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El cncer Cercicouterino es la

sexta causa de muerte por cncer


en la mujer Chilena

Cervical Cancer Incidence (SEER)


and U.S. Death Rates,* 1975-2005

/16
t1
R
a
e
1
0
,
0
0
4
1
2
18
0
6
4
2

In
cid
en
ce
D
eath

Incidence source: SEER 9 areas (San Francisco, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, Seattle, Utah, and Atlanta). Mortality source: US
Mortality Files, National Center for Health Statistics, CDC.
*Rates are per 100,000 and are age-adjusted to the 2000 US Std Population (19 age groups - Census P25-1130).

ESTRATEGIAS ACTUALES PARA


PREVENCIN CNCER DE CERVIX

Fallas del Sistema Diagnstico


que conducen a cncer de cuello uterino

Paciente no recibe la
terapia adecuada

Paciente desarrolla
un cancer de cervix

Mdicos o matronas no
realizan screening en la
consulta

No se realiza
colposcopa en
PAP anormal

Mujer no
viene al
screanning

Courtesy of Connie Trimble, MD, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD

COBERTURA PAP

MORTALIDAD CACU

y la tasa de mortalidad ajustada descendi desde 14,3 en 1990 a 8,5


por 100.000 el 2003 (-40%)

Desafortunadamente, la cobertura del tamizaje nunca alcanz llegar al


ideal 80%, meta indicada en el programa y tomada de la experiencia
sobre este problema en pases nrdicos.
Los mejores porcentajes nacionales no superaron el 67% y en los ltimos
aos se observa un grave deterioro en la cobertura llegando a un
promedio de 59% el 2011

A QUE SE DEBE ESTO?


La reduccin en la mortalidad por
cncer de cuello en el mundo, en los
ltimos 50 aos es atribuible a los
programas de tamizajes, basados en
la citologa exfoliativa

PROGRAMA NACIONAL PREVENCION


CANCER CERVICOUTERINO

Este programa tiene como objetivo:


Disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por
cncer invasor a travs de la deteccin en etapas
preinvasoras y tratamientos adecuados y
oportunos (Ministerio Salud Chile 1998).
Est basado en la toma del Papanicolaou cada 3
aos y focalizado en mujeres entre 25 y 64 aos
(con nfasis en las mayores de 35 aos), junto con
asegurar la oportunidad y confiabilidad del examen
citolgico y el tratamiento de los casos detectados.

SIN EMBARGO
50% de las mujeres en Chile que
tienen cncer invasor, nunca se han
realizado un PaP en los ltimos 10 a
15 aos
un 10% en aquellas sin tamizaje en
los ltimos 5 aos
un 10% en aquellas con citologas
alteradas no estudiadas

SIN EMBARGO
el 24% de los PaP negativos y que fueron
repetidos en casos de cncer invasor,
resultaron con lesiones de alto grado, ya
que el PaP no detecta cncer de cuello
uterino, sino lesiones preinvasoras, por lo
que su sensibilidad frente al cncer es
menor debido a la intensa reaccin
inflamatoria que produce.
Slo el 7% de los cnceres invasores
tienen una adecuada historia de tamizaje.
Sasieni P. Cervical sampling devices. BMJ 1996;313(7068):1275-6.

CITOLOGIA CERVICAL
Mtodo basado en el estudio morfolgico
de las clulas exfoliadas procedentes de
la mucosa exo y endocervical
Las clulas del epitelio cervical infectado
por VPH o con cambios neoplsicos sufren
importantes alteraciones tanto en ncleo
como citoplasma que modifican su
aspecto microscpico

Prevencin del cancer de Cervix


Inicia la introduccion masiva PAP

PAP CONVENSIONAL
1949

2000s

Prevencin del cancer de Cervix:


Donde estuvimos y para donde vamos?
Inicia la
introduccion
masiva PAP

Marcadores

PAP CONVENSIONAL
1949

CML
1996

TEST HPV

2000s

Vacuna

SISTEMA BETHESDA 2001


LSIL: lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
HSIL: lesin escamosa intraepitelial de alto grado
ASCUS: atipia de clula escamosa de significado
Indeterminado
ASCH: atipia de cl. escamosa. No se descarta
lesin alto grado
AGC: atipia de clulas glandulares
(endocervicales,
endometrio)

DEFINICIN DE PAP POSITIVO Y


SOSPECHA CLNICA

Definicin de PAP Positivo


PAP sugerente de Cncer Invasor
PAP sugerente de neoplasia intraepitelial I, II, III o Cncer In Situ
Primer PAP Atpico
a) sugerente de lesin de Alto Grado y
b) PAP Atpico Glandular

Segundo PAP informado igual o mayor a PAP Atpico Inespecfico


Definicin de Sospecha Clnica
Visualizacin a la especuloscopia de una lesin exocervical
proliferativa, sangrante y/o friable.

Wright T Jr et al. 2003

CITOLOGIA
CITOLOGA CONVENCIONAL
CITOLOGA CERVICAL EN MEDIO LQUIDO
interpretacin ms rpida
permite usar el material para estudio posterior (test VPH)
no mejora la precisin diagnstica
CITOLOGA AUTOMATIZADA
permite examinar un mayor nmero de citologas/citotcnico
aade costo sin mejorar la eficacia

Screening con Papanicolaou


convencional

Ampliamente disponible
Barato
Pero no es perfecto
Prueba de deteccin - no de
diagnstico
7-10 % de las mujeres necesitan ms
evaluaciones
Baja sensibilidad - necesitan
repeticiones regulares
21
Cervical Cytology Screening. ACOG Practice Bulletin No. 45. 2003;

CITOLOGIA EN BASE
LIQUIDA
Prueba ms precisa
En capa fina y uniforme de las
clulas
La deteccin de errores reducido
a la mitad
Cribado necesaria con menos
frecuencia
Puede probar para el VPH con
mismo espcimen si encuentran
clulas anormales
Caro
22

IMPACTO PREVENCIN SECUNDARIA


Los programas de pesquisa ms
exitosos actualmente en uso en el
mundo, evitan hasta un 70% de las
muertes por este cncer.

Como seguir avanzando ?


Como mejorar lo obtenido hasta
ahora

Rol del Virus Papiloma Humano


Cncer Cervicouterino:
De una enfermedad oncolgica a
una enfermedad infecciosa
99,7% de los cnceres cervicales
estn directamente relacionados
con la infeccin previa con un tipo
de VPH de alto riesgo
Walboomers et al 1999

30

30

25

25

20

20

15

15

10

10

0
15-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-54

Age (Years)

30
1. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.
2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.

Cancer incidence per 100,000

HPV Prevalence (%)

HPV y Cncer Cervical por edad

El Papanicolaou (PAP) convencional


tiene algunos defectos,
no poder capturar la totalidad de la muestra
por el frotis,
posee elementos agregados
distorsionadores,
su fijacin puede ser menos que ptima,
se produce una distribucin aleatoria de
clulas anormales
calidad del extendido es variable; PaP sea
un mtodo en la cual su repeticin es
imprescindible

Test de Papanicolau: Meta-anlisis

Autor
Especificidad

Fahey et al.1995
Nanda et al. 2000

Deteccin de CIN 2+
Sensibilidad

49%
51%

62%
97%

Fahey et al. Am. J Epid. 1995, Nanda et al. Ann Int Med 2000
Cancer Epidemiology Research Program

Consensus Conference
Sponsored by

American Society of Colposcopy and


Cervical Pathology (ASCCP)
American Cancer Society (ACS)
American Society of Clinical Pathology
(ASCP)

New ACS/ASCCP/ASCP Guidelines


When to begin screening

Cervical cancer screening should begin at age 21.


Women < 21 should not be screened
regardless of age of sexual onset
Guidelines do not apply to special populations hx of cervical
cancer, DES exposure, & immune-compromise
Saslow, Solomon, Lawson, et al. JLGTD, March 14, 2012 (online)
Saslow, Solomon, Lawson, et al. CA: A Cancer J for Clinicians, March 14, 2012 (online)

Cervical Cancer Incidence

by Age Group, USCS*, 1998-2002

Rate per 100,000

0-19
20-29
30-39
40-49
50-64
65+
All ages

0.1
4.5
13.9
16.5
15.4
14.6
9.4

*United States Cancer Statistics includes data from CDCs National Program of Cancer
Registries and NCIs Surveillance, Epidemiology and End Results Program.
Saraiya M et al. Obstet Gynecol 2007;109:360-70.

Natural history of CIN 1-2


regress persist CIN3 Ca
CIN I

57%

32%

CIN2

43%

35%

(100 prospective studies)

11%
22%

<1%
5%

30

30

25

25

20

20

15

15

10

10

0
15-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-54

Age (Years)

40
1. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.
2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.

Cancer incidence per 100,000

HPV Prevalence (%)

HPV and Cervical Cancer Rates


by Age

History of the Conventional


Pap Smear
Developed by Dr. George
N. Papanicolaou in 1940s
Most common cancer
screening test
Key part of annual
gynecologic examination
Has greatly reduced
cervical cancer mortality
in U.S.
Ferris et al. Modern Colposcopy. 2004: 2-4, 49.
Photo accessed from http://www.cytology-iac.org/Cytopaths/1998/cytoFall98.htm

41

Cervical Cancer Screening


Guidelines
First screen 3 years after first
intercourse or by age 21
Screen annually with regular Paps
or every 2 years with liquid-based
tests
After three normal tests, can go
to every three years
Stop at 65-70 years with history
of negative tests
Still need annual check-ups
Cervical Cytology Screening. ACOG Practice Bulletin No. 45. 2003;

42

Que es el PAP?

Cytobrush

Spatula

Cambios Celulares

Normal Cells
Mild cell changes
Moderate/severe changes
Cancer cells
(low-grade changes)
(high-grade changes)

Toma de Muestra

Citologa en medio lquido (CML)


filtracin y el de centrifugacin

Liquid Based Cytology lab processing

CML CITOLOGIA EN MEDIO LIQUIDO


respecta a representatividad, fijacin de la muestra
y calidad del frotis.
representativa del total; el frotis resulta ms limpio
y fcil de examinar; disminuye el esfuerzo visual
con un posible aumento en el rendimiento; y
permite pruebas adicionales en el material restante
como tipificacin viral
(captura hbrida II, Cervista y PCR), marcadores de
proliferacin (PCNA, Ki 67) y deteccin de algunas
enfermedades de transmisin sexual. No obstante,
la mayor desventaja es el costo, el cual es bastante
alto.

Sensibilidad para detectar HSIL+ : VPH vs PAP

100
75

%
%

50
25
0
0

Cuzick
Cuzick

10
Ratnam Wright Belison

HPV

15
Petry

PAP
20

Clave
Cuzick
l
Kulasingam Salmeron Sanka
Kuhn Schiffman Schneider Blumenthal
Sanka

GANANCIA PROMEDIO DE SENSIBILIDAD : 28%


Program Research Epidemiology of
Cancer

Especificidad para detectar HSIL+ : VPH vs PAP


100
75

% 50
%
25

HPV

PAP

0
Cuzick

Kuhn SchiffmanSchneiderBlumenthalKulasingamSalmeron Sanka Sanka


Cuzic Ratna
Wright
Beliso
Clavel
Petry
Cuzick
Sanka
k
m
n

PERDIDA PROMEDIO DE ESPECIFICIDAD : 7%


Program Research Epidemiology of
Cancer

VPH vs. Citologa:


Sntesis de 16 estudios controlados

Test
Cribado

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDA
D CIN2+
CIN2+

VPH-ADN

96%

92%

CITOLOGA

53%

97%

Cancer Epidemiology Research Program

TIPIFICACION HPV
Ventajas. El examen de VPH, al no ser operador dependiente,
permite que la tcnica sea reproducible en cualquier entorno;
lo que otorga una elevada especificidad, un valor predictivo
negativo alto y un aumento en los intervalos del examen.
Desventajas. La presencia de infecciones transitorias (10 a
20% de la poblacin adulta ser VPH positivo) contraindica
su uso en mujeres menores de 30 aos debido a la alta
prevalencia de infecciones de VPH (5 a 24% en mujeres
sobre esta edad) sobre todo de alto riesgo. Adems posee
baja sensibilidad, un valor predictivo positivo menor, es un
examen costoso y presenta el efecto estigma de una
enfermedad de transmisin sexual al explicar la presencia de
VPH a una paciente.