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INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la
funcin renal.
Esta enfermedad es
reversible, pero presenta una
tasa de mortalidad del 50 %.
La uremia es el proceso en
que la funcin renal
disminuye hasta un punto en
que aparecen sntomas en
mltiples sistemas del
Etiologa
Las causas de la
IRA son mltiples
y complejas.
Puede aparecer
tras episodios de
hipovolemia,
hipotensin grave
y prolongada o
tras la exposicin
a un agente
nefrotxico.
La causa que ms
incidencia de
casos provoca es
la isquemia renal,
que al disminuir la
perfusin renal no
llega ni oxgeno ni
nutrientes para el
metabolismo
celular, lo que
puede provocar
necrosis renal.
Tambin puede
deberse a otros
cuadros clnicos
como los
traumatismos, la
sepsis, la
administracin de
sangre de
diferente grupo y
las lesiones
musculares graves
fisiopatologa
Como consecuencia de la
disminucin de la filtracin
glomerular, se acumulan los
productos residuales del
organismo y por ello, el paciente
experimentar un incremento de
los niveles sricos de creatinina y
BUN (nitrgeno ureico en sangre),
lo que recibe el nombre de
azoemia.
PRESENTACIN CLNICA
Los pacientes con insuficiencia renal crnica y uremia muestran una
variedad de sntomas, signos y anormalidades de laboratorio adicional a la
observada en la insuficiencia renal aguda
Refleja la naturaleza de la evolucin larga y progresiva del deterioro renal y
los efectos de ste sobre muchos tipos de tejidos
La osteodistrofia, la neuropata, los riones pequeos bilaterales
demostrados en la radiografa o el ultrasonido abdominales, y la anemia
constituyen hallazgos iniciales sugerentes de una evolucin crnica en un
paciente recientemente diagnosticado con insuficiencia renal, basado ste
en aumento del BUN y de la creatinina srica
Lquidos y electrlitos
Expansin y contraccin de volumen
Hipernatremia e hiponatremia
Hiperpotasemia e hipopotasemia
Hipocalcemia
Acidosis metablica
Huesos y Minerales
Osteodistrofia renal
Osteomalacia
Metablicas
Intolerancia a carbohidratos
Hipotermia
Hipertrigliceridemia
Desnutricin protenico-calrica
Deterioro del crecimiento y desarrollo
Infertilidad y disfuncin sexual
Amenorrea
Artropata por dilisis (amiloide 2 microglobulina)
Neuromusculares
Fatiga
Trastornos del sueo
Deterioro de los procesos mentales
Letargo
Asterixis
Irritabilidad muscular
Neuropata perifrica
Sndrome de piernas inquietas
Parlisis
Mioclono
Convulsiones
Coma
Calambres musculares
Sndrome de desequilibrio por dilisis
Demencia por dilisis
Miopata
Piel
Palidez de la piel
Hper pigmentacin
Prurito
Equimosis
Escarcha urmica
Hematolgicas
Anemia normoctica normocrmica
Anemia microctica (inducida por aluminio)
Linfocitopenia
Ditesis hemorrgica
Aumento en la susceptibilidad a la infeccin
Esplenomegalia e hiperesplenismo
Leucopenia
hipocomplementemia
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica corresponde a la
diabetes mellitus, seguida muy de cerca por la hipertensin y la
glomerulonefritis
La enfermedad renal poliqustica, la obstruccin y la infeccin estn entre
las causas menos frecuentes de la insuficiencia renal crnica
PATOLOGA Y PATOGNESIS
DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La patognesis de la enfermedad renal aguda es muy diferente de la
correspondiente a la enfermedad crnica
La lesin crnica ocasiona la prdida irreversible de las nefronas
Menos nefronas cumplen una mayor carga funcional, y esto se manifiesta
como un incremento en la presin de filtracin glomerular e hper
filtracin
Hper filtracin compensadora predispone a la fibrosis y a la cicatrizacin
(esclerosis glomerular)
PATOLOGA Y PATOGNESIS
DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Se incrementan las velocidades de la prdida y la destruccin de las
nefronas
Se acelera la progresin a la uremia
Aparece el complejo de signos y sntomas cuando la funcin renal residual
es inadecuada
Evolucin hacia la insuficiencia renal crnica en etapa terminal acelerada
por la hper filtracin
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PATOLOGA Y PATOGNESIS
PATOGNESIS DE LA UREMIA
La patognesis de la insuficiencia renal crnica deriva en parte de la
combinacin de los efectos txicos de:
Retencin de los productos normalmente excretados por los riones
Productos normales como las hormonas presentes en mayores cantidades
Prdida de los productos normales del rin
La insuficiencia excretora tambin causa alteraciones de los lquidos, con
incrementos en el sodio y el agua intracelulares, y disminucin en el
potasio intracelular
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PATOLOGA Y PATOGNESIS
PATOGNESIS DE LA UREMIA
La uremia tiene varios efectos sobre el metabolismo, que incluyen:
Disminucin en la temperatura basal
Disminucin en la actividad de la lipoprotena lipasa con aceleracin de la
aterosclerosis
MANIFESTACIONES CLNICAS
ESTADO DEL EQUILIBRIO Y DEL VOLUMEN DEL Na+
Los pacientes con IRC presentan algn grado de exceso en el sodio y el
agua, lo cual refleja la perdida de la va renal para excretar la sal y el agua
La ingestin excesiva continua de sodio contribuir a insuficiencia
cardiaca congestiva, a hipertensin, ascitis, edema perifrico y aumento
de peso.
La excesiva ingestin de agua contribuye a la hiponatremia
Por presentar deterioro en los mecanismos renales de la conservacin de
la sal y el agua, son ms susceptibles a las prdidas sbitas extrarrenales
de sodio y agua
MANIFESTACIONES CLNICAS
ACIDOSIS METABLICA
La disminucin en la capacidad para excretar cido y generar
amortiguadores que tienen lugar en la IRC provoca acidosis metablica
En la mayor parte de los casos, una vez que la VFG queda por arriba de 20
ml/min. slo se desarrolla una acidosis moderada antes del
restablecimiento de un nuevo estado basal de produccin y consumo de
amortiguador
MINERAL Y HUESO
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MINERAL Y HUESO
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES
La ICC y el edema pulmonar se deben, con mayor frecuencia, a las
sobrecargas del volumen y de sal
Existe un sndrome, mal comprendido, que involucra el aumento en la
permeabilidad de la membrana alvolo-capilar, y el cual puede ocasionar
edema pulmonar incluso con presiones en cua normales o ligeramente
aumentadas de los capilares pulmonares
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES
La hipertensin constituye un hallazgo frecuente en la IRC, por lo general
sobre la base de sobrecargas en el lquido y en el sodio
La hiperreninemia tambin constituye un sndrome reconocido en el cual
la disminucin en la perfusin renal desencadena la sobreproduccin de
renina a cargo del rin insuficiente, y de esta manera incrementa la
presin arterial sistmica
La pericarditis es resultante de la irritacin y de la inflamacin del
pericardio por las toxinas urmicas
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES
El aumento de riesgo cardiovascular es una complicacin observada en
pacientes con IRC y permanece como la causa principal de mortalidad en
esta poblacin
Favorece el infarto del miocardio, evento vascular cerebral y perifrico
En este grupo de pacientes los factores de riesgo cardiovascular incluyen
la hipertensin, la hiperlipidemia, la intolerancia a la glucosa, el
incremento crnico en el gasto cardiaco, y las calcificaciones valvular y
miocrdica como consecuencia del incremento en el producto Ca++ x
PO4---
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES HEMTICAS
Anemia normocrmica normoctica, con sntomas de indiferencia y
fatigabilidad fcil, y hematcritos en el intervalo de 20 a 25%
La anemia se debe principalmente a la falta de produccin de
eritropoyetina y a la prdida del efecto estimulante de sta sobre la
eritropoyesis
Entre las causas adicionales de anemia se pueden incluir los efectos
supresores de la mdula sea a cargo de las toxinas urmicas, la fibrosis
de la mdula sea debida al incremento en la PTH sangunea, los efectos
txicos del aluminio y a la hemlisis y la prdida sangunea
gastrointestinal relacionada con la dilisis (anticoagulacin con heparina)
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES HEMTICAS
Pacientes con IRC muestran anormalidades de la hemostasia manifestadas
como equimosis sin causa aparente, incremento en la prdida sangunea
durante la ciruga y una mayor incidencia de hemorragias espontneas
gastrointestinales y cerebrovasculares
Anormalidades de laboratorio incluyen la prolongacin del tiempo de
sangrado, la disminucin del factor III plaquetario, anormalidad en la
agregacin y adhesividad plaquetarias, y el deterioro en el consumo de
protrombina; ninguno de estos es reversible incluso en los pacientes bien
dializados
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES HEMTICAS
La uremia se acompaa de un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, la
cual se estima se debe a la supresin del leucocito a cargo de las toxinas urmicas
Al parecer la supresin es mayor en las clulas linfoides que en los neutrfilos y
tambin parece afectar la quimiotaxia, la respuesta inflamatoria aguda y la
hipersensibilidad retardada, ms que otras funciones del leucocito
Tambin se estima que la acidosis, la hiperglucemia, la desnutricin y la
hiperosmolaridad contribuyen a la inmunosupresin en la IRC
La invasividad de la dilisis y la utilizacin de inmunosupresores en los pacientes
con trasplante renal tambin contribuyen a la mayor incidencia de infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES
Los signos y sntomas del SNC pueden variar desde trastornos leves del
sueo y deterioro de la concentracin mental, prdida de la memoria,
errores en el juicio, e irritabilidad neuromuscular hasta asterixis, mioclono,
estupor, convulsiones y coma en la uremia en etapa terminal
La neuropata perifrica, caracterizada por el sndrome de piernas
inquietas constituye un hallazgo frecuente en la IRC, y una indicacin
importante para iniciar dilisis
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES
Los pacientes bajo rgimen de hemodilisis pueden desarrollar
intoxicacin por aluminio, caracterizado por dispraxia, mioclonos,
demencia y convulsiones
La dilisis aguda intensa puede ocasionar el sndrome de desequilibrio
caracterizado por nuseas, vmito, somnolencia, cefalea y convulsiones
en un paciente con una concentracin elevada del BUN. Se presume que
esto constituye un efecto de los cambios rpidos en el pH y en la
osmolalidad en el lquido extracelular, los cuales causan edema cerebral
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES GASTROINTESTINALES
Hasta 25% de pacientes con uremia presentan lcera pptica
Gastroenteritis urmica caracterizada por ulceraciones de la mucosa con
prdida hemtica
Halitosis (aliento urmico) debido a la degradacin de la urea en amoniaco
a cargo de las enzimas salivales
Sntomas gastrointestinales inespecficos incluyen anorexia, hipo,
nuseas, vmitos y diverticulosis
Muchos de estos sntomas mejoran con la dilisis
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS
Las mujeres con uremia presentan concentraciones menores de
estrgeno, lo cual quiz explica la gran incidencia de amenorrea y la
observacin de que rara vez pueden lograr un embarazo a trmino
En los varones con IRC constituyen datos frecuentes las concentraciones
bajas de testosterona, la disfuncin erctil, la oligospermia y la displasia
se clulas germinales
La IRC elimina al rin como sitio para degradacin de insulina y, por
tanto, incrementa la vida media de sta
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANORMALIDADES DERMATOLGICAS
Cambios en la piel originados por muchos de los efectos de la IRC ya comentados
Palidez debida a la anemia
Cambios en el color de la piel debido a la acumulacin de los metabolitos
pigmentarios o a una coloracin gris por la hemocromatosis ocasionada por las
transfusiones
Equimosis y hematomas como consecuencia de las anormalidades de la
coagulacin
Prurito y excoriaciones debido a los depsitos de calcio por el hipoparatiroidismo
secundario
Escarcha urmica, provocada por la evaporacin del sudor dejando un residuo de
rea