CURSO : CIRUGA

CLASE DEIAGUA Y
ELECTROLITOS

DR. RAL HINOSTROZA CASTILLO

DOCENTE UPSJB.
HOSPITAL EMERGENCIAS CASIMIRO
ULLOA

AGUA CORPORAL
60% PESO CORPORAL (ADULTO)
COMPARTIMIENTOS

INTRACELULAR

2/3 ACT
PC

EXTRACELULAR

1/3 ACT 20%

PC

60 Kg = IC ( 24 ) , EC ( 12 )

- 40%

ACT = 36

AGUA Y ELECTROLITOS
Porcentaje del agua total del organismo
Edad

Varones

Mujeres

10-16

59%

57%

17-39

60%

50%

40-59

55%

47%

Ms de 60

52%

46%

Distribucin del agua corporal

Compartimiento

Porcentaje

Volumen en
litros

Total

60%

42

Intracelular

40%

28

Extracelular

20%

14

Plasmtico

5%

3,5

Intersticial

15%

10,5

 CONSTITUCIN
% de agua menor cuanto
mayor es el peso corporal
(mayor cantidad de tejido
adiposo).

OBESO : Msculino 55 %
Femenino 45%

L. Amnitico

Existe un continuo
INTERCAMBIO de agua y
molculas entre los
compartimientos lquidos

LCR
Secrec. GI
L. Oculares
Espacios
Potenciales

LIC

Liq.
Intersticial

Liq.
Intravascula
r

40%

13%

4%

LEC
20%

Espacios
Transcelulares
13%

Linfticos
2%

EGRESOS
PERDIDAS
INSENSIBLES
EVAPORACIN:
PIEL
TRACTO
RESPIRATORIO

PERDIDAS
CALCULADAS

PERDIDAS
SENSIBLES
ORINA
HECES
SUDOR

PERDIDAS MEDIBLES

EGRESOS O PRDIDAS
1. Por la piel:

Pasiva: Desplazamiento desde capas profundas, importante en

termorregulacin
Activa: Por la sudoracin, modificada por el ejercicio,
temperatura corporal y la ambiental. Sudor liquido hipoosmolar.
400-600ml/da

2. Por los pulmones

Durante la espiracin el aire que sale de pulmones contiene

agua.
Se modifica con la FR, humedad del aire
400-600ml/da.

PERDIDAS INSENSIBLES
POR PIEL 7 ml / Kg de peso /da
VIA RESPIRATORIA.. 5 ml / Kg de peso / da
ADULT
O
12 ml / Kg de peso / da
0.5 ml / Kg de peso / hora

NIO
S

400cc / m 2 / da

3. Por el tracto digestivo

La prdida es pequea

SECRESION

VOLUMEN

Na

Cl

100

75

100

10

HCO3

SALIVA

1000

J. GSTRICO

2500

BILIS

1500

140

100

10

35

J. PANCRETICO

1000

140

75

10

90

J.ILEAL

3500

129

116

11

29

L. COLON

3500

80

48

21

22

100

H
90

Prdidas a travs de la piel y pulmones

Ocurre sin que el individuo lo perciba o
sea conciente de ella.
4. Por el rin

rgano encargado mantener equilibrio

hdrico
0.5-1 ml/Kg/hora

INGRESOS O GANACIAS
La ganancia de agua en el organismo deriva
de 2 tipos fuentes:
1. Exgena: + importante

2.

Contenido agua en alimentos

Agua consumida en forma lquida

Endgena:

Produce por oxidacin de los alimentos: 300-400 ml/d.

1g carbohidratos: 0.55 ml de agua
1g protenas: 0.42 ml agua
1g de grasa: 1.07 ml
5cc/kg/da

Ganancia total de un adulto en 24 horas, en un clima templado,

con actividad fsica media flucta 1500-3500 ml /d

PACIENTE HOSPITALIZADO

BALANCE HIDROELECTROLITICO
OTROS ENFOQUES
PERDIDAS ORDINARIAS
Prdidas insensibles : 0,5 x peso x 24 horas 12 cc x
peso / 24 hrs.
Prdidas Renales
: 1,500 cc +/- 500 / 24 hrs.
Prdidas Digestivas : 200 cc / 24 hrs.
PERDIDAS EN CONDICIONES ANORMALES

Hiperventilacin

Fiebre

Prdida insensible en SOP con abdomen abierto:

BALANCE HIDROELECTROLITICO
PERDIDAS EN CONDICIONES ANORMALES.
PostOperado en el Serv.Recuperacin con
abdomen cerrado: Peso x 0,5 ml x ( 24 h
tiempo operatorio ).

Sudor
AGUA
(ml)
MODERADO
INTERMITENTE

500

MODERADO
CONTINUO

1,000

PROFUSO CONTINUO

2,000

K
Na
Cl
(mEq) (mEq (mEq)
)
7
25
25
14
50
50
28

100

100

BALANCE HIDROELECTROLITICO
PACIENTE OPERADO.
Microlaparatoma : 30- 50 ml /
hora.
Abdomen Abierto : 100 ml /
hora.
Trax abierto
: 150 ml /
hora.

DESHIDRATACION
Disminucin del Agua Total
Moderada

Del 5 al 10%

Mediana

Del 10 al 20%

Grave

Ms del 20%

PORQU EL BALANCE HIDRICO

RESULTA NEGATIVO?
Problemas de deglucin
Negligencias en hidratacin
Dificultades en el acceso a los
lquidos
Restricciones hdricas
Falta de sed
Alteracin en el nivel de conciencia
Errores de Registro
Accin de los diurticos
Por la glucosuria (en DM descompensada)
Por hipercalciuria
Por contrastes radiolgicos
Por diabetes inspida (nefrognica)
Por medicamentos que disminuyen la liberacin de
ADH (OH, fenitoina..)
En la Insuficiencia renal crnica

Causas de Incremento de prdida de

Agua
Taquipnea

Ciruga

Choque

Fiebre

Vmito

Diurticos

Ambiente
caliente
Quemaduras

Aspiracin
gstrica
Fstulas
entricas
Diaforesis

Insuficiencia
suprarrenal

Diabetes
mellitus
Diarreas

Traumatismos

Diabetes
inspida

ESTIMACION CLINICA DEL DEFICIT DE AGUA

Intoxicacin Hdrica
Suele ser secundaria a la hidratacin parenteral excesiva, a una
situacin de retencin de lquidos a una movilizacin de lquidos
previamente secuestrados.
Esto conduce a una hiposmolaridad.
Hallazgos clnicos: Aumento de
sibilantes basales e ingurgitacin
PVC y de la presin del LCR.

peso, edema, crepitantes

yugular con incremento de

Hallazgos de laboratorio: disminucin del

Corporal total elevado.

y
la

hematocrito, Na.

ELECTROLITOS: DEFINICIN
Son sustancias que disueltas en
agua se disocian en partculas
pequeas con carga elctrica
positiva o negativa que se
denominan iones.

BALANCE ELECTROLITICO

AGUA Y ELECTROLITOS
Requerimientos
Basales

H2O

Na

35 - 55
ml/kg/da

3
mEq/Kg/
Da

* 1 mEq = 1 mmol

Cl

3
1
mEq/Kg/ mEq/Kg/d
a
Da

K
caloras
(Cal)

40
Cal/Kg

ELECTROLITOS EN LIC Y LEC

mEq

mEq

LIC
LEC
150-

150HCO3
HCO3
K

Na

PO4
Cl

+
X
Na,Mg

K,Ca,Mg

HPO4,SO4, Prot,Ac
Org

Prot

Concentracin de electrlitos en los

lquidos corporales

Lquido

Na +

K+

Cl -

HCO3

Plasma

138142

3.54.5

98106

22-26

Lquido
cefalorraquid
eo

140

2.9

127

23

Saliva

33

20

34

Jugo gstrico

60

84

Concentracin de electrlitos en los lquidos

corporales

Lquido

Na +

Bilis

149

4.9

101

45

141

4.6

77

92

Yeyuno

105

5.1

99

50

Ileon

129

11.2

116

29

Sudor

45

4.5

58

Jugo
pancretico

K+

Cl -

HCO-3

AGUA Y ELECTROLITOS
Secrecin /
Prdidas por:
Saliva
Jugo Gstrico-Sonda NG
Duodenal
Jugo Pancretico
Bilis - Sonda "T"
Ileon
Colon
Sudor
Liq. Cefaloraquideo
Diarrea
Quemaduras
Orina
Heces

Vol. ml/24 Hs.

Na mEq/L

K mEq/L

Cl mEq/L

HCO3 mEq/L

1500
1500
----800
800
3000
2000
----------------1500
200 ml por
deposicin

10
60
140
140
145
140
60
45
141
90
140
60
---

26
10
5
5
5
5
30
5
3
80
5
40
---

10
130
80
75
100
104
40
58
127
110
110
100
---

30
----115
35
30
----23
---------

CONTROL DEL METABOLISMO

DEL SODIO
Es el principal catin del LEC, constituye el
93-95% de la osmolaridad del plasma.
Requerimiento diario: 1-3 mEq./Kg.
El control mas importante viene del
mecanismo renal por 2 factores:
1.Filtracin glomerular Si disminuye
entonces aumenta la reabsorcin de sodio.
2.Mineralocorticoides: La aldosterona,
actuando sobre el tbulo distal, disminuye
el sodio de orina y aumenta la
concentracin de potasio a este nivel.

HIPONATREMIA
Causa mas frecuente de todas las alteraciones electrolticas

Moderada

138 130 mEq/L

Mediana

130 - 120 mEq/L

Grave

Mayor de 120 mEq/L

HIPONATREMIA
HIPONATREMIA : Na < 135 mEq/L

HIPOTONICA

Hipervolmica
>Na>+Agua

Isovolmica
>Agua

ICC, Cirrosis, SN SIADH

(Na urinario<10) *Deficiencia
IRA, IRC
de
glucocorticoides
(Na urinario>20)
*Hipotiroidismo

ISOTONICA

Hipovolmica
<Na<+Agua

Hiperlipidemia
Hiperproteinemia

RENAL
EXTRARENAL
*Diurticos
*Vmito
*Nefritis perdedora *Diarrea
de sal.
*Tercer espacio
*Acidosis tubular
*Diuresis osmtica

HIPERTNICA

Hiperglicemia
Infusiones de
glicina y manitol

Cuadro clnico
SNTOMAS

SIGNOS

Letargo y apata

Sensorio alterado

Desorientacin

Disminucin de los
reflejos

Calambres musculares

Respiracin de Cheyne
Stokes

Anorexia

Hipotermia

Nauseas y vmitos

Reflejos del extensor

plantar

Cefalea

Convulsiones
Coma y muerte.

PRDIDAS EXTRARENALES DE SODIO

Gastrointestinales
Vmito
Sonda nasogstrica
Diarrea
Fstulas y ostomas
Drenajes de secreciones pancrticas
Hemorragia

PRDIDAS EXTRARENALES DE SODIO

TERCER ESPACIO
Pancreatitis aguda
Peritonitis
Obstruccin intestinal
Obstruccin venosa
Derrames pleurales
Traumas por aplastamiento

PRDIDAS EXTRARENALES DE SODIO

TRACTO RESPIRATORIO
Broncorrea Intensa

PRDIDAS EXTRARENALES DE SODIO

PIEL
Quemaduras
Diaforesis
Fibrosis qustica
Lesiones difusas de la piel

TRATAMIENTO

SI EL PACIENTE TIENE SNTOMAS

GRAVES (CONVULSIONES) HAY QUE
INFUNDIR SOLUCIONES HIPERTNICAS
INDEPENDIENTEMENTE DE LA
ETIOLOGA.
EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA
ES INDISPENSABLE SABER:

MECANISMO DE LA HIPONATREMIA
PRESENCIA DE SNTOMAS ATRIBUBLES A
HIPONATREMIA.
AGUDEZA DEL CUADRO
OSMOLARIDAD PLASMTICA
VOLUMEN EXTRACELULAR.

TRATAMIENTO

REPOSICIN RPIDA EN CASO DE

HIPONATREMIA AGUDA SINTOMTICA,
CON VOLEMIA NORMAL O ELEVADA.

EN EL PACIENTE CON HIPOVOLEMIA

MANEJAR PRIMERO LA VOLEMIA.

USUALMENTE UNA CONVULSIN POR

HIPONATREMIA CESA AL ELEVAR EL
SODIO EN 3 5 mEq.

TRATAMIENTO

LA TASA DE ELEVACIN DEBE SER

INICIALMENTE 1 2 mEq/L/HORA HASTA QUE
CESEN LOS SNTOMAS, EL RESTO SE DEBE
INFUNDIR EN LAS RESTANTES 24 HORAS; NO
SE DEBE EXCEDER MAS DE 8 12
mEq/L/DA, SALVO SNTOMAS SEAN REACIOS
AL TTO.

EXCESOS EN LA TASA DE CORRECCIN

PUEDEN LLEVAR A MIELINLISIS PONTINA
CENTRAL.

HIPERNATREMIA
Moderada

145 150 mEq/L

Mediana

150 - 160 mEq/L

Grave

Mayor de 160 mEq/L

HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA: Na>145mEq/L

Hipervolmica
>Na

Iatrognico
Exceso de
mineralocorticoides
reanimacin con
bicarbonato
Na urinario >20
Osmolaridad urinaria
300

Euvolmica
<Agua

Hipovolmica
<Na<Agua

Prdidas

Prdidas

Renales
Na urinario
variable
Osmolaridad
urinaria
< 290

Extrarenales
Osmolaridad
urinaria
>400
Na urinaria
variable

Renales
Na urinario
>20
osmolaridad
urinaria
>300

Extrarenales
Na urinario
< 20
osmolaridad
urinaria
>400

CLNICA DE HIPERNATREMIA
1.SED INTENSA: POR HIPEROSMOLARIDAD DEL
LEC.
2.FIEBRE POR COMPROMISO DEL SNC.
3.EXITACIN,DELIRIO Y AUMENTO DE LA
EXITABILIDAD NEUROMUSCULAR.

HIPERCLOREMIA
Moderada

105 115 mEq/L

Mediana

115 125 mEq/L

Grave

Mayor de 125 mEq/L

TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA
AGUDEZA DEL CUADRO, EL
ESTADO DE LA VOLEMIA, LA
PRESENCIA DE SNTOMAS Y LA
ENFERMEDAD SUBYACENTE.

TRATAMIENTO

La deshidratacin hipernatrmica se corrige mejor con la

administracin juiciosa de lquidos intravenosos.

El tratamiento de la diabetes inspida aguda requiere un

manejo meticuloso.

Si la poliuria y polidipsia son difciles de manejar, se puede usar

la administracin de lquidos intravenosos o vasopresina acuosa.

Se debera usar inicialmente solucin salina isotnica para

repletar

el

hipovolmicos

volumen

intravascular

en

pacientes

TRATAMIENTO

El reemplazo hormonal con vasopresina en la

diabetes inspida aguda debe llevarse acabo si
el gasto urinario es ms de 300 mL/hora por dos
horas consecutivas.

La terapia debera empezar con Vasopresina

2u/hora o desmopresina de 0,5 a 2 ug cada tres
horas intravenosamente.

HIPONATREMIA E
HIPERNATREMIA: CUNDO
TRATAR?

HIPONATREMIA:

Na+ srico < 120125

mEq/L.
Hiponatremia
sintomtica.

HIPERNATREMIA:

Na+ srico >

mEq/L.
Hipernatremia
sintomtica.

150

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA:
HASTA CUNDO TRATAR?

HIPONATREMIA:

Na+ srico > 120125 mEq/L.

Hasta
reversin
de
los
sntomas
y
signos
de
gravedad.

HIPERNATREMIA:

Na+ srico 145 mEq/L.

Hasta reversin de los
sntomas y signos de
severidad.

HIPERCALEMIA
Moderada

5 6 mEq/L

Mediana

6 - 7 mEq/L

Grave

Mayor de 7 mEq/L

EKG, Onda T aumentada de voltaje. QRS

ensanchado : + de 8, aplanamiento y
desaparicin de la onda P.

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
A.- Disminucin de la Excrecin renal de Potasio
Insuficiencia Renal Aguda Oligrica

Insuficiencia Renal crnica

Oligrica
Insuficiencia renal crnica no
Oligrica con Hiporeninemia e
Hipoaldosteronemia

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
Bloqueo Farmacolgico de la excrecin de
Potasio: Triamtereno, espironolactona.
Falla absoluta relativa de Mineral o
corticoides:
Enf. de addison.
Ingreso deficitario de Sodio
Dficit renal de la excrecin de potasio:
sin otras anormalidades de la funcin
renal

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
B.- Traslocacin del Potasio celular
Acidosis Metablica
Acidosis Respiratoria Aguda
Liberacin Rpida de Potasio celular:

Cruch Sindrome, Quimioterapia,

Leucemia Linfoma.
Succinilcolina: despolarizacin de la
membrana celular.
Intoxicacin digitlica Aguda.
Parlisis peridica hiperkalmica
familiar

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
C .- Ingreso elevado de potasio
Suplementacin oral de potasio en
pacientes con insuficiencia renal o cardiaca.
Administracin endovenosa de Potasio

Penicilina K en altas dosis

Infusin rpida de Soluciones con

potasio
Transfusin de Sangre antigua de banco

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
D.- Derivacin Urinaria
Anastomosis Uretero-yeyunal:
Hipernatremia, hiperkalemia,
hiperaoemia
E.- Infusin de Soluciones
hipertnicas

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
HIPERCALEMIA
HIPERCALEMIA: Manifestaciones electrocardiogrficas.

TRATAMIENTO

Agonistas B- adrenrgicos: MNB o EV

Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60
K >6,5 y cambios EKG :
Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/K en 10
Solucin glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/K
HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20
pediatrics in Review, Vol 17, No.11, 1996

MANEJO DE LA HIPERCALEMIA

c)Insulina:
Estimula entrada de K a la clula.
Se usa infusin de glucosa e insulina
(08 a10 unidades de insulina en 1 litro
de Dextrosa 5%
125ml/h)

MANEJO DE LA HIPERCALEMIA

e) Sulfonato sdico de poliestireno

(Kayexalate)
Resina de intercambio catinico (K Na).
(VO) 40 grs en 20 a 100 ml de agua o solucin
de sorbitol c/2 4 horas.
( c/gr remueve aprox. 1mEq de K)
(Enema) 50 100 grs en 200 ml de H2O
4 h.

c/2

MANEJO DE LA HIPERCALEMIA

f) Dilisis:
Hemodilisis (remueve 20 a 30 mEq
de K/h.)
Dilisis peritoneal (remueve de 10 a
15 mEq de K/h.)

HIPOCALEMIA
Moderada

3,5 3 mEq/L
3 2,5 mEq/L

Grave

Menor de 2,5mEq/L

EKG disminucin e inversin de la onda

T. Depresin del segmento S aparicin de
ondas U prominentes.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
HIPOCALEMIA

NEUROMUSCULAR
Gastrointestinal
Msculo esqueltico

Constipacin, leo,
debilidad retorcijones,
tetnea, parlisis
( inclusive respiratoria),
rabdomiolisis.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
HIPOCALEMIA

CARDACAS

Predisposicin a la intoxicacin
Anormalidades en el EKG
Ritmos ectpicos ventriculares
Necrosis cardaca

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
HIPOCALEMIA

RENALES
Disminucin del flujo sanguneo renal
Disminucin de la filtracin glomerular
Poliuria
Nefritis intersticial
Predisposicin a infecciones del tracto
urinario

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
HIPOCALEMIA

LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Inhibicin en la Aldosterona
Incremento en renina
Alteracin del metabolismo de
prostaglandinas
Disminucin en la secrecin de insulina
Intolerancia a los carbohidratos

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
HIPOCALEMIA

HEMODINMICOS

Disminucin de la presin arterial

Disminucin de la resistencia
vascular perifrica.

TRATAMIENTO

Corregir causa de base

No bolos
Infusin 20 mEq/L-40mEq/L en SSN,
monitoreo EKG, control K c/4 horas
Prdida crnica: 3-5 mEq/K/da VO
Refractaria : Corregir Mg, se requiere
para que entre K a clula
NEJM, Vol 339, No 7 , 1998

Reglas para la restitucin de potasio:

Administracin perifrica:
No ms de 40 mEq/L
Velocidad mxima 10 mEq/hr
Aporte mximo al da 240 mEq

Administracin central:
Utilizar catter femoral
Pueden administrarse ms de 40 mEq/h

SUERTE EN EL
EXAMEN !!!