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DISTRACCION

OSTEOGENICA

La distraccin osteognica (DO) es una tcnica quirrgica sencilla que permite


la formacin de hueso nuevo entre dos segmentos separados por osteotoma,
alargados gradualmente por traccin incremental del callo seo, con la
simultnea expansin del tejido adyacente.

Utilizando esta tcnica muchas condiciones previamente intratables han sido


manejadas con excelentes resultados clnicos, tanto en tejido duro como en
tejido blando, llegando a ser la tcnica de eleccin para la correccin de
deformidades craneofaciales y atrofias del complejo mxilo-mandibular con
buenos resultados en trminos de calidad sea del tejido neoformado.

A pesar de que los mecanismos biolgicos an no estn totalmente definidos,


est aceptado que la estimulacin mecnica es la llave para promover y
mantener las capacidades regenerativas de los tejidos. Recientes estudios
demuestran que inclusive las clulas Schwann poseen habilidad de sintetizar
mielina durante la elongacin gradual del nervio

Ventajas y desventajas de la DO como


tcnica de alargamiento seo

BIOLOGA E HISTOLOGA DE LA DO

El hueso es el nico tejido que se regenera totalmente tras el trauma, no se repara


formando un tejido cicatricial con caractersticas diferentes al original.

Esto se debe a que es un tejido dinmico, en constante formacin y reabsorcin


equilibrada, que permite una renovacin de 5 15% al ao en condiciones normales.

Se encuentra constituido por tejido conjuntivo mineralizado vascularizado e inervado. El


hueso cortical esta formado por conductos de Havers rodeados de laminillas dispuestas
concntricamente, mientras que el hueso esponjoso est formado por laminillas
dispuestas en forma de red, dejando cavidades con mdula sea rica en clulas
mesenquimales pluripotenciales indiferenciadas, las cuales dan origen a fibroblastos,
osteoblastos, condroblastos, adipocitos y mioblastos segn seales moleculares que se
activan por genes.

Los osteoblastos son clulas grandes polidricas sintetizadoras de factores de


crecimiento y protenas colgenas y no colgenas de la matriz orgnica.
Dirigen la disposicin de las fibrillas y expresan la fosfatasa alcalina que
mineraliza la matriz. As tambin, intervienen en la reabsorcin mediante la
sntesis de citoquinas especficas y factor estimulante de colonias de
macrfagos para formacin de clulas gigantes multinucleadas. Su vida media
es de 1 a 10 semanas, despus de las cuales desaparecen por apoptosis o
quedan atrapadas dentro de la matriz mineralizada en forma de osteocitos.
Estas son las clulas seas ms abundantes y el estadio final de la lnea
osteoblstica. Al igual que los osteoblastos, controlan el remodelado seo y
participan en la sntesis y mineralizacin por mecanotransduccin.

Los osteoclastos son las principales clulas encargadas de reabsorcin. Son


grandes, multinucleadas, ricas en mitocondrias y vacuolas. Contienen
fosfatasa cida tartrato resistente que desfosforiliza las protenas de la
matriz. La regulacin de la osteoclastognesis se basa en tres molculas
clave: osteoprotegerina (OPG), citoquinas de la superficie del osteoblasto y
preosteoblasto (RANKL) y el receptor en membrana de osteoclasto y
preosteoclasto (RANK). La unin de RANKL con RANK produce el inicio de la
diferenciacin y actividad osteoclstica. Este proceso es inhibido si la OPG se
une antes con RANKL.

El trauma de la osteotoma durante la DO provoca una respuesta inflamatoria que


se traduce en hematoma inicial con hemates, plaquetas y fibrina. Las clulas del
cogulo liberan interleuquinas (IL) y factores de crecimiento que originan la
migracin de linfocitos, macrfagos, precursores de osteoclastos y clulas
mesenquimales pluripotenciales que, posteriormente, se diferencian en clulas
endoteliales, fibroblastos, condroblastos y osteoblastos que darn origen a un
nuevo tejido fibrovascular que reemplaza al cogulo inicial.

La traccin gradual sobre este nuevo tejido produce estrs, generando una
respuesta metablica que incrementa las funciones proliferativas y biosintticas.

El estiramiento de osteoblastos produce aumento de expresin de los factores de


crecimiento del hueso y de fibroblastos, los niveles de prostaglandina E2 son
constantes y las clulas locales progenitoras proliferan y se diferencian en nuevos
osteoblastos, es decir, estimula la neoformacin sea.

Histolgicamente, se observan cuatro zonas: central fibrosa, transicin o


formacin sea temprana (2 semanas), remodelacin con espculas seas cubiertas
por osteoblatos y osteoclastos, y hueso maduro

Ilizarov demostr que la traccin gradual lenta y sostenida hace que los
tejidos se vuelvan metablicamente activos, induciendo la neovascularizacin
local, proliferacin, diferenciacin y posicin de las clulas.

Tambin estimula el crecimiento de las partes blandas en forma de


acompaamiento al crecimiento seo, produciendo la relajacin de estas
luego del pico de fuerza ejercida antes de iniciar la siguiente distraccin.

Dicha histiognesis de tejidos blandos ocurre en piel, fascia, vasos


sanguneos, nervios, msculo, tendones, cartlago y periostio, incluso cuando
se trata de cicatrices fibrosas.

Sin embargo, si el proceso no estuvo bien vascularizado, las clulas


osteoprogenitoras no se diferencian para formar hueso y simplemente se
forma una fibrosis.

PROTOCOLO DE DISTRACCIN

Toda intervencin quirrgica basada en la tcnica de DO consta de cuatro


fases bsicas descritas por Ilizarov dentro de sus investigaciones:

Osteotoma

Latencia

Distraccin

Consolidacin

Concluyendo con una serie de controles posoperatorios para garantizar el


xito de la tcnica.

Osteotoma

Se procede a la transeccin del hueso e instalacin del distractor, eliminando


cualquier movimiento entre los segmentos seos para evitar problemas en la
angiognesis y optimizar la formacin sea intramembranosa, en lugar de un
callo seo en corto tiempo

Osteotoma horizontal y vertical en sector posterior de la mandbula

Latencia

Tiempo de espera entre la ciruga y el inicio de la distraccin, dando tiempo a


la formacin del cogulo y su posterior sustitucin por tejido de granulacin.
A la vez, evita la posibilidad de dehiscencia y exposicin del hueso
regenerado al ambiente oral.

No hay un periodo determinado pero, generalmente, vara de 0 a 14 das. El


tiempo ideal parece estar relacionado con factores tales como la edad y el
tipo de osteotoma. En jvenes se recomienda de 2 a 5 das. En personas
mayores, lechos con pobre irrigacin o que han sufrido gran trauma quirrgico
se recomiendan 7 a 14 das.

Otros autores prefieren estandarizar el protocolo en un punto intermedio,


esperando de 5 a 7 das

Instalacin del distractor y latencia

Distraccin

Se refiere a la aplicacin de las fuerzas de traccin sobre los segmentos para el


alargamiento del callo seo, las cuales traen consigo ciertas controversias.

La tasa de distraccin ptima depende de la capacidad individual de cada


paciente para formar nuevo hueso, la cual no es predecible. Sin embargo,
Glvez y Glvez sugieren un ritmo ideal de cuatro eventos por da para la
formacin de tejido seo, concluyendo que la tcnica sera ms eficiente en
varios episodios.

Por otro lado, Meyer et al. en sus investigaciones llegan a la conclusin que el
estmulo mecnico (intensidad) es ms importante que la frecuencia de la
fuerza aplicada.

Ilizarov describi tiempo atrs una traccin gradual de 1 mm por da para


obtener una formacin ptima de nuevo hueso, mdula e irrigacin sangunea,
evitando la consolidacin temprana o la no unin de los segmentos.

Dicho mtodo, hasta el da de hoy, no ha sido contrariado

Activacin del distractor para el movimiento del segmento de transporte.

Consolidacin

Periodo luego de la distraccin en que se retiene el distractor para asegurar


la osificacin y cicatrizacin del tejido neoformado.

Guerrero et al. consideran el nuevo tejido seo consolidado en un tiempo de


30 a 60 das.

En otro estudio, Smith et al. afirman que el periodo entre cuarta y sexta
semana tiene gran importancia en el proceso de mineralizacin, por esto el
distractor podra ser retirado luego de la sexta.

Otros autores, sin embargo, prefieren esperar de 8 a 12 semanas para retirar


el distractor

Consolidacin del hueso neoformado.

Controles

Esta informacin, generalmente, no se encuentra bien documentada.

Tetsu et al. en su publicacin mencionan controles radiogrficos inmediatos a


las 4, 8, 24 y 40 semanas, los cuales revelan signos de formacin sea nulos,
inicio de crecimiento de algunas columnas paralelas, rea central radiolcida,
columnas paralelas de ambos extremos casi en contacto y desaparicin de
rea radiolcida respectivamente.

En ciruga mxilofacial tambin son tiles las tomografas y la comparacin de


fotografas y cefalogramas pre y posoperatorias.

Allais de Maurette et al. controlan la ganancia sea real utilizando un


protocolo en el cual se toman dos radiografas panormicas: una antes de la
activacin y otra antes de retirar el distractor.

TCNICAS PARA EL XITO DE


DISTRACCIN OSTEOGNICA

Segn Lutz, el xito de la distraccin del callo depende de varios factores


biomecnicos.

La estabilidad de la fijacin, la carga aplicada y la tasa de distraccin


influencian significativamente la regeneracin y consolidacin sea.

La baja estabilidad y rigidez del sistema de fijacin puede reducir la tasa de


formacin sea o inclusive conllevar al fracaso del tratamiento, mientras que
las fijaciones muy rgidas (difciles de conseguir bajo condiciones clnicas)
pueden suprimir la formacin sea y conllevar a resultados inferiores.

La rigidez de la fijacin puede aumentar significativamente, incrementando


el nmero de tornillos o sus dimetros. Dependiendo de la estabilidad del
fijador, permitir un temprano ejercicio de soporte de peso, generando
movimientos interfragmentarios en la zona de reparacin.

Estos micromovimientos pueden aumentar la vascularizacin, produccin de


matriz extracelular, proliferacin de preosteoblastos y osteoblastos y
maduracin del nuevo hueso formado.

Si la tensin aplicada al tejido es prolongada, solo los fibroblastos y


condrocitos pueden sobrevivir, por ende, el proceso de regeneracin se
detiene o se vuelve imposible.

Tambin, la estimulacin de campo electromagntico puede ser una manera


segura para incrementar la formacin de callo sin afectar la remodelacin y, a
la vez, puede reducir el periodo de latencia de 7-10 a 1 da despus de la
osteotoma, sin comprometer la regeneracin general de hueso en DO.

La aplicacin sistmica de agentes anablicos tales como BMP (PROETEINAS


MORFOGENICAS DEL HUESO), hormonas (PGE2) y factores angiognicos,
pueden tener efectos positivos en la regeneracin sea durante DO,
disminuyendo el tiempo de consolidacin para evitar morbilidad por infeccin
de pines o incomodidad causada por el dispositivo.

Existen numerosos estudios que rechazan continuamente la posibilidad de


reabsorcin del hueso regenerado. Sin embargo, todas las pruebas realizadas
por Yasui et al. en animales, siempre revelaron zonas osteopnicas
adyacentes a las zonas esclerticas de proximal y distal.

Las examinaciones histolgicas demostraron que el nuevo trabeculado seo


era rodeado por muchos osteoclastos TRAP positivos, sugiriendo que los callos
estaran destinados a ser reabsorbidos. La administracin de bisfosfonato
modula dramticamente propiedades morfolgicas y mecnicas del segmento
alargado durante la DO, mediante la inhibicin de reabsorcin sea.

CAMPOS DE APLICACION

Las atrofias de reborde alveolar son una de las condiciones bucales ms


incapacitantes debido a su cronicidad, progresividad e irreversibilidad. Esta prdida
es de 0,5 mm el primer ao de realizadas las exodoncias y luego disminuye a 0,1
mm por ao sin detenerse. Pacientes portadores de dichas atrofias requieren
tcnicas de aumento previas a la rehabilitacin.

las alteraciones maxilares y mandibulares por hipoplasias que causan deformidades


faciales y maloclusiones tambin son atendidas exitosamente mediante la DO.
Osteotomas de ngulos y/o injertos seos y condrocostales dan buenos resultados
esquelticos con pobre resultado de oclusin y sin efecto en partes blandas
hipoplsicas, las cuales, por el contrario, limitan el resultado a nivel seo.

La distraccin mandibular ha alcanzado excelentes resultados clnicos para tratar


hipoplasias por diferentes causas tales como el sndrome de Pierre Robin, Goldenhar,
Nager y la ms frecuente, microsoma hemifacial.

Tambin se resuelven casos de hipoplasia de rama y cuerpo mediante distraccin


bidireccional dirigida por dos dispositivos

Dentro del segmento craneofacial tambin son posibles el avance del tercio medio
hipopsico; el avance zigomtico en sndrome de Treacher Collins; la distraccin
de bveda craneal, en pacientes con crneosinostosis por sndrome de Crouzon o
Apert; la correccin del exorbitismo y compromiso respiratorio, y el tratamiento
ortodncico por deficiencia mandibular transversa con apiamiento anterior.

Dejando el terreno de la odontoestomatologa, otro nuevo desarrollo en la


aplicacin de DO es el tratamiento de condiciones vasculares tales como
obliteraciones arteriales perifricas crnicas. Los efectos positivos de DO en
angiognesis: formacin de vasculatura y fluidez sangunea de la regin sugieren
que la DO puede ser una invaluable herramienta para tratar desrdenes vasculares
o relacionados con la circulacin, como lceras diabticas, obliteraciones
arteriales crnicas, necrosis avascular de cabezas femorales e infecciones crnicas
de tejidos blandos