Faculdade de Tecnologia e Cincias - FTC

Internato de Medicina
Hospital Especializado Otvio Mangabeira

TEP
Diogo Neves e Taline
Brito

Introduo

Introduo

Embolia Pulmonar (EP):

Obstruo dos vasos da circulao arterial

pulmonar
Impactao: trombo, tumor, ar, ou gordura
Outro local do corpo
Dimetro maior do que o vaso acometido

Causas:
Principal: TEV
Menos comuns: bolhas de gs (mergulhadores); corpos
estranhos (drogas ilcitas) ; gotculas de gorduras; lquido
amnitico; clulas neoplsicas; mbolos spticos.

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Introduo

Embolia Pulmonar (EP):

O grande mascarado
Simula diagnsticos (D.D.)
Clnica varavel e inespecfica Dx. difcil
Diagnosticar evitar atraso teraputico
Tto. adequado: mortalidade de 30% para 2-8%

Desafio de sade pblica:

Diagnstico
Medidas profilticas
Sub-utilizadas
Impercia

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Introduo

Nomenclatura:
Padro temporal:
Aguda: sinais e sintomas imediatamente
Sub-Aguda: dentro de dias ou semanas
Crnica: desenvolvem lentamente sintomas de hipertenso
pulmonar ao longo de muitos anos (Hipertenso Pulmonar
Tromboemblica - CTEPH)
Estabilidade hemodinmica:
Hemodinmicamente instvel: hipotenso (PAS <90mmHg)
durante >15 minutos ou que exigir vasopressores/suporte
inotrpico (no explicadas por outras causas - sepse, arritmia,
iam, hipovolemia)
Hemodinmicamente estvel: no atende ao acima.
Importncia: H. instvel choque obstrutivo morte
nas primeiras 02 horas; risco elevado 72 horas aps.
UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Introduo

Nomenclatura:
Localizao anatmica:
Sela; lobar; segmentar; subsegmentar.
Distal: maior chance infarto pulmonar ou pleurite.

Sintomas:
Sintomtico: sintomas - confirmao no Raio X.
Assintomtico: descoberta acidental TC com
contraste.

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Epidemiologia

Epidemiologia

TVP/TEP:
Incidncia aumentando, mortalidade diminuindo;
3 causa de DCV mais comum;
leo-femoral (50% evolui p/ TEP);
Principal complicao pulmonar aguda em

hospitalizados;
Fatores de risco:

TEV prvio (principal)

Idade
Obesidade
Trauma
Tabagismo
Gravidez/ACO (trade de Virchow)
Cirurgia nosUpToDate
ltimos
meses
2016: 03
B Taylor
Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Epidemiologia

Fatores de risco:

Sedentarismo
Imobilizao/viagens prolongadas
Neoplasias (fatores pr-coagulantes pulmo)
Doenas clnicas (ICC, DPOC, Sindrome do Anticorpo Antifosfolipideo,
Sindrome Nefrotica, pneumonia, IAM, AVC hipercoagubilidade)
Trombofilias hereditrias (fator V de Leiden, mutao de genes de
protrombina)
Deficincia de fatores anticoagulantes
Excesso de fatores pr-coagulantes

Trombofilia hereditria:
Quando suspeitar:

TEV recorrente em pessoas jovens (<50 anos)

TEV imotivado (sem fatores de risco evidente)
TEV em local inusitado (vasos cerebrais; vasos viscerais)
Histria familiar de TEV (1 grau)
UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

TVP Trade de Virchow

Alterao de fluxo
Leso endotelial
Hipercoagubilidade

TEP
Hipoxemia
Desequilbrio V/Q

Taquidispnia
Receptores J alveolares
Alcalose respiratria

Hipertenso Pulmonar Aguda

Aumento Ps-Carga/Diminuio Dbito VD
Infarto Agudo de VD (troponina)
Cor Pulmonale Agudo (morte)
UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Quadro Clnico

Quadro Clnico
Achados clnicos

Achados clnicos (TEP):

Varivel
Sinais

Pacientes (%)

Dispnia

73%

Taquipnia

54%

Dor pleurtica

44%

Dor em MMII (perna)

44%

Edema de MMII

41%

Tosse

34%

Choque*

8%

TVP: dor na perna que vai aumentando ao longo dos dias

TEP: dispnia sbita inexplicada
OBS.: Sinal de Homans (dor dorsiflexo do p): baixa sensibilidade e
especificidade UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Quadro Clnico
Sndromes clnicas
1) TEP macio
2) TEP moderado a grave
3) TEP pequeno a moderado

1) TEP macio:
PAS <90mmHg ou queda > igual 40mmHg por >15 min

(h. instvel)
Obstruo >50% do leito arterial pulmonar
Trombolticos sempre indicado
Considerar proc. Invasivos (embolectomia por cateter ou
cirurgia)
Contra-indicaes de tromblise ou falha teraputica do
tromboltico.

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Quadro Clnico
Sndromes clnicas

2) TEP moderado a grave:

PA normal, porm dilatao e discinesia do VD (ECO)
Considerar tromblise (sem consenso)
Troponina elevada: tromblise, se ausncia de contraindicaes

Cintigrafia de perfuso: 30% do pulmo no-

perfundidos

3) TEP pequeno a moderado:

PA normal, sem sinais de disfuno de VD
Melhor prognstico
Tratamento apenas com anticoagulao

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Diagnstico

Diagnstico

Dificuldade diagnstica
Anamnese + Exame Fsico + Exames

Complementares
Sintomas comuns em outros D.D.

D.D.
Escores (Previso de Probabilidade)
Baseado em evidncias
Escore de Wells
Escore de Genebra

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Diagnstico

Probabilidade pr-teste atravs de escores

Escore de Wells: Probabilidade

de TVP

PONTOS

CA atual ou tratado nos ltimos 6

meses

Paralisia, paresia ou imobilizao no

MI

Restrio ao leito > 3d ou cirurgia

nas ltimas 12s

Cordo doloroso

Edema com cacifo

Edema em todo MI

Assimetria > 3cm entre uma perna e

outra

Circulao colateral no varicosa

Probabilidade
pr-teste de
TVP:
Moderada/alta
>0
Baixa 0

Outro diagnstico mais provvel que

TVP

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Diagnstico
Escore de Wells:
Probabilidade de TEP

PONTOS

Clnica de TVP

Um diagnstico alternativo
menos provvel que TEP

FC > 100 bpm

1,5

Imobilizao > 3d ou cirurgia nas

4 ltimas semanas

1,5

Episdio prvio de TVP/TEP

1,5

Hemoptise

Cncer (atual ou tratado nos

ltimos 6m)
Probabilidade pr-teste de TEP:
-Moderada/alta: >4
-Baixa <4

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Diagnstico
Escore de Genebra:
Probabilidade de TEP

PONTOS

Cirurgia recente

Episdio prvio de TVP/TEP

FC > 100bpm

Faixa etria:
-Acima de 80 anos
- Entre 60 e 79 anos

2
1

PaCO2:
-Abaixo de 36mmHg
- Acima de 36mmHg

2
1

PaO2:
-Abaixo de 48,7mmHg
- 48,7-59,9
-60 71,2
-71,3 82,4

4
3
2
1

Atelectasia laminar

Elevao da hemicpula
diafragmtica

Probabilidade:
-9: alta
- 5-8:
intermediria
- <4: baixa

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Diagnstico
Escore de Genebra
Revisado: TEP

PONTOS

Idade > 65 anos

Episdio prvio de TVP/TEP

Cirurgia ou fratura ssea nas

ltimas 4s

CA atual

Dor em um dos MI

Hemoptise

Cordo venoso + edema

assimtrico

FC:
-75-94bpm
- >95

Probabilidade:
-Alta 11
pontos
- Intermediria
4-10
- Baixa 0-3
pontos

3
5

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Exames
Complementares
Inespecficos

Radiografia de trax
ECG
Gasometria arterial
Ecocardiograma
Marcadores bioqumicos
Troponinas
BNP
D-dmero
UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Exames
Complementares
Especficos

Arteriografia Pulmonar
Padro-ouro

Angio-TC
Angiorressonncia
Duplex-Scan de MMII
Cintigrafia ventilao-perfuso

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Tratamento

Tratamento

Anticoagulao
Reduz mortalidade em 80-90%
Inibe a continuidade do evento trombtico
Inicialmente parenterais

Heparina de Baixo Peso Molecular

Pacientes hemodinamicamente estveis

Heparina No Fracionada
Reduz mortalidade em pacientes instveis
hemodinamicamente

Fondaparinux
Derivado sinttico da heparina

Warfarin
Antagonista da vitamina
UpToDate 2016:K
B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Tratamento

Trombolticos
Estreptoquinase; Uroquinase; t-PA
Indicaes:
Instabilidade hemodinmica
TVP extensa
Hipoxemia grave
Disfuno de VD

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Tratamento

Filtro da Veia Cava Inferior

Indicaes:

Anticoagulao contraindicada e TEP

confirmado

Falha na anticoagulao

Profilaxia em pacientes de alto risco

Doena tromboemblica pulmonar crnica

Tromboflebite sptica de veias plvicas

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Tratamento

Terapia Intervencionista

Desfazer a obstruo:

Tromboltico intra-arterial

Embolectomia succional

Embolectomia por outros mtodos

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Tratamento

Embolia Pulmonar Macia

Insuficincia respiratria, choque,

dissociao eletromecnica ou assistolia;

Conduta:

SF 0,9%;

Aminas para suporte da TA

Dobutamina
UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Profilaxia

Profilaxia

Principal causa de morte previnvel no hospital

Mais eficaz que o tratamento
Profilaxia por grupos:
Pacientes clnicos
Pacientes cirrgicos

Cirrgicos: Alto Risco e Mdio Risco

Ex.: Enoxiparina, 40mg, SC, 1x/dia
Durao: durao dos fatores de risco ou da internao
Alto risco: mantm uso em casa por 01 ms aps alta

hospitalar

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Profilaxia

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Profilaxia

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Profilaxia

Pacientes clnicos:
Escore de Pdua (> igual a 04 trombofilaxia)

Contra-indicaes:

UpToDate 2016: B Taylor Thompson, MD, Overview of acute pulmonary embolism in adults.

Obrigado
ALUNOS:
Diogo
Neves

Taline Brito