Kardiotokografi

Dari Masa Ke Masa

Sri Pudyastuti
Bagian Obstetri dan Ginekologi
RS Persahabatan

ETIOLOGI KEMATIAN PERINATAL

Hipoksia/asfiksia janin
Berat lahir rendah/ PJT/ IUGR
Cacat bawaan
Infeksi
Trauma persalinan

CARA-CARA DIAGNOSIS HIPOKSIA JANIN

Auskultasi DJJ
Gerakan janin
Mekonium dalam cairan amnion
Kardiotokografi
Ultrasonografi
- profil biofisik janin
- morfologi janin (termasuk biometri janin)
- cairan amnion, plasenta, dan tali pusat
- Doppler
- 3-Dimensi, dsb.

Fetal hypoxaemia (asphyxia)

CNS cellular dysfunction

Aortic body chemoreceptor stimulation

Reflex late decelerations

Absent fetal breathing

Absent fetal movement
Hypotonia
Non-reactive non-stress test

Increased blood flow

to - Fetal brain
- Heart
- Adrenal
- Placenta

Reflex redistribution of
cardiac output

Decreased blood flow to

- Fetal kidneys (oliguria)
- Lung (RDS)
- Gut (necrotizingenterocolitis)
- Liver (IUGR)
- Skelet (IUGR)

MEKANISME PENGATURAN DJJ

Simpatis & Parasimpatis

Susunan Saraf Pusat

Baroreseptor & Kemoreseptor

Hormonal

HISTORY

EFM

1818-Francios Major in Geneva-DDx between FH and Maternal Pulse

1827- John C Ferguson described FHR sounds.
1849-Killian indicated FHr parameters requiring interventions.
1876-Pinard produced his design for a fetal stethoscope.
1893-Winkel set normal FHR120-169 bpm.
1958-Hon in USA and Hammacher in Europe introduced first EFM.
1964- Doppler ultrasound scan replaced phonocord.
1966- Saling in Berlin introduced FBS.
1968-Hamacher and Hewitt-Packard developed first fetal monitor.
1985- Dublin RCT changed terminology for the CTG interpretation.

Fetal Monitoring
Track the babys
heart rate during
labor.
Safe procedure
that has saved the
lives of many
babies in high-risk
situations.

Electronic Monitoring

Indirect

Direct

(External monitoring)

(Internal monitoring)

KARDIOTOKOGRAFI
pemeriksaan DJJ dan perubahan-perubahannya yang
terjadi
akibat aktivitas uterus dan/atau gerakan janin selama
masa
kehamilan dan persalinan.

KARAKTERISTIK DJJ

Gambaran DJJ yang terlihat pada pemeriksaan

KTG
Denyut jantung dasar (baseline fetal heart rate)
- frekuensi dasar DJJ.
- variabilitas DJJ.
Perubahan periodik & episodik DJJ
- akibat kontraksi uterus.
- akibat gerakan janin atau refleks tali pusat.

FREKUENSI DASAR DJJ

Cara-cara menentukan frekuensi dasar DJJ
Frekuensi rerata yang terlihat selama periode 10 menit
pemeriksaan
Variabilitas DJJ tidak berlebihan (tidak > 25 dpm)
Tidak terdapat perubahan periodik atau episodik DJJ
Tidak terdapat perubahan frekuensi yang > 25 dpm.

FREKUENSI DASAR DJJ

Kriteria frekuensi dasar
DJJ
Normal :

120 160 dpm.

(110 - 150

dpm).
(110 - 160
dpm).
Takhikardia :

> 160 dpm.

(> 150 dpm).

Bradikardia :

< 120 dpm.

(< 110 dpm).

TAKHIKARDIA
Etiologi
Hipoksia janin.
Non-hipoksia:
- janin preterm (< 30 minggu).
- infeksi ibu atau janin (khorioamnionitis)
- anemia janin
- takhiaritmia janin
- kontraksi uterus takhisistolik.
- ibu hipertiroid
- ibu gelisah
- obat (atropin, skopolamin, ritrodrin, dsb).

BRADIKARDIA
Etiologi
Hipoksia janin.
Non-hipoksia:
- janin postterm
- hipotermia
- janin dalam posisi oksiput posterior atau
melintang
- bradiaritmia janin
- obat (propranolol, analgetika golongan kain).

VARIABILITAS DJJ
Gambaran osilasi ireguler
pada denyut jantung dasar
janin.
Merupakan kesimbangan
interaksi saraf simpatis &
parasimpatis.
Jenis variabilitas DJJ
- long-term variablity:
- range (amplitudo)
- frekuensi

- short-term variablity:
- beat-to-beat.

KLASIFIKASI VARIABILITAS DJJ

Variabilitas normal:
- range 5 25 dpm.
Variabilitas berkurang:
- range 2 5 dpm.
Variabilitas menghilang:
- range < 2 dpm.
Variabilitas berlebih
(saltatory):
- range > 25 dpm.

VARIABILITAS DJJ
Etiologi variabilitas DJJ
berkurang/menghilang
Hipoksia janin
Non-hipoksia:
- janin tidur
- janin preterm
- janin anensefalus
- blokade vagal
- defek jantung janin bawaan
- obat (narkotik, sedativa, MgSO4, dsb).

PERUBAHAN PERIODIK/EPISODIK DJJ

Akselerasi (acceleration).
Deselerasi (deceleration):
- deselerasi dini (early deceleration).
- deselerasi lambat (late deceleration).
- deselerasi variabel (variable
deceleration).

AKSELERASI DJJ
Peningkatan DJJ sebesar 15 dpm atau
lebih.
Lamanya 15 detik 2 menit
- bila lamanya 2 10 menit disebut
akselerasi memanjang
- bila lamanya lebih dari 10 menit
disebut
takhikardia.
Terjadi akibat gerakan atau stimulasi
janin.
Tidak mempunyai arti patologis.
Digunakan dalam penilaian profil
biofisik janin.

DESELERASI DINI
Penurunan DJJ sesaat bersamaan
dengan timbulnya kontraksi.
Penurunan DJJ biasanya tidak
mencapai 100 dpm.
Penurunan DJJ merupakan
bayangan cermin dari kontraksi.
Terjadi akibat kompresi kepala
di dasar pelvik.

Tidak mempunyai arti

patologis.

DESELERASI LAMBAT
Penurunan DJJ yang terjadi
beberapa saat setelah kontraksi
dimulai.
Tidak ada batasan mengenai
besarnya penurunan DJJ.
Deselerasi lambat yang berulang
merupakan keadaan patologis:
- insufisiensi plasenta
- hipoksia/asfiksia janin.
Besarnya penurunan DJJ tidak
berhubungan dengan derajat
beratnya hipoksia janin.

DESELERASI VARIABEL
Deselerasi yang bervariasi dalam
bentuk, lama, dan saat terjadinya.
Jenis deselerasi yang paling sering
dijumpai (terutama dalam partus
kala II).
Terjadi akibat kompresi tali pusat.
Kebanyakan tidak berbahaya bagi
janin.
Beratnya derajat deselerasi variabel
berhubungan langsung dengan
beratnya derajat hipoksia janin.

KLASIFIKASI DESELERASI VARIABEL

Deselerasi variabel ringan:
- penurunan DJJ tidak mencapai 80 dpm.
- lamanya kurang dari 30 detik.
Deselerasi variabel sedang:
- penurunan DJJ mencapai 70 - 80 dpm.
- lamanya 30 60 detik.
Deselerasi variabel berat:
- penurunan DJJ sampai di bawah 70 dpm.
- lamanya lebih dari 60 detik.

DESELERASI VARIABEL
Deselerasi variabel yg tidak patologis (tidak berbahaya bagi
janin):
- timbul dan menghilangnya berlangsung cepat.
- variabilitas DJJ normal.
- terdapat akselerasi pra- dan pasca-deselerasi
(bahu deselerasi).
Deselerasi variabel yg patologis (berbahaya bagi janin):
- terjadinya lebih lambat dari saat timbulnya kontraksi.
- menghilangnya deselerasi berlangsung lambat.
- variabilits DJJ berkurang, atau meningkat secara
berlebihan.
- menghilangnya akselerasi pra- dan pasca-deselerasi.
- semakin beratnya derajat deselerasi variabel.

DESELERASI VARIABEL

JENIS PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI

NON-STRESS TEST (NST)
~ Fetal Activity Acceleration Determination Test
(FAAD Test)
~ Tes tanpa kontraksi.
CONTRACTION STRESS TEST (CST)
~ Tes kontraksi.

NON-STRESS TEST (NST)

Menilai hubungan perubahan episodik DJJ (akselerasi) dan
aktivitas gerakan janin.
Berguna untuk mendeteksi kemungkinan hipoksia/asfiksia janin.
Penilaian dilakukan terhadap:
- frekuensi dasar DJJ
- variabilitas DJJ
- gerakan janin
- akselerasi yang menyertai gerakan janin.

NON-STRESS TEST
Interpretasi
Reaktif:
- gerakan janin 2 kali/lebih dalam 20 menit; dan
disertai akselerasi > 15 dpm.
- frekuensi dasar DJJ normal.
- variabilitas DJJ normal.
Non-reaktif:
- tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit;
atau
tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin.
- frekuensi dasar DJJ abnormal.
- variabilitas DJJ < 2 dpm.
Meragukan

NST REAKTIF

NST NON-REAKTIF

NON-STRESS TEST
Interpretasi
Reaktif
Non-reaktif

Meragukan:
menit; atau

- gerakan janin < 2 kali dalam 20

terdapat akselerasi < 15 dpm.

- frekuensi dasar DJJ abnormal.
- variabilitas DJJ antara 2 5 dpm.

CONTRACTION STRESS TEST (CST)

Menilai hubungan perubahan periodik DJJ dan kontraksi.
Berguna untuk mendeteksi adanya hipoksia/asfiksia janin
(lebih sensitif dibandingkan NST).
Penilaian dilakukan terhadap:
- frekuensi dasar DJJ
- variabilitas DJJ
- kontraksi uterus
- perubahan periodik DJJ akibat kontraksi.

CONTRACTION STRESS TEST

Timbulnya kontraksi:
Spontan
- pada masa persalinan.
Stimulasi
- Oxytocin Challenge Test (OCT)
- stimulasi puting susu
- dll.

CONTRACTION STRESS TEST

Interpretasi
Negatif:
- frekuensi dasar DJJ normal
- variabilitas DJJ normal
- tidak terdapat deselerasi lambat.
Positif:
- variabilitas DJJ berkurang atau menghilang
- deselerasi lambat persisten pada setiap kontraksi
- deselerasi variabel berat persisten pada setiap
kontraksi
Mencurigakan
Tidak memuaskan
Hiperstimulasi

CST NEGATIF

CST POSITIF

CONTRACTION STRESS TEST

Interpretasi
Negatif
Positif

Mencurigakan (suspicious)
- deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi
yang adekuat
- deselerasi variabel ringan atau sedang
- frekuensi dasar DJJ abnormal.
Tidak memuaskan (unsatisfactory)
- hasil perekaman tidak baik.
- kontraksi tidak adekuat.
Hiperstimulasi

CONTRACTION STRESS TEST

Interpretasi

Negatif
Positif
Mencurigakan
Tidak memuaskan

Hiperstimulasi:
- terdapat kontraksi 5 kali/lebih dalam
10 menit; atau kontraksi > 90 menit
- seringkali disertai deselerasi lambat
atau
bradikardia.

CONTRACTION STRESS TEST

Kontraindikasi (CST dengan stimulasi)
Mutlak:
masif

- bekas seksio sesarea atau miomektomi

-

Relatif:

perdarahan antepartum
ketuban pecah dini
tali pusat terkemuka
vasa previa.

- persalinan preterm
- kehamilan kembar kurang dari 36 minggu
- inkompetensia serviks.

INDIKASI PEMERIKSAAN KTG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Kehamilan postterm
Induksi partus
Persalinan preterm
Diabetes mellitus
Hipertensi/hipotensi
Bekas seksio sesarea
Perdarahan antepartum
Ibu berusia tua
Ibu perokok,narkoba, alkoholik
Riwayat lahir mati
Partus dg anestesi konduksi
Penyakit ibu lainnya (anemia,
peny ginjal, peny jantung,
dsb)

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

23.
24.

Ketuban pecah dini

Oligo-/polihidramnion
Lilitan tali pusat
Tali pusat terkemuka
IUGR
Gerakan janin berkurang
Kehamilan kembar
Kelainan djj pada auskultasi
Mekonium dlm cairan amnion
Kelainan presentasi/letak
janin, termasuk pasca versi
luar
Penyakit hemolitik janin
Dll.

LILITAN TALI PUSAT

Penanganan kehamilan berdasarkan NST/CST

Non-stress Test
Reaktif

Non-reaktif
Reaktif

Ulang 1 minggu

Stimulasi janin
Non-reaktif

Negatif

Contraction Stress Test

Tidak memuaskan;
atau mencurigakan

Positif

Ulang dalam 24 jam

Terminasi; atau
evaluasi lebih lanjut

(Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. WB Saunders, 1983)

Early Decelerations

44

Late Decelerations

45

Variable Decelerations

46

47

Prolonged Deceleration

48

Sinusoidal pattern
Interpretation of the CTG

49

Categorisation of fetal heart rate features

Feature

Baseline (bpm)

Variability (bpm)

Decelerations

Acceleration
s

Reassuring

110-160

>5

None

Present

Non-reassuring

100-109
161-180

<5
(40 to 90 mins)

Early
Variable
Single
prolonged (<3
mins)

The absence
of
accelerations
on an
otherwise
normal CTG
is of
uncertain
significance

Abnormal

<100
>180
Sinusoidal (>10mins)

<5
( >90mins)

Atypical
variable
Late
Single
prolonged
(>3mins)

Normal
All 4 features reassure

Suspicious
1 non-reassuring
(3 reassuring) features

Pathological
2 or more non-reassuring
or
1 or more abnormal

NICHD 2008
Katagori I : Pola DJJ normal
Frekuensi dasar DJJ 110-160
Variabilitas DJJ moderat (5-25 dpm)
Tidak ada deselerasi lambat, deselerasi variabel
Ada/tidak ada akselerasi
Katagori II : Pola DJJ ekuivokal
Frekuensi dasar DJJ bradikardia/takhikardia, variabilitas
tidak hilang
Variabilitas DJJ minimal t (1-5 dpm)
Tidak ada variabilitas, tanpa deselerasi berulang
Variabilitas > 25 dpm
Katagori III : Pola DJJ abnormal
Deselerasi lambat, deselerasi variabel berulang
Bradikardia
Pola sinusoid
52

References

Bambang Karsono, CTG

Manual Obs and Gyn. by Niswander, MD
Fetal Monitoring RCOG UK
CTGs RANZCOG
Literature review articles American Family Physician
CTG Made Easy
D. Lata Sharma, MD, FRANZCOG, Senior Lecturer,
University Of Queensland, Australia
Charles Kawada, M.D,Harvard Medical School

53