml/kg),

 Tiempo de protrombina (TP),

Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y
fibringeno).
Fibringeno

<100 mg/ dI

fibringeno

>100 mg/ dl

Transfusin
crioprecipitados
u/lO kg).

de
(1

Plasma fresco
congelado (10 ml/kg)
en 30 minutos.

TROMBOCITOPENIA
Se debe considerar la transfusin de plaquetas:

En caso de sangrado
persistente no
controlado, despus
del estado de
choque, con
factores de
coagulacin
corregidas

En caso de operacin
cesrea de urgencia
con riesgo de
sangrado.

TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES HEMORRGICAS
.
Ordenar
reposo
estricto en cama y
medidas
de
proteccin
contra
traumatismos.

Se deben aplicar
inyecciones
intramusculares,
para
evitar
hematomas

RIESGO DE HEMORRAGIAS GRAVES

Choque prolongado o resistente al tratamiento;

Choque, hipotensin e insuficiencia renal o heptica, y acidosis
metablica grave y persistente.
Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos.
Enfermedad ulcerosa pptica preexistente.
Tratamiento anticoagulante.
Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular.

LAS HEMORRAGIAS GRAVES PUEDEN

MANIFESTARSE

Hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad

hemodinmica, independientemente del nivel de hematocrito.
Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con
inestabilidad hemodinmica;
Choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos
consecutivos de 40 a 60 ml/kg;
Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con
lquidos.

CAUSAS DE SOBRECARGA
DE VOLUMEN SON

La administracin rpida o
excesiva de lquidos
intravenosos.

Presencia de
enfermedades
concomitantes

El uso incorrecto de
soluciones cristaloides
hipotnicas en lugar de
isotnicas.

El uso inapropiado de
grandes volmenes de
lquido intravenoso en
pacientes con sangrado
grave no detectado.

Pacientes presentan
alteracin renal

La transfusin inapropiada
de plasma fresco y
coloides.

La continuacin de los
lquidos intravenosos
despus de resuelta la
extravasacin de plasma
(24 a 48 horas de la
disminucin de la fiebre)

CARACTERSTICAS CLINICAS
TEMPRANAS DE LA SOBRECARGA
DE VOLUMEN SON:

Dificultad
respiratoria

Estertores crepitantes y
sibilancias,

Taquipnea,

Grandes derrames
pleurales.

Tiraje intercostal

Ascitis a tensin e
ingurgitacin yugular

CARACTERSTICAS
CLINICAS
TARDAS:

Edema
pulmonar agudo

Choque
irreversible (falla
cardiaca, a veces
en combinacin
con hipovolemia)

ESTUDIOS
ADICIONALES

EKG

RX
TORX

Gases
arteriales

Ecocardiograma

Enzimas
cardiacas

Plan de accin para el

tratamiento de la sobrecarga de
volumen

La terapia con oxgeno debe administrarse de inmediato.

Se debe detener la terapia hdrica intravenosa durante la fase
de recuperacin.
El reconocimiento de cundo suspender la administracin de
liquido s intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga
de volumen.
Cuando los siguientes signos se presenten, los liquido s
intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad.
Ausencia de extravasacin de plasma
Presin sangunea, pulso y perfusin perifrica
normales,
Disminucin del hematocrito en presencia de presin
arterial media y presin de pulso normales.
Ausencia de fiebre por ms de 24 a 48 horas (sin el uso
de antipirticos),

OTRAS
COMPLICACIONES

Hiperglucemia
hipoglucemia

Infecciones
concomitantes
y las
infecciones
hospitalarias.

Alteraciones
de los
electrolitos y
desequilibrios
Hiponatremia,
cido-bsicos,
Hipopotasemia
,
hiperpotasemi
a,
desequilibrios
del calcio
srico y

Mejora del estado

clnico (estado
general, apetito,
gasto urinario,
Ausencia de
estabilidad
fiebre de 24 48
hemodinmica, no
horas.
signos de
Criterios dificultad
Aumento en el
de Altarespitaroria).
recuento
Hematocrito
plaquetario,
estable an sin
usualmente
Lquido
precedido de
endovenosos
aumento en los
leucocitos.

DENGUE: CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIN.
Signos de Alarma

Cualquiera

de

los

signos

de

alarma
Signos y sntomas relacionados Deshidratacin, intolerancia a VO.
con

la

hipotensin

extravasacin de plasma)

(posible Mareos, hipotensin postural.

Sudoracin Profusa, sncope
Extremidades fras.
Derrame pleural y ascitis.

Hemorragia

Sangrado espontneo (independiente

de las plaquetas)

Disfuncin orgnica

Renal,

heptica,

neurolgica

cardaca.
Hepatomegalia

dolorosa

(aun

sin

Signos de Alarma

Cualquiera de los signos de alarma

Hallazgos de Laboratorio y mtodos

Aumento de Hematocrito.

auxiliares de diagnstico

Derrame pleural, ascitis o

engrosamiento sintomtico de la pared
de la vescula biliar.

Condiciones concomitantes

Embarazo.
Enf. DM, HT, lcera pptica, anemias
hemolticas.
Neumopatas (asma, EPOC)
Menores de 1 ao.

Circunstancias sociales

Domicilio lejano.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

FASE
FEBRIL

Enfermed
Influenza,
ad de sarampin, fiebre chikungunya, mononucleosis
infecciosa,
tipo seroconversin por VIH.
Influenza
Enfermed

Rubeola,
sarampion,
fiebre
escarlatina,
infeccin
ades con
meningoccica fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis,
erupcin
erlichiosis.
cutnea

Enfermedades
Rotavirus
diarreicas

FASE
CRITICA
Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea,
INFECCION
tifus,
hepatitis viral, seroconversin aguda por VIH, sepsis
ES
grave, choque sptico, leishmaniasis visceral, fiebre amarilla

Neoplasias
malignas linfomas y otras neoplasias
Leucemias,

Abdomen
Otrosagudo (apendicitis, colecistitis); Cetoacidosis diabtica;
Acidosis lctica; Leucopenia y trombocitopenia con sangrado y sin
cuadros
l; Alteraciones de plaquetas (prpura); Fallo renal Dificultad
clnicos (respiracin de Kussmaul); Lupus eritematoso sistmico;
respiratoria
Anemias hemolticas