REKAM MEDIS

DAN
INFEKSI NOSOKOMIAL
KELOMPOK
1. YAYUK ESTU NIM 101314453003
2. DANOE SOESANTO
NIM 101314453030
3. SUSMAN SYARIF NIM 101314453069
7/13/16

PERKEMBANGAN REKAM
MEDIS
Sudah ada sejak sebelum Hipocrates
Di indonesia dimulai sejak tahun 1960
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749 a Tahun 1989

7/13/16

Definisi Rekam Medis

Edna K Huffman:
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran :
Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan
dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien,
pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang
diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien.
7/13/16

Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor749a/Menkes/Per/XII/1989
Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang yang diterima pasien pada
sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap
Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
7/13/16

Waters dan Murphy :

Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang
keadaan pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan.

IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien
(Ferryal Basbeth,2013)

7/13/16

PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Konsil kedokteran tahun 2006

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan terdiri
dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
sesuai kompetensinya.
7/13/16

ISI REKAM MEDIS

Isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu :
Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensinya.
Dokumen pendukung kelengkapan dari catatan tersebut,
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan
lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
7/13/16

PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008

Data yang harus ada di rekam medis Unit

Rajal, Ruang, Unit Rawat Inap dan IGD :

7/13/16

Di Unit Rawat Jalan

Identitas Pasien
Tanggal dan waktu.
Anamnesis ( sekurangkurangnya keluhan,
riwayat penyakit ).
Hasil Pemeriksaan fisik
dan penunjang medis.
Diagnosis

7/13/16

Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau
tindakan
Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Untuk kasus gigi dan
dilengkapi dengan
odontogram klinik dan
Persetujuan tindakan bila
perlu.

Di Unit Rawat Inap

a. Identitas Pasien
b.Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis sekurangkurangnya keluhan,
riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik
dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau
tindakan
h. Persetujuan tindakan bila
perlu

7/13/16

i. Catatan obsservasi klinis dan

hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge
summary)
k. Nama dan TT dokter, dokter gigi
/nakes tertentu yg memberikan
pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yg telah diberikan
oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi
dgn odontogram klinik

10

IGD
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba
di sarana pelayanan
kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis sekurangkurangnya keluhan, dan
riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan
penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau
tindakan
7/13/16

i. Ringkasan kondisi pasien

sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
oleh tenaga kesehatan tertentu.

11

HAK DAN KEWAJIBAN YANG

MELEKAT PADA REKAM MEDIS

1. Hak dan Kewajiban Pasien

2. Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan

7/13/16

12

HAK DAN KEWAJIBAN YANG MELEKAT PADA

REKAM MEDIS
Hak Pasien :
Pasien berhak penuh
atas keterangan
tentang dirinya yang
tertulis dalam RM dan
petugas kesehatan
tanpa persetujuan
pasien tidak dibenarkan
sama sekali
menyebarluaskan
keterangan tersebut.

7/13/16

Kewajiban Pasien :

Pasien wajib
memberikan
keterangan yang
benar dan lengkap
tentang identitas,
berbagai latar
belakang serta
masalah kesehatan
yang dihadapinya.
13

Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan

Hak Petugas
Kesehatan:
Petugas
kesehatan berhak
memperoleh
keterangan benar
dan lengkap.

7/13/16

Kewajiban Petugas Kesehatan:

Petugas kesehatan wajib
menjaga kerahasiaan ini RM
dan tidak dibenarkan
memberitahukan isi RM
tersebut, termasuk juga
kepada badan asuransi
kesehatan, apabila
sebelumnya tidak mendapat
persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
Bertanggung jawab terhadap
kebenaran dan kelengkapan
penulisan isi RM tersebut.
14

Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan

Kesehatan
Hak :
Hak dari sarana pelayanan kesehatan,
adalah memiliki RM yang dipergunakan.
RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana
pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.
Kewajiban Sarana pelayanan kesehatan :
Bertanggung jawab mnyelenggarakan
pelayanan RM yang baik,
termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai
tenaga,sarana, prasarana yang diperlukan

7/13/16

15

JENIS REKAM MEDIS BERDASARKAN

MASALAH KESEHATAN
Masalah in Aktif

Masalah Aktif

Masalah yang masih atau sedang

berlangsung.
Masalah yang masih
membutuhkan pemeriksaan dan
penanganan selanjutnya.
Masalah yang masih
membutuhkan terapi atau
tindakan khusus.
Masalah yang dpt mempengaruhi
perawatan pasien saat ini maupun
masa yang akan datang (faktor
resiko yang akan datang)

7/13/16

Masalah yg masih tetap ada pada

pasien tetapi tidak memerlukan
tindakan khusus, misal polio 10 tahun
yang lalu dengan atrofi 1 kaki,
sekarang sudah bekerja tetapi
jalannya pincang.
Masalah masa lalu yg mungkin
menjadi penyebab atau diduga ada
kaitannya dengan masalah yg
sekarang, misal : anak dengan riwayat
kelahiran asfiksia berat saat ini
menderita sering kejang.
Masalah yang telah lampau tetapi
msh ada kemungkinan kambuh lagi,
misalnya ulkus peptikum, TBC paru
16

PRINSIP PENCATATAN DALAM

REKAM MEDIS

Nakes harus mencatat sesegera mungkin

Hindari pencatatan dengan sistem blok
Catat segera setelah pemberian tindakan
Isi bagian format pencatatan yang masih
kosong

7/13/16

17

PROSES PELAKSANAAN
REKAM MEDIS
1. Pencatatan
2. Pengolahan
3. Penyimpanan

7/13/16

18

REKAM MEDIS DALAM UNDANG-UNDANG NO.29

TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
Pasal 46
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis.
(1) Harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.

7/13/16

19

Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri.
7/13/16

20

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN TERKAIT

REKAM MEDIS MENURUT KONSIL KEDOKTERAN
INDONESIA TAHUN 2006
1. Manfaat Rekam Medis
a. Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran
b. Dapat sebagai data atau petunjuk dan bahan untuk perhitungan
dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan
serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
c. Pembuktian Masalah Hukum
d. Pendidikan dan Penelitian
e. Bahan pembelajaran dalam memberikan terapi kepada pasien
f. Statistik Kesehatan
g. Bahan penyelesaian ketidakpuasan dokter, pasien maupun
pihak ketiga
7/13/16

21

2. Pendelegasian Pencatatan
Tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat
rekam medis atas pendelegasian
secara tertulis dari dokter dan
dokter gigi.

7/13/16

22

3. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
disebutkan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat
rekam medis setelah memberikan pelayanan kesehatan
wajib mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke
dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu,
dan tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknlogi
informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda
tangan diganti dengan nomor identitas pribadi/personal
identification number (PIN).
7/13/16

23

4. Kepemilikan Rekam Medis

Berdasarkan UU Praktik Kedokteran, maka
semua berkas rekam medis adalah milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan sedangkan
isi, data rekam medis dan lampiran dokumen
adalah milik pasien.

7/13/16

24

5. Sanksi Terhadap Dokter Dan Dokter Gigi Kalau

Sengaja Tidak Membuat Rekam Medis
Dokter dan dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis bila menjalankan
praktek pelayanan kesehatan. Dalam Undang-undang Praktik Kedokteran
Pasal 79 UU berisi :
1. Setiap dokter atau dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis
dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
2. Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dikenakan
sanksi perdata.
3. Sanksi disiplin dan etik diberikan berdasarkan baik dari undang-undang
maupun kodek etik profesi:UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode
Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi
Indonesia (KODEKGI).
7/13/16

25

Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran

Disiplin MKDKI dan MKDKIP, menyebutkan
beberapa sanksi disiplin antara lain:
1. Dokter maupun dokter gigi yang melanggar
kodek etik akan diberikan peringatan tertulis.
2. Surat tanda registrasi atau surat izin praktik
dokter akan dicabut dalam waktu sesuai
ketentuan.
3. Dokter dan dokter gigi diwajibkan mengikuti
pendidikan atau pelatihan untuk
meningkatkan
kompetensi masing-masing keahliannya.
7/13/16

26

BENTUK REKAM MEDIS

1. Rekam Medis Manual

2. Rekam Medis Elektronik

7/13/16

27

Kelemahan Rekam medis

manual (dengan kertas)
Tempat peyimpanan
dokumen terbatas dan
memerlukan tempat yang
luas jika pasien banyak.
Memerlukan proses
pencarian, pengurutan,
penyisiran, dan akses yang
cukup lama sehingga bisa
mengakibatkan
keterlambatan penyediaan
dokumen rekam medis

7/13/16

Memerlukan beberapa
orang untuk mengakses.
Resiko terhadap rayap,
kutu buku, kebakaran,
banjir, dll.
Banyak kertas yang
menumpuk.
Terjadinya misfiled
maupun hilang.
Dapat terjadi kesalahan
dalam penulisan dan
pembacaan, tidak ringkas,
dan kerapian dari
penulisan akan berkurang
28

Kelebihan Rekam medis manual

(dengan kertas)
Tidak tergantung dari listrik
Operasional mudah
Tidak memerlukan tenaga yang
dapat mengoperasikan komputer.

7/13/16

29

Kekurangan Rekam medis elektronik :

Sangat tergantung pada teknologi informasi (Software & hardware)
Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer.
Sangat tergantung listrik karena kalau listrik mati pelayanan
terganggu.
Biaya awal tinggi.
Membutuhkan orang yang dapat mengoperasikan komputer.
Bahaya jika terkena virus komputer.
Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter
yang sudah modern dan canggih.
7/13/16

30

Kelebihan Rekam medis elektronik :

Tidak memerlukan tempat yang luas.
Dalam pelayanan tidak membutuhkan banyak orang.
Tidak banyak kertas yang menumpuk.
Mudah dan cepat diakses.
Tidak memerlukan proses pecarian, penyisiran,
dan pengurusan secara manual.
7/13/16

31

PELANGGARAN YANG KADANG TERJADI

BERKAITAN REKAM MEDIS
Pelanggaran hukum yang berkaitan dengan rekam
medis :
Dapat berupa lalai dalam membuat atau melengkapi
data-data yang harus ditulis dalam rekam medis.
Penyalahgunaan rekam medis, membocorkan isi
rekam medis maupun pemalsuan data rekam medis
untuk kepentingan tertentu.

7/13/16

32

KOMPETENSI PEREKAM MEDIS

Dengan berlakunya INA CBGs,
untuk sistem pembayaran pelayanan kesehatan di RS
Maka peran petugas rekam medis menjadi sangat penting
terutama dalam hal kodefikasi penyakit maupun tindakan
yang pada akhirnya akan menentukan biaya pelayanan
kesehatan
Tenaga perekam medis harus mampu dan mempunyai
kompetensi dalam menentukan kode penyakit berdasarkan
ICD-10 dan kode tindakan kedokteran berdasarkan ICD 9
CM dengan tepat
7/13/16

33

Peraturan Mentri Kesehatan RI No.

377/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis
Ada 2 kategori kompetensi yang harus dimiliki
perekam medis dan informasi kesehatan.
Yaitu : kompetensi pokok dan kompetensi
pendukung

7/13/16

34

Kompetensi pokok
Klasifikasi & Kodifikasi
Penyakit, Masalahmasalah Yang Berkaitan
Dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis
Aspek Hukum & Etika
Profesi

7/13/16

Menjaga Mutu Rekam

Medis
Statistik Kesehatan
Manajemen Rekam
Medis & Informasi
Kesehatan

35

Kompetensi pendukung
Manajemen Unit Kerja Rekam
Medis
Kemitraan Profesi

7/13/16

36

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN REKAM

MEDIS SESUAI PERMENKES NO. 269/MENKES/PER/III/2008
Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan
pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:
Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun
sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik.
Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam
jangka waktu 10 tahun sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk
oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
7/13/16

37

Untuk Pelayanan Kesehatan

non Rumah Sakit
Dalam mengelola dan pemusnahan
rekam medis harus memenuhi aturan
bahwa rekam medis pasien wajib
disimpan sekurang-kuangnya 2
tahun sejak pasien berobat terakhir
atau pulang dari berobat. Setelah 2
tahun maka rekam medis dapat
dimusnahkan.
7/13/16

38

Ketentuan Permenkes No.

269/MENKES/PER/III/2008
Isi Rekam Medis harus dijaga kerahasiaannya
oleh tenaga medis dan non medis
Kerahasiaan tersebut meliputi : Identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan

7/13/16

39

Isi Rekam Medis tersebut dapat dibuka

Untuk kepentingan kesehatan pasien.

Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undangundang.
Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan
dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
7/13/16

40

PERAN REKAM MEDIS DALAM

AUDIT MEDIS
Beberapa kelemahan rekam medis adalah
sering tidak adanya beberapa data yang
bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya
pengisian rekam medis yang tak lengkap,
tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak
berisi penatalaksanaan pelengkap seperti
penjelasan dokter dan perawat, seringkali
tidak memuat kunjungan kontrol pasca
perawatan inap,
7/13/16

41

Terima kasih

7/13/16

42