ESTEATOHEPATITIS NO

ALCOHLICA
Presentado por:
Sandra Rodrguez Martnez

Universidad El Bosque
Gastroenterologa
Hospital Simn Bolvar
Semestre 7
Ao 2016

DEFINICIN
La esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) es una
enfermedad caracterizada por unas lesiones hepticas
similares a las producidas por el alcohol pero que
aparecen en sujetos que no consumen cantidades
txicas de alcohol.

La EHNA se define como la presencia de esteatosis

heptica e inflamacin
con dao del hepatocito (balonizacin) con o sin
fibrosis

DEFINICIN

Chalasani N. Younossi Z. Lavine J. Mae A. Brunt E. Cussi K.

Diagnostico y manejo de la enfermedad grasa no alcoholica:
Guas de practica de la American Gastroenterological
Association. GASTROENTEROLOGY. Official Journal of the AGA
Institute. VOL 1. Numero 5. Septiembre- Octubre 2012

EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa se
encuentra en etapa
de desarrollo ya que
es una enfermedad
de reciente
descripcin, que en
etapas iniciales es
totalmente
asintomtica y de
difcil diagnstico.

Representa la
enfermedad
heptica ms
frecuente en el
mundo
Prevalencia est en
aumento dada su
relacin con la
epidemia mundial de
obesidad y diabetes
tipo 2

EPIDEMIOLOGA
Ha sido reconocida globalmente como una de las
enfermedades hepticas ms frecuentes a nivel
mundial.
Se ha identificado su potencial de progresin a la
cirrosis , insuficiencia heptica y carcinoma
hepatocelular .
En Colombia, su verdadera importancia se
desconoce, pero es una causa en aumento de
consulta general, cirrosis y trasplante heptico.

EPIDEMIOLOGA

Diversos Estudios de
Prevalencia

Santos L, Hernndez G. Varn A. Beltrn O. Botero R. Meja G. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
(NAFLD). Rev Col Gastroenterol. Vol.25 no.4 Bogot Oct./Dec. Ao 2010

ETIOLOGA
La EHNA se ha asociado a mltiples factores
etiolgicos

Nutricionales y
Metablicas

Obesidad
DM tipo 2
Hiperlipidemia
Perdida de Peso Rpida
Desnutricin
Nutricin parenteral Total

Tcnicas
Quirrgicas

Derivacin yeyunoileal
Derivacin yeyunocolica
Derivacin Biliopancreatica
Gastroplastia

ETIOLOGA
La EHNA se ha asociado a mltiples factores
etiolgicos

Enfermedades
Metablicas
Adquiridas

Frmacos/Txic
os

Abetalipoproteinemia
Sndrome de Weber- Christian
Galactosemia
Tirosinemia

Amioradona
Maleato de Perihexilina
Tamoxifeno
Estrgenos, Nifedipino
Corticoides, Txicos industriales

ETIOLOGIA

PORCENTAJE DE
ASOCIACIN:
Obesidad (40-10%)
Diabetes mellitus (2175%) Hiperlipidemia
(21-83%) Hipertensin
(15-68%)

http://www.eltiempo.com/estilode-vida/ciencia/hongo-quereduce-la-obesidad

FISIOPATOLOGIA
Etapa 1:
Esteatosis

Esteatohepatiti
s No alcohlica

2
ETAPA
S

Acumulacin de
cidos Grasos
Etapa 2:
Progresin
Cambios:
Necroinflamatorios
Fibrosis

Induccin del citocromo P450

(CYP2E1),disminucin de la
beta oxidacin mitocondrial.

El depsito de grasa se asocia a

estrs oxidativo y peroxidacin
Lipdica

FISIOPATOLOGA

Santos L, Hernndez G. Varn A. Beltrn O. Botero R. Meja G.

Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). Rev Col.
Gastroenterol.Vol.25no.4BogotOct./Dec.Ao 2010

FISIOPATOLOGIA
El depsito de cidos grasos en el hgado en
forma de triglicridos se produce cuando existe
un desequilibrio en el metabolismo de los cidos
grasos, aumentando la sntesis o disminuyendo la
liplisis

Sucede cuando el aporte de

cidos grasos al hgado a partir
del intestino o del tejido
adiposo es superior a la
cantidad necesaria para la
oxidacin mitocondrial.

Depsito de cidos
grasos tambin puede
aumentar por una
disminucin de su
oxidacin, lo que ocurre
en los casos de
hiperinsulinemia

FISIOPATOLOGA
Otros factores contribuyen al desarrollo de EHNA, ya sea
favoreciendo la peroxidacin lipdica o estimulando directamente
la fibrognesis y la respuesta inflamatoria:
Endotoxinas y Liberacin de citocinas (TNF, IL 6-8)
Hiperinsulinemia- Resistencia a la Insulina
Aumento de depsitos hepticos de Fe (En discusin)
Sobrecrecimiento Bacteriano?
Alteracin (Deplecin) Homeostasis ATP. Mecanismo no
conocido.

CLNICA
La mayora de los pacientes son
asintomticos!
con
Sintomatologa:

Casos
Inespecfica
ASTENIA
MALESTAR
MOLESTIAS
DERECHO

EN

HIPOCONDRIO

SIGNOS:
Hepatomegalia
frecuente)

(ms

Slo los pacientes con cirrosis

pueden
presentar
estigmas
cutneos y esplenomegalia.

DIAGNSTICO
PRUEBAS HEPATICAS:
Muestran generalmente
elevacin leve de:
Aminotransferasas
(menos de 4 veces el
lmite normal)
Fosfatasa alcalina
GGTP.
La ALT es
generalmente
predominante en las
fases iniciales y la
relacin AST/ALT es < 1
en contraste con la
hepatitis alcohlica.

Puede observarse
hiperlipidemia en 21-83% de
los casos, la mayora por
hipertrigliceridemia.
Como la mayora tiene
diabetes tipo 2, la
glicemia y la
hemoglobina A1c se
encuentran elevadas.
La ferritina puede estar
elevada en 40-62%
pero el hierro heptico
es normal.

DIAGNOSTICOS

Mtodos no Invasivos
para identificar
Fibrosis no avanzada

La Puntuacin de Fibrosis de la
EHGNA
-6 variables fcilmente
disponibles (edad, IMC,
hiperglucemia, cuenta de
plaquetas, albmina, ndice AST/
ALT)
Sede
calcula
conHeptica
frmula.
Panel
Fibrosis
Aumentada:
Niveles plasmticos de tres
protenas de recambio de la
matriz
(cido hialurnico, TIMP-1, y
PIIINP)
80% de sensibilidad y 90% de
Elastografa
especificidad:
Mide la rigidez heptica
de manera no invasiva.
Permite mejorar el diagnstico y
seguimiento evolutivo de la

DIAGNSTICO
GOLD STANDARD

Debe Practicarse en los que se

benefician ms con el
diagnstico,
la gua teraputica y las
perspectivas pronsticas.
ECOGRAFA: Para Excluir otras
enfermedades hepticas de
otra etiologa. Detecta la
esteatosis.
TAC: Esteatosis

BIOPSIA HEPTICA

Presencia de grasa e injuria

hepatocitaria, asociadas a
inflamacin del parnquima
heptico de diversa severidad.
Establece Pronstico

La TC y la RM no valoran de
manera confiable la
esteatohepatitis y la fibrosis

DIAGNSTICO
La biopsia heptica debe
considerarse en pacientes con
EHGNA que tienen riesgo
aumentado de esteatohepatitis
y
fibrosis avanzada (Fuerza 1,
Evidencia B)
La presencia del sndrome
metablico y la Puntuacin de
Fibrosis de la EHGNA pueden
utilizarse para identificar a los
pacientes que tienen riesgo de
esteatohepatitis
y
fibrosis
avanzada. (Fuerza 1, Evidencia
B)

RECOMENDACIONES

La biopsia heptica debe

considerarse en pacientes con
sospecha de EHGNA en los que
etiologas de competencia de
esteatosis
heptica
y
enfermedades
hepticas
crnicas
coexistentes
no
pueden excluirse sin una
biopsia heptica. (Fuerza 1,
Evidencia B)

El tipo de lesin hepatocitaria puede ser en forma de

balonamiento , caracterizado por aumentar su tamao por
exceso de agua y de un aspecto ms plido que el fondo,
considerado reversible, o necrosis o apoptosis hepatocitaria
(cuerpos de Mallory) y megamitocondrias consideradas
irreversibles

Santos L, Hernndez G. Varn A. Beltrn O. Botero R. Meja G. NonAlcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). Rev Col.

GRADO I LEVE: Esteatosis

hasta el 30 % de hepatocito
vacuolados,
balonamiento
celular ocasional de la zona 3,
escasos linfocitos en el lobulillo
y leve o ausente inflamacin
portal.

GRADO DE
ESTEATOSIS

GRADO
II
MODERADO:
Esteatosis del 34 al 66 %,
balonamiento celular de zona 3,
leve a moderado, con infiltrado
inflamatorio de leve a moderado
en el lobulillo y en espacio
porta.
GRADO III SEVERO: Esteatosis
que ocupa todo el lobulillo, de
ms del 66%,
desarreglo celular evidente a
predominio de la zona 3,
inflamacin crnica del lobulillo
o de leve a moderada en
espacios porta.

RESONANCIA MAGNETICA

Infiltracin grasa
en resonancia
magntica.
Imgenes
obtenidas en
secuencias
llamadas de
"desplazamiento
qumico".
Figura 6a.
Normalmente el
hgado y el bazo
no cambian de
intensidad de
seal. Figura 6b.
Cuando hay
infiltracin grasa
el hgado se ve
"negro", en las
imgenes fuera
de fase, si se
compara con las

TRATAMIENTO
En la actualidad no existe un tratamiento
especfico para la EHNA y ste consiste en tratar
el factor etiolgico causal

Posibilidades
teraputicas de
la
esteatohepatitis
no alcohlica

Tratamiento del Factor etiolgico

Perdida progresiva y mantenida de
Peso
Control de la Diabetes Mellitus
Tratamiento de la Dislipidemia
Evitar frmacos potencialmente
Txicos

En primer lugar deben evitarse el alcohol, los frmacos y

la exposicin a txicos ambientales potencialmente
causantes de EHNA.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Corregir la resistencia a la insulina y
la hiperinsulinemia.
2. Reducir la masa grasa en particular
la obesidad visceral.
3. Prevenir o revertir el dao
hepatocelular inducido por la
lipotoxicidad.

TRATAMIENTO
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
No se ha establecido la mnima
prdida de peso estimada para
mejorar la esteatohepatitis.

PERDIDA DE PESO

- Una prdida del 5-10% del peso

puede normalizar las
aminotransferasas.
- Una prdida del 9% mejora la
esteatosis, aunque no la fibrosis.
- Se recomienda como objetivo vlido
en pacientes con sobrepeso y
obesidad leve una prdida de peso
del 7% (115).

TRATAMIENTO
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS

Medidas dietticas

Ejercicio

No se ha establecido la dieta ptima para

perder peso. Las dietas son benficas
siempre que exista adherencia.

150 minutos por semana de actividad

moderada (caminar rpido) agregando 75
minutos por semana (correr) y actividades
de fortalecimiento muscular (anaerbicos)
2 veces por semana
Cuatro semanas de ejercicio aerbico
disminuyen la grasa heptica y la
obesidad visceral aun sin cambios en el

TRATAMIENTO

Ciruga Baritrica
La ciruga puede ser til en
pacientes con BMI mayor de 40 o
con BMI de 35 con enfermedades
asociadas.

Mejora el sndrome metablico y en un 82% la

esteatohepatitis, apnea del sueo, depresin,
infertilidad y calidad de vida

TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLOGIA DE
ENFERMEDADES ASOCIADAS:
El objetivo de la terapia es
evitar la progresin de la
fibrosis a cirrosis. Fibrosis
estadio 0 a 1 no requiere
terapia farmacolgica.
La terapia especfica centrada en el hgado se recomienda en
pacientes con :
Esteatohepatitis y fibrosis intermedia (estadio 2)
Actividad histolgica aumentada y factores de riesgo para
fibrosis (edad mayor de 50 aos, diabetes, hipertensin arterial
y resistencia a la insulina)
Estadio 3 de fibrosis y probablemente cirrosis.
.
En estos pacientes, se recomienda seguimiento para la

TRATAMIENTO
No hay terapias farmacolgicas aprobadas en el momento
para la esteatohepatitis. Las que se encuentran
disponibles son consideradas de uso experimental en
esta
patologa. de insulina. Metformina y
Sensibilizadores
tiazolidodionas (TZD) pioglitazona , la
rosiglitazon
Hipolipemiantes. Fibratos, estatinas y omega 3
mejoran los niveles de aminotransferasas,
pero sin ventajas sobre los cambios en el estilo
TERAPIA
de vida.
FARMACOLOGICA
CENTRADA EN EL
Antihipertensivos. Solo en paciente con
HIGADO
Hipertensin

Evitar
consumo de
alcohol

Antioxidantes: Vitamina E 800 UI diarias.

Mejora Esteatohepatitis.
Citoprotectores: Acido Ursodesoxiclico (Limita
el dao del higado)
Agentes nuevos:Pentoxifilina. (Inhb. TNF alfa)

TRATAMIENTO
Debe
considerarse en
los pacientes con
EHNA.
TRASPLANTE
HEPATICO
(Cirrosis Avanzada)

Los resultados
inmediatos son
buenos , a medio
plazo pueden
reaparecer las
lesiones de EHNA.
La causa de la
recurrencia de las
lesiones no se
conoce.

BIBLIOGRAFA
Santos L, Hernndez G. Varn A. Beltrn O. Botero R. Meja G. NonAlcoholic
Fatty
Liver
Disease
(NAFLD).
Rev
Col.
Gastroenterol.Vol.25no.4BogotOct./Dec.Ao 2010
Chalasani N. Younossi Z. Lavine J. Mae A. Brunt E. Cussi K. Diagnostico
y manejo de la enfermedad grasa no alcoholica: Guas de practica de
la American Gastroenterological Association. GASTROENTEROLOGY.
Official Journal of the AGA Institute. VOL 1. Numero 5. SeptiembreOctubre 2012
Caballeria J. Rodes J.Non-alcoholic steatohepatitis. El sevier. Vol. 120.
Nm. 17. 10 Mayo 2003. Unidad de Hepatologa. Institut Clnic de
Malalties Digestives. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universidad de
Barcelona. Barcelona. Espaa.