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NEOPLASIAS GASTRICAS

DR. OSCAR MELGAR SANTANDER


HOSPITAL SERGIO E. BERNALES

Neoplasias
Problema en el Tubo Gastrointestinal
Existen transtornos neoplsicos diversos
Se dividen en: benignos
malignos
Alteraciones de los procesos fundamentales
- de crecimiento
- diferenciacin celular
Los malignos tienen cambios exclusivos o
caractersticos en formacin.

POLIPOS GASTRICOS
No neoplsicos son el 90%.
-Hiperplsicos.
- Plipos glandulares fndicos.
-Polipos hamartomatosos.
- Plipos fibrosos inflamatorios.
Neoplsicos:
-Adenomas.

Table 1. Frequency of Different Types of


Gastric Neoplasms
Percentage of
gastric
Tumor type
neoplasms
-Adenocarcinoma
90-95
-Lymphomas (diffuse large
5
B cell and extranodal marginal
zone B cell)
-Gastroenteropancreatic neuro
- <5
endocrine tumors (including
carcinoids), gastrointestinal
stromal tumors, and metastatic
disease to the stomach

TUMORES GASTRICOS NO
CARCINOMATOSOS

Espectro clnico. Los tumores mesenquimales, tumores carcinoides, sarcoma de


Kaposi, linfomas y metstasis gstricas constituyen tan solo el 5% de los
tumores gstricos.
Tumores mesenquimales. Los tumores mesenquimales de la pared del tubo
digestivo se clasifican en tres grupos en funcin de su estirpe celular: tumores
del estroma (GIST) originados en la clula intersticial de Cajal, schwanomas
originados en las clulas nerviosas y leiomiomas originados en las clulas de la
muscular.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, los factores que mejor se
correlacionan con el pronstico de los tumores mesenquimales son el tamao y
el ndice de actividad proliferativa .
Los tumores carcinoides gstricos son poco frecuentes y se presentan en tres
formas: asociados a la gastritis Zollinger-Ellison y espordicos siendo esta
ltima la forma ms agresiva.
Sarcoma de Kaposi. La presentacin visceral del sarcoma de Kaposi suele ser
asintomtica y se da sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos o en las
formas avanzadas de la enfermedad.

Cncer gstrico

Clulas Malignas
Tienen varias caractersticas biolgicas que las distinguen
de sus progenitoras normales.
En estudio de clulas mantenidas en cultivo de tejidos in
vitro, logr reconocer un fenotipotransformadodistintivo
este fenotipo tiene importantes paralelos con las clulas
malignas in vivo, permitiendo esto, nuevos conocimientos
sobre ONCOGENESIS.

Caractersticas de las Clulas Malignas


Propensin a la Proliferacin descontrolada.
Puede permanecer en un estado de divisin celular continua.
Duracin de cada fase del ciclo celular sin alteracin y la
divisin celular real no es ms rpida que en la clula
normal.
Cmo pasan a estado transformado?:
- favorecidas por una serie de mecanismos que parecen
tener participacin en Oncognesis.

Clulas transformadas
mecanismos
Infecciones por algunos virus
Mutaciones qumicas
Mutaciones radioinducidas
Mutacin espontnea

de los genes celulares


endgenos

Cncer Gstrico
Un 95% son adenocarcinoma.
Se divide en: intestinal
difuso.
Tipo intestinal, predomina en zonas de alto riesgo de
cncer. Se asocia a metaplasia intest.
en pacientes de ms edad y varones.
Tipo difuso, tanto en reg. de alta como baja incidencia
ms frec. en mujeres, pobl. joven y sin antecedente de metaplasia.

Cncer gstrico, Epidemiologa


Recientemente, el adenocarcinoma gstrico es el segundo ms
comn cncer a nivel mundial.
Es causante de 870,000 nuevos casos y 650,000 muertes por ao.
La mortalidad del cncer gstrico est relativamente inalterado en
los ltimos 30 aos y contina siendo una causa muy importante
de mortalidad por cncer.
Es raro antes de los 40 aos y se hace cada vez ms frecuente con
un pico ms alto en la stima dcada de la vida.
La incidencia del cncer gstrico vara con la ubicacin
geogrfica.
Tiene una alta incidencia en Asia oriental, las regiones montaosas
de Sudamrica y en Europa oriental.
La menor incidencia se encuentra en los pases industrializados;
Norteamrica, el norte de Europa y el sudeste asitico.
Es ms comn en varones.

Cncer Gstrico - Epidemiologa


La incidencia ms alta fu reportada en Costa Rica.
Luego Japn, exURSS, Japn, Ecuador y Chile.
En la mayora de pases hay una tendencia a disminuir.
Se ignora si la baja de Japn es por los programas de
deteccin masiva o por otros factores desconocidos.
Estudio de migracin: se observ que la 1ra. generacin
japonesa que migr a Hawai, tena la misma incidencia,
pero luego la 2da. gen. tuvo una incidencia C.G. menor;
actual los residentes japoneses tienen igual incidencia que
nativos de Hawai.

Cncer Gstrico - Etiologa


Factores Ambientales:
Posible exposicin a un agente etiolgico en la fase temprana de la vida.
Creciente asociacin del Ca. gstrico con el almidn, los pickles, las
carnes de pescado y las carnes rojas y saladas y las carnes ahumadas.
Correlato inverso, entre consumo de leche entera, vegetales frescos,
ctricos, vitamina C y la refrigeracin y CG.
Hallazgo ms constante el consumo exagerado de sal.
Nitratos, son componentes habituales de dieta, estn en vegetales, carnes
crudas curadas y agua potable; se convierten en nitritos, se unen a aminas
y amidas y forman las nitrosaminas y nitrosamidas. En exp. demostraron
ser cancergenos.

Cncer Gstrico - Otros factores


Helicobacter pylori, puede provocar una gastritis, ir a la
atrfica crnica (pre-maligna). Hay una asociacin directa.
Factores genticos, grupo sanguneo A, era ms frec.
Familiares de 1er. grado de pac. con CG tienen 2 a 3 veces
mayor incidencia que la poblacin normal.
Es mayor en la poblacin de menor nivel econmico.
La raza negra la ms predispuesta al parecer.

FISIOPATOLOGIA

Cncer Gstrico Patologa


Lesiones Pre-cancerosas
Gastritis Atrfica Crnica y Metaplasia Intestinal
Gran reduccin o ausencia del nro. de gland. gstricas
normales, algn grado de inflamacin y metaplasia int.
En Colombia mayor incidencia de metaplasia int. en zonas
de alto riesgo para Ca .que en sujetos de zonas de bajo.
En Japn presencia de gastritis atrfica que en USA.
Ulcera Gstrica, 25% progresa a cncer.
En aquellos casos que el Ca. se presenta como U.P. es
probable que hayan pasado inadvertidos.

Cncer Gstrico Patologa


Lesiones Pre-cancerosas
Plipos Gstricos.
Displasia Gstrica, consiste en una mucosa anormal, potencial
maligno.
Hay atipia celular,diferenciacin anormal y desorganizacin de
arquitectura mucosa.
Son de bajo grado o severo.
La displasia severa se asocia con mayor riesgo de malignidad.
Hacer seguimiento de la displasia severa.
Si la displasia se asocia con plipo , lcera : reseccin quirrgica.

Cncer Gstrico - Patologa


Clasificacin: segn grado de formacin gland. y secrecin de moco:
tumor bien diferenciado
moderadamente diferenciado
mal diferenciado
La mejor clasificacin, que se correlaciona con la clnica es la de
Intestinal y difuso.

Intestinal, semejante al ca. de colon, sus estructuras gland. son


grandes y distintivas.Tumor bien delimitado: polipoide o ulcerado.

Difuso, raro, las gland., cel. estn dispersas, aisladas o en


conglomerados pequeos. No bien delimitado, cel. en anillo.

CLASIFICACION

CLASIFICACIN MACROSCPICA
1) Temprano: Solo compromete mucosa y submucosa
Tipo I Polipoide
Tipo II Superficial: IIaElevado

IIbPlano

IIcDeprimido
Tipo IIIExcavado
2)Avanzado: Penetra la capa muscular propia
Borrmann 1 Polipoide
Borrmann 2 Ulcerado circunscrito
Borrmann 3 Ulcerado infiltrante
Borrmann 4 Difuso
Borrmann 5 No clasificable

Cncer Gstrico Temprano

La profundidad de la invasin se limita a la mucosa o submucosa.


Puede existir o no compromiso ganglionar.
CGT significa clnicamente: temprano, limitado y asintomtico.
En algunos casos puede ser sintomtico, voluminoso y haber
comprometido los ganglios.
Clasificacin Macroscopica: I (protrusin)
II (superficial)
III (excavada)
El I y IIa son adenoca. bien diferenciado
Los tipos IIb y IIc se asocian a grados variables de diferenciacin
Tipo III mal diferenciados.

Cncer Gstrico Avanzado


Es el que penetr la capa muscular.
Se asocia a una diseminacin local o a distancia.
Por tanto rara vez es curable.
Se identifica con la clasificacin de Borrmann.
Ms del 50% del CGA se localiza en el antro.
Recientemente se est viendo mayor incidencia en el
proximal.

Figura 1. Clasificacin Macroscpica de Cncer Temprano y Avanzado

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

Tipo Histolgico segn la clasificacin de Lauren:


Tipo Intestinal
Tipo difuso
Tipo mixto
Tipo histolgico segn la organizacin mundial de la salud (OMS)
Adenocarcinoma in situ / displasia severa
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma tubular (grado I)
Adenocarcinoma mucinoso (mucinoso >50%)
Carcinoma en clulas de anillo de sello (>50% de clulas en anillo de sello, siempre
es grado III)
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma escamocelular
Carcinoma de clulas pequeas (grado IV)
Carcinoma indiferenciado (grado IV)
Otros
Tumores endocrinos (Apudomas, carcinoides)
Tumores malignos no epiteliales (leiomiosarcomas, sarcoma de Kaposi,
neurilemoma)
Linfomas

Metaplasia gstrica

Metaplasia intestinal incompleta

Cncer gstrico

Adenocarcinoma tipo difuso produciendo moco dentro de las clulas en


anillo

DIAGNOSTICO

Clnico:

Carcinoma temprano: Asintomtico o sntomas vagos como


epigastralgia leve y dispepsia. Usualmente no presenta signos fsicos.
Carcinoma avanzado: Segn localizacin produce sntomas como
llenura precoz, disfagia, nauseas, vmito, sndrome pilrico, prdida
de peso, hematemesis o melenas.
Como signos se pueden encontrar: Anemia, masa palpable en
abdomen, caquexia o signos de enfermedad incurable como: ascitis,
Hepatomegalia nodular, Ganglios periumbilicales (hermana Mary
Joseph), ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow) o al tacto
rectal: signo del anaquel de Blummer.
Endoscopia de vas digestivas altas:
En nuestro pas, todo paciente mayor de 40aos, que presente
epigastralgia, an leve debe llevarse a endoscopia. Se deben
tomar por lo menos 8 biopsias de las lesiones sospechosas.

Cncer gstrico ulcerado

Cncer gstrico elevado

Cncer gstrico obstructivo

Imagenologa:

Radiografa (Rx) de trax P-A y lateral: Para descartar metstasis


pulmonares.

RX de vas digestivas altas con doble contraste.

Ecografa: Para evaluar metastasis hepticas y la presencia de ganglios


metstasicos (observador dependiente). Usar en caso de no haber
disponibilidad de tomografa axial computadorizada (TAC).

TAC doble contraste: Para estadificacin y descartar invasin a rganos


vecinos.

Ultrasonografa endoscpica: No se realiza en nuestra institucin. La


mejor herramienta diagnstica para evaluar el compromiso de la pared
del estmago y el compromiso ganglionar perigstrico.

Laparoscopia Diagnstica: Alta sensibilidad y especificidad para


evaluar extensin tumoral y siembras peritoneales.

TRATAMIENTO
Depende del estado clnico y endoscpico de la
neoplasia gstrica.
En el estado temprano el tratamiento puede ser
suficiente con una reseccin endoscpica.
En el estado avanzado el tratamiento es
quirrgico si no hay metstasis a distancia.
La quimioterapia sola da pobres resultados, no
mejora la sobrevida a los 5 aos de tratamiento.
La radioterapia es complementaria a la Ciruga.

CIRUGIA

Generalidades

La ciruga es el nico tratamiento efectivo para el cncer gstrico.


Los pacientes con cncer gstrico deben ser evaluados
preoperatoriamente por el grupo de terapia nutricional (GTN). Si
estn desnutridos se les debe administrar nutricin preoperatoria por
7 a 10 das, siempre y cuando no tengan criterios de inoperabilidad.
Todos los pacientes con cncer gstrico y aceptable riesgo
quirrgico deben ser llevados a ciruga, excepto los que presenten
signos de inoperabilidad.
Al realizar la laparotoma, luego de valorar la resecabilidad instilar
250ml de solucin salina en la pelvis y recolectar al menos 20ml
para citologa.
Al final, colocar una sonda avanzada para nutricin enteral
postoperatoria.

CONTRAINDICACION DE LA CIRUGIA

Signos presentes de enfermedad Inoperable:


Ganglio de Virchow, Signo de Blummer
(anaquel), Ganglios de la hermana Mary Joseph,
Ascitis, hepatomegalia nodular o caquexia
extrema.
Estudios de extensin demuestran enfermedad
inoperable: Invasin a rganos adyacentes,
metstasis distantes (hgado, pulmn), siembras
peritoneales.

TIPOS DE CIRUGIA
Tumores gstricos distales: Gastrectoma subtotal.
Tumores gstricos proximales o distales con extensin
proximal: Gastrectoma total.
Gastrectoma subtotal o total paliativa: en casos de
hemorragia, obstruccin o perforacin.
La mnima diseccin ganglionar se acepta que sea R2, an
en cncer temprano, excepto en casos paliativos.
Distalmente al tumor debe quedar un margen no menor a
1cm
Proximalmente al tumor debe quedar un margen no menor
a 3cm en cncer temprano y no menor a 6cm en cncer
avanzado.

CLASIFICACION DE LA CIRUGIA

Curativa absoluta: Cuando la patologa


demuestra que la diseccin ganglionar se
extendi hasta una cadena por encima de la
cadena ganglionar comprometida (R>N (+)).
Curativa relativa: Cuando la patologa demuestra
que la diseccin ganglionar se extendi hasta la
cadena ganglionar comprometida (R=N (+))
Ciruga paliativa: Cuando queda enfermedad
residual.

SEGUIMIENTO
Cncer temprano: Consulta y endoscopia cada 6
meses durante el primer ao. Luego una
endoscopia anual durante 5 aos y posteriormente
cada 2 aos hasta 10 aos.
Cncer avanzado: Consulta y endoscopia cada 3
meses durante el primer ao, luego cada 6 meses
durante 5 a 8 aos.
La presencia de sntomas especficos definir los
exmenes necesarios, es decir: Rx de trax ,
ecografa, TAC, etc.

PRONOSTICO

FACTORES PRONOSTICOS

Grado de penetracin a la pared


Compromiso ganglionar
Tipo histolgico del tumor
Localizacin de la lesin
Clasificacin endoscpica

Gracias por la atencin