TUMORES DE ESOFAGO

ENZO LARRAURI DE LA CRUZ MD.

CIRUJANO GENERAL ESSALUD.

ANATOMIA DEL
ESOFAGO

LONGITUD:
En el recin nacido: 10 cm.
A los dos aos: 16 cm.
En el adulto: 20 a 25 cm.

ESTRECHAMIENTOS
Cricoideo. (altura del cartlago
cricoides.) EES
Broncoartico. (arco artico y
del bronquio izquierdo.
4
vrtebra torcica).
Diafragmtico. (diafragma.10
vrtebra torcica). EEI

Compuesto de msculo estriado 1/3

Sup. Y mus. liso en los 2/3 inf.
tiene dos capas de msculos. Int cir.
Y ext long.

Se extiende del borde inferior del msculo

cricofarngeo ( 6ta vrtebra cervical o del
borde inferior del cartlago cricoides) al
cardias ( 11a. vertebra torcica).

EES:

Conformado por msculo

estriado.

2 a 4 cm. de longitud.

EPIDEMIOLOGIA DE LA NM DE ESOFAGO
La incidencia es mayor en hombres que en mujeres. (3:1)
Es mas frecuentes en personas de raza negra
Suele aparecer entre los 50 y 70 aos.
3 y 4 neoplasia digestiva mas frecuente.

COMN
China
Rusia
Irn
Sudfrica
Japn

POCO FRECUENTE
Pases occidentales

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

TABACO

NITROSAMINA

BEBIDAS MUY CALIENTES

ALCOHOL

Lesiones Premalignas
Acalasia
Esofagitis por casticos
Tilosis
Sndrome de Plummer-Vinson
Esfago de Barrett

Esofago de Barret
Metaplasia intestinal
especializada
Riesgo para desarrollo de
adenocarcinoma
Incidencia 1 en 208 pacientes
Hallazgo histopatolgico
metaplasia a epitelio columnar,
luego displasiay luego Tis

LESIONES PREMALIGNAS
TILOSIS

Trastorno gentico caracterizado por hiperqueratosis

palmoplantar
Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los 65 aos.
Se recomienda vigilancia endoscpica a los 30 aos de
edad

ACALASIA

Se caracteriza por el
ensanchamiento anormal
del mismo
Produce riesgo de
desarrollar Ca
Epidermoide16 veces
mas
Despus de los 15 aos

ESOFAGITIS
Agentes qumicos alcalinos o cidos y agentes
fsicos (calor, fro, txico).
1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide
Edad media de incidencia 47 aos en 1/3 medio
Se recomienda vigilancia endoscpica 15 a 20 aos
despus de la ingestin

SINDROME DE PLUMMER VISON

Presencia de membranas esofgicas y

anemia por deficiencia de hierro asociada a
alteraciones del epitelio esofgico.
Sndrome de Paterson-Kelly (en Gran
Bretaa)
Su incidencia ha disminuido
considerablemente.

CLASIFICACION HISTOLOGICA
Tumores epiteliales: son mas frecuentes, derivan del epitelio interno del
esfago y pueden ser.
Carcinoma epidermoide
Proliferante (60%)
Ulcerado (52%)
Infiltrante (15%)
Adenocarcinoma: Procede del epitelio cilndrico mas distal del esfago de las
glndulas submucosas.
Otros tumores epiteliales del esfago son:
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma de clulas pequeas
Melanoma esofgico

CLASIFICACION HISTOLOGICA
Tumores no epiteliales: proceden de los elementos que conforman la pared del
esfago. Clulas musculares, nervios, etc.
Son poco frecuentes los mas importantes son:
Leiomiosarcoma: Derivan de la pared de musculo liso que conforman la pared.
Tumor neurogenico: Procede de los elementos nervioso de la pared esofgica.
Fibrosarcoma y liposarcoma: Derivan de los fibroblastos y celulas adiposas.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
90% de los casos
Localiza esfago torcico medio 50-65% y en
el tercio inferior en 25-35%.
Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer
Vinson y divertculos esofgicos.

ADENOCARCINOMA DE ESFAGO

Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.

Ms frecuente en el tercio inferior 60%
60-80% de los px se origina a partir del esfago de
Barrett.

MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS
TOS
VOMITO
DISFAGIA
ANOREXIA
ODINOFAGIA
REGURGITACION
PERDIDA DE PESO
DOLOR TORACICO RETROESTERNAL

Etapas avanzadas:
Neumona
Derrame pleural
Ascitis

Manifestaciones Clnicas

Sntoma cardinal de consulta

Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolucin.

>90% de CEE del 1/3 medio y superior lo refieren.

La disfagia suele ser progresiva, primeramente a slidos y va en aumento, hasta llegar a serlo a
lquidos e incluso en casos avanzados a saliva.

Otros sntomas:

Odinofagia
Dolor subesternal o epigstrico
Sialorrea
Halitosis
regurgitacin

Manifestaciones Clnicas
Presencia de Sndrome de Horner (ptosis, miosis y
enoftalmos),
ronquera por afectacin del nervio larngeo recurrente,
formacin de fistula traqueoesofgica

Indican lesin avanzada no resecable.

Manifestaciones Clnicas

Sntomas derivados de las metstasis:

Disnea
Ascitis
Dolor seo
ictericia
Sintomatologa

Porcentaje de presentacin

Disfagia

80-95

Perdida de peso

40-45

Dolor torcico

5-20

Odinofagia

10-30

Caquexia

Dispepsia

20-40

Tos/disfona

3-4

Fistula traqueoesofagica

1-13

Diagnostico
Pruebas
de Imagen
Endoscopia digestiva alta
Se observa estrechamiento
de la luz del esfago
En ocasiones zona friable
al roce que puede sangrar
La confirmacin histolgica
mediante biopsia o
cepillado es esencial para
el Diagnostico

Diagnostico

Ecoendoscopia
Permite evaluar la infiltracin transmural, invasin ganglionar o de
rganos vecinos.
Definir tumor
Sensibilidad 70-100% con especificidad similar

Afectacin ganglionar
Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%
Con tratamiento previo donde los tumores pueden sufrir necrosis o inflamacin,
disminuye la eficacia de esta prueba.

Ecoendoscopia

Diagnostico
Cromoendoscopia
Tratamiento de un tejido para que sus componentes se hagan evidentes
y se distingan por el color que asumen.
Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la superficie mucosa.
til para determinar presencia, extensin y profundidad de lesiones.
Mediante tintes biolgicos
Tincin funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo
Tincin de contraste >> ndigo carmn, azul de toluidina

Diagnostico

Cncer esofgico y esfago de Barret

(Lugol, azul de toluidina)

Las cel. escamosas del esfago estn llenas de glucgeno, el cual se tie con solucin de lugol.
Esta solucin puede cambiar el color normal del esfago a un color caf oscuro
El grado de tincin es proporcional al grosor de la mucosa y a su integridad o contenido de
glucgeno.
La mucosa ectpica, la ulcera esofgica, el cncer y la displasia severa no se tien con lugol.
La presencia de carcinoma escamocelular y su extensin multifocal pueden ser delineados
fcilmente por falta de tincin.

Diagnostico

Tincion de Lugol

Diagnostico

Las lesiones tempranas pueden pasar inadvertidas en endoscopias de rutina, pero se pueden
volver aparentes con la aplicacin de Lugol.

Esta solucin es til para seguimiento del epitelio columnar metaplasico residual despus del
tratamiento de la displasia.

El azul de toluidina

Tinte bsico metacromtico

Se ha utilizado en lesiones de la cavidad oral e incrementa la posibilidad de diagnostico

endoscpico en el esfago de Barrett

Las lesiones benignas se tien de un color azul muy suave y las lesiones displasicas con un color
azul mas oscuro debido a su mayor contenido de acido nucleico.

Cromoendoscopia: Azul de toluidina

Diagnostico

Tomografa Computarizada de trax-abdomen

Realizarse tras determinar el diagnostico
En busca de posibles lesiones en el parnquima pulmonar y
estructuras mediastnicas, afectacin de grandes vasos o del
pericardio.

Diagnostico

Esofagografa baritada
Mejor que TAC
Para valorar longitud real de la lesin esofgica.
Permite determinar motilidad y presencia de fistulas.

Estadificacin

La correcta estatificacin resulta fundamental para decidir el

tratamiento optimo y conocer el pronostico a cada caso.

Rx. Trax

Evala presencia de metstasis pulmonares o derrame

Esofagograma

Localizacin, longitud y grado de obstruccin del tumor

Esofagoscopia

Caractersticas macroscpicas y obtener tejido para el dx histolgico

Estadificacin

Broncoscopia flexible

Evala involucro del rbol traqueobrinquial

Tomografa Computarizada

Evala pared del esfago, estructuras peri esofgicas y rganos implicados distantes (pulmones, hgado, gl.
Suprarrenales)

RMN

No es mejor que la TC

TEP con inyeccin 18-fluorodesoxiglucosa

Detecta enfermedades a distancia

Laparoscopia

Detectar enfermedad metastsica abdominal

TUMORES DE
ESOFAGO

Ca ESOFAGICO TEMPRANO
0
TIPO SUPERFICIAL
0 I SUPERFICIAL PROTRUYENTE
0II SUP. PLANO
OIIa LIGERAMENTE ELEVADO
OIIbPLANO
0IIc LIGERAMENTE DEPRIMIDO
OIII SUP. EXCAVADO

National Cancer Center ,Tokyo, Japan

ESTADIFICACION

Pronstico
Factores Pronsticos del Cncer de Esfago
Grado de invasin Tumoral
Presencia de afectacin ganglionar
Presencia de tumor residual tras ciruga
Numero de ganglios linfticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcacin traqueal muestran condiciones anatmicas mas
favorables para la ciruga.

Longitud del tumor: peor si >5cm

Tipo histolgico: mejor los carcinomas epidermoides
Edad
Performance status (estado general del paciente)

Prevencin
Carcinoma de Clulas escamosas
Riesgo relatico asociado al tabaco es de 2.4
Deficiencias de retinol, riboflavina, carotenos alfa y beta, ac.
Ascrbico, zinc y exposicin a compuestos nitrosos.
Las dietas altas en contenidos vegetales y frutas disminuyen el
riesgo de cncer escamoso del esfago.
En un estudio epidemiolgico se informo que el consumo regular
de aspirina se asocia a menor riesgo de muerte por cncer de
esfago.
(se desconoce el mecanismo)

TRATAMIENTO
ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

ABORDAJE IVOR LEWIS

LINFADENECTOMIA

ACCESO DE SWEET

TRANSHIATAL

TRANSVERSA IZQUIERDA

IVOR LEWIS

TRIPLE ACCESO

ESOFAGECTOMA TRANSHIATAL

C O M PA R A C I N T U M O R E S B E N I G N O S Y M A L I G N O S
CARACTERISTICA
S
Diferenciacin

Velocidad del
crecimiento

Invasin local

BENIGNOS

MALIGNOS

Bien diferenciados;
la estructura puede
ser tpica del tejido
de origen
Generalmente lenta
y progresiva; pueden
detenerse o regresar,
figuras de mitosis
poco frecuentes y
normales
Generalmente masas
cohesivas y
expansivas bien
delimitadas que no
invaden ni infiltran
los tejidos normales
vecinos

Cierta falta de
diferenciacin con
anaplasia, estructura
a menudo atpica
Errtica; puede ser
lenta y luego rpida;
las figuras de mitosis
pueden ser
abundantes y
anormales
Invasin local,
infiltracin del tejido
normal vecino; a
veces pueden
parecer cohesivos y
expansivos
Frecuentes; cuanto

T U M O R E S B E N I G N O S D E E S O FA G O
Tumores
Benignos de
Esofago

Leiomioma

Lipoma

Tumor de
clulas
granulares

Papiloma de
clulas
escamosas

Fibromas

Hemangiomas

Polipos
Esofagicos

LEIOMIOMA
Es el tumor esofgico
benigno mas comn,
representa el 70% de los
mismos. La mayora se
localizan el en el 1/3
inferior del esfago. Son
tumores intramurales
generalmente
submucosos, recubiertos
por epitelio escamoso.

TRATAMIENTO
En los casos asintomticos no se requiere tratamiento. En los casos
sintomticos se puede decidir un tratamiento:

Tx quirurgico
Tx endoscopico
Ablacion termica laser
Desecacion de tejido con inyeccion de alcohol

LIPOMA
Los lipomas son inusuales, pero se

Generalmente se encuentran en

presentan en cualquier parte del TGI.

la submucosa o en las capas

La mayora de los lipomas son pequeos

y no causan sntomas, frecuentemente
son hallazgos accidentales en estudios

musculares. Pueden ser ssiles o

pediculados. El diagnostico de

por imgenes. Raramente los lipomas

eleccin es la ecoendoscopa. Si

son grandes y causan sntomas, como

es sintomtico el tratamiento es

ulceracin y sangrado o disfagia.

quirrgico.

TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento algunos autores recomiendan el
seguimiento endoscpico y la extirpacin si presenta displasia o si es
sintomatico. El tratamiento tambien puede ser la inyeccin de alcohol
en el tumor, la terapia laser y la reseccin endoscpica
(mucosectomia), limitando la ciruga en tumores de clulas granulares
grandes, invasivos, que presenten signos de malignidad o que tengan
contraindicacin endoscpica.

PA P I L O M A D E C E LU L A S E S C A M O S A S
El papiloma escamoso del esfago es un tumor benigno del epitelio escamoso
de baja prevalencia entre 0.01 al 0.45%, de acuerdo a los resultados de
autopsia y estudios endoscpicos. Generalmente es asintomtico, con
predominancia en hombres en una relacin de 3:1, consistente en una lesin
elevada, ssil, pequea y redondeada, de superficie lisa o rugosa.
Se relaciona con antgenos del VPH.
Dx endoscpico y Tx reseccin endoscpica.

TECNICAS QUIRURGICAS
El tratamiento de los tumores benignos sintomticos de esfago
es fundamentalmente quirrgico, existiendo diversas tcnicas, de
acuerdo con la variedad morfolgica y topogrfica del tumor.
Tratamiento preoperatorio: complementando la preparacin
preoperatoria general, con la preoperacin local del esfago,
consiste en la administracin por va oral, durante las 48 horas
previas a la operacin, de una cucharada cada3 horas de una
solucin al 3% de estreptomicina, o de un antibitico de amplio
espectro.

PRINCIPIOS GENERALES
Tumores mucosos pediculados: excusin local por va
endoscpica.
Tumores extramucosos pequeos: enucleacin endoscpica
o extraluminal. Puede emplearse la va de acceso mnimo, en
casos seleccionados.
Tumores mucosos ssiles y extramurales:
Resecciones mnimas del esfago (hasta 4 cm), seguidas de
anastomosis termino-terminal, cuando el tumor es de
pequeas dimensiones.
En los tumores se requieren resecciones mayores de 4 cm,
debern complementarse con un mtodo de sustitucin
esofgica.
En los tumores no pediculados de la unin esofagogastrica,
se complementara la exresis con una esofagogastrostomia o
una interposicin yeyunal, o del colon transverso.

DETALLES DE TECNICA
Vas de acceso
Tumores del tercio superior:
Cervicales: incisin pre-esternocleidomastoidea izquierda.
Torcicos: toracotoma derecha (4to o 5to espacio
intercostal).

Tumores del tercio medio:

Toracotoma derecha (6to o 7mo espacio intercostal).

Tumores del tercio inferior:

Torcicos: toracotoma izquierda (7mo u 8vo espacio
intercostal).
Abdominales y cardiofndicos:
Toracotoma izquierda (7mo u 8vo espacio) con frenotoma.
Toracofrenolaparotoma izquierda