INFECCIONES DEL

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Dra Amalia Rodrguez French FACS, APMC
Universidad de Panam
Facultad de Medicina

AGENDA
1.
Objetivos
2.
Definiciones
3.
Rutas de entrada del microorganismo
4.
Manifestaciones Clnicas Generales
5.
Meningitis por Streptococo pneumoniae
6.
Meningitis por Neisseria meningitidis
7.
Meningitis a Gram. negativos
8.
Meningitis crnica
9.
Encefalitis
10. Absceso cerebral

INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL
OBJETIVO GENERAL

Definir las caractersticas clnicas en cuanto a

historia y examen fsico de las distintas
enfermedades infecciosas del Sistema nervioso
central.

INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL
Objetivos Especficos
Definir los agentes etiolgicos de las infecciones
del SNC
Identificar los tipos de infecciones del SNC
Reconocer las modalidades de tratamiento
curativo y preventivo de las infecciones del SNC

INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL
CLASIFICACIN

Meningitis

Aguda

Crnica
Encefalitis
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso epidural

INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL
CARACTERSTICAS GENERALES

Curso Rpidamente progresivo

Puede Producir dao permanente
Puede producir la muerte en corto perodo de
tiempo
Tratamiento antimicrobiano emergente y
Tratamiento adjunto

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS SUGESTIVAS

Estado de conciencia alterado

Cefalea difusa peor en la maana de intensidad
progresiva
Convulsiones
Signos y sntomas de focalizacin

INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL
RUTAS DE ENTRADA DE
MICROORGANISMO

Diseminacin hematgena a partir de sitio

extraneural
Propagacin retrograda de trombos infectados
dentro de las venas emisarias
Bacterias y viruses penetran a travs de vasos
sanguneos de los plexos coroideos a las
meninges o parnquima

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
RUTAS DE ENTRADA DEL MICROORGANISMO

Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de

granuloma subependimal o submenngeo

Abscesos epidurales o subdurales se originan de

venas infectadas , del crneo , senos paranasales
infectados .

Virus va hematgena , excepto herpes y rabia .

Herpes : Infeccin latente en ganglio sensorial ,
infeccin nueva :va nervio olfativo

Rabia movimiento retrgrado dentro de neuronas

motoras

MENINGITIS
Definicin
Inflamacin de las meninges identificada por
aumento de las clulas blancas en el LCR

MENINGITIS AGUDA
Sndrome caracterizado por inicio de sntomas
menngeos en el curso de horas a das.

MENINGITIS AGUDA

FACTORES PREDISPONENTES

Colonizacin

seguida de Invasin de

Nasofaringe
Extensin directa a travs de fractura del
crneo
Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumona )
Asplenia , deficiencia de complemento,
corticoterapia , infeccin por VIH

MENINGITIS BACTERIANA

MANIFESTACIONES CARACTERSTICAS DE LOS

PACIENTES

ANTECEDENTES
Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia de
infeccin en el foco inicial.
Bronquitis
Neumona
Sinusitis
Ancianos: No fiebre , letargo, confusin
Neutropnicos: alto ndice de sospecha
Trauma craneocenflico: hay signos
menngeos
por trauma no por infeccin

MENINGITIS AGUDA
AGENTES ETIOLGICOS EN
ADULTOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

S. Pneumoniae
N.Meningitidis
H. Influenzae
Bacilos Gram Listeria sp
Streptococos
Staphylococcos

30-50%
10-35%
1-3%
1-10%
5%
5%
5 -15%

MENINGITIS BACTERIANA
AGENTES ETIOLOGICOS MAS
COMUNES
Streptococo pneumoniae +

Neisseria meningitidis
Haemophylus influenzae

MENINGITIS AGUDA
Manifestaciones Clnicas
Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media ,
faringitis ) a nauseas vmitos sugerencia de ISNC
Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y
vmitos : meningococcemia
Dolor ocular a la movilizacin

MENINGITIS AGUDA
Manifestaciones Clnicas
Fiebre mas comn ,hipotermia en pequeo
porcentaje
Cefalea: prominente, temprana, progresiva.
Alteracin del estado de conciencia:
De confusin > coma
Signos de irritacin menngea
Convulsiones
Signos de focalizacin

MENINGITIS BACTERIANA
Hallazgos Fsicos
Los correspondientes al foco inicial
Meningismo, Kerning y Brudzinski 50%
Signos de disfuncin cerebral:
Confusin,

Delirio, Letargo, Coma

Parlisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII

ESQUEMA DE LOS SIGNOS

MENNGEOS

MENINGITIS AGUDA
Hallazgos en Fractura de Crneo

Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del

Crneo: Fstula Dural entre espacio
subaracnoideo y cavidad nasal, senos
paranasales, odo medio.
Meningitis

Recurrente por S. Pneumoniae

MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE
Convulsiones ,Signos de focalizacin
L.

Monocitogenes

Adulto Mayor
- Confusin ,Letargo. No tiene Fiebre
- Neumococo, Gram Negativos

MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE
El 50% de pacientes con Meningococcemia se
presenta con erupcin en las extremidades:
Eritematoso
Macular
Fase Petequial
Coalescencia
Forma purprica

MENINGITIS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Sinusitis, otitis media, epiglotitis.
Neumona, Diabetes mellitus.
Alcoholismo, Esplenectomia.
Trauma craneoenceflico con fstula del LCR.
Hipogamaglobulinemia.

MENINGITIS
NEISSERIA MENINGITIDIS
N. meningitidis causa ms comn de meningitis
en nios y adultos jvenes
Tasa de mortalidad de 3 a 13%.
Paciente con deficiencia de componentes
terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y
probable C9), el llamado complejo de ataque de
membrana, tienen alta incidencia de infeccin
por Neisseria.

ENFERMEDAD MENINGOCOCCICA
NEISSERIA MENINGITIDIS
MANIFESTACIONES CLNICAS

Bacteriemia sin Sepsis

Enfermedad respiratoria superior
Exantema diagnosticado como viral
Meningococcemia sin Meningitis
Sepsis + leucocitosis ,
Erupcin, malestar generalizado
Debilidad, cefalea, hipotensin
Sndrome de Waterhouse Friedericksen

ENFERMEDAD MENINGOCOCCICA
NEISSERIA MENINGITIDIS
MANIFESTACIONES CLNICAS

Meningococcemia con o sin Meningitis

Cefaleas fiebre y signos menngeos
LCR turbio.
Estado del sensorio variable
Meningococcemia
Depresin Profunda de conciencia
Signos menngeos ,
LCR sptico
Reflejos patolgicos presentes

MENINGOCOCCEMIA FULMINANTE
MANIFESTACIONES CLNICAS
Faringitis seguida de fiebre fro y malestar
preceden al cuadro clnico de meningitis
Erupcin petequial centrpeta , progresiva
Colapso vascular
CID

MENINGITIS MENINGOCOCCICA

MENINGOCOCCEMIA

FMMR

MENINGOCOCCEMIA

ERITEMA MIGRANS ( E DE L )

MENINGOCOCCEMIA FULMINANTE
Diagnstico Diferencial
Endocarditis por S. aureus
FMMR
Tifus Epidmico
SSTS
Infeccin por Echo virus tipo 9
Fiebre tifoidea
Poliarteritis nodosa
Prpura de Henoch Schonlein

FMMR

ESENCIALES PARA DIAGNOSTICO:

Agente:

Riquetzia riquetzii.
Cuadro clnico de inicio abrupto: fiebre
cefaleas , mialgias ,enfermedad parecida a
gripe. 3-12 das despus de picadura por
garrapata,
Erupcin ( 80-90 % ), palmas y plantas,
centrpeta.
Factores predisponentes : exposicin a
garrapatas , mascotas , actividades en
campo .
Serologia confirmatoria con IFA. PCR,
Biopsia de .piel

TIFUS EPIDEMICO
ESENCIALES PARA DIAGNOSTICO
Agente Riquetzia prowazeki
7 das de incubacin
frica , Severa, fiebre elevada, cefalea intensa,
postracin erupcin maculopapular, conjuntivas
Similar a FMMR, se diferencia en su localizacin
y evolucin de la erupcin dermica,.

FIEBRE TIFOIDEA

ESENCIALES PARA DIAGNOSTICO

Incubacin : asintomtico, diarrea o
constipacin tempranas
Manifestaciones clnicas:
Fiebre , escalofros, debilidad malestar
mialgias y tos.
Rosala tifica, bradicardia relativa
paroxstica, fiebre continua,
hepatoesplenomegalia
Cambios mentales profundos, psicosis
tifoidica.
Complicaciones: Perforacin intestinal y
peritonitis , hemorragia
Estado de portador

EXANTEMAS ENTEROVIRALES
ESENCIALES PARA DIAGNSTICO
Ocurre en pacientes infectados por Virus Echo o
Coxsackie
Fiebre , erupcin maculopapular, petequial y/o
vesicular
El virus se recupera en muestras de faringe,
heces o ambos.
No presenta leucocitosis, paciente menos enfermo
que en meningococcemia .

MENINGITIS POR

STREPTOCCOCO PNEUMONIAE
47% del total de casos
Mortalidad 19-26% de los casos
Agente etiolgico ms comn en adultos
Agente ms comn en meningitis recurrente
asociada a trauma craneal , o a fstula de LCR

MENINGITIS POR STREPTOCOCO

PNEUMONIAE

Poblacin Susceptible
Nios menores de un ao
Alcohlicos
Pacientes con cncer
Pacientes en Corticoterapia
Diabticos

MENINGITIS
STREPTOCOCCO PNEUMONIAE
POBLACIN SUSCEPTIBLE
Inmunosuprimidos
Enfermos hepticos
Insuficientes renales
Enfermedad colgeno vascular
Sobrecarga de hierro

MENINGITIS
STREPTOCOCO PNEUMONIAE
Infecciones son ms severas en :
Esplenectomizados o estados asplnicos
Mieloma mltiple
Hipogamaglobulinemia
Alcoholismo
Malnutricin
Enfermedad heptica o renal crnica
Malignidades
Diabetes mellitus

MENINGITIS
STREPTOCOCO PNEUMONIAE
Focos contiguos o a distancia de infeccin
neumococcica
Neumona
Otitis media
Mastoiditis
Sinusitis
Endocarditis

MENINGITIS POR GRAM

NEGATIVOS
Agentes etiolgicos

Klebsiella, Escherichia coli, Serratia

marcesens, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter

Factores predisponentes
Trauma

craneoenceflico
Procedimiento neuroquirurgicos
Recin nacidos y ancianos
Inmunosuprimidos
Sepsis a Gram. negativos
Sndrome de hiperinfeccin por
Strongyloides

MENINGITIS POR GRAM

NEGATIVOS
Repetir

puncin Lumbar 3-4 das despus

de haber iniciado tratamiento

Duracin

del tratamiento : 3 semanas

EXAMEN FSICO SUGESTIVO

DE AGENTE ETIOLGICO
Otitis Media

S. pneumoniae

Quiste pilonidal sacro

Petequias

Flora fecal prob. E. coli

Adulto joven:N.
meningitidis
Nio: H influenzae
N. Meningitidis
Ps aeruginosa, Candida ,
otros Gram negativos

Prpura fulminante
Ectima gangrenosa

MANEJO DE PACIENTE CON

MENINGITIS AGUDA
HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% )
PUNCION LUMBAR
TRATAMIENTO EMPRICO
SIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalizacin:
T.A.C.
CID ( meningococcemia )

MANEJO DE PACIENTE CON

MENINGITIS AGUDA
TRATAMIENTO

ADJUNTO

Dexametasona en Adultos

Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos :

NEJM, disminuir complicaciones .
Anticonvulsivantes si hay convulsiones

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN

MENINGITIS BACTERIANA
Presin de Apertura 180 mm H20
Glbulos Blancos
1000 5000
Neutrofilos 80%
Protenas 100-500 mg/dl
Glucosa 40 mg/dl
Lactato
35 mg/dl
GRAM
Positiva en 60-90%
Limulus Lisado Positivo en Gram Deteccin de antgenos
Positivo en 50 - 100%

COMPLICACIONES DE LA
PUNCIN LUMBAR

Luego de puncin lumbar hay discreta y

transitoria disminucin de la PIC

Herniacin cerebral , 8 horas despus de PL

Convulsiones ( asociadas a aumento transitorio
de la PIC )

TINCIN DE GRAM DE LCR (A-III)

Identificacin

del agente causal : 60-90%

Especificidad > 97%
Concentracin de bacteria : < 10
Streptococo pneumoniae 90%
Haemophylus influenzae 86%
Neisseria meningitidis
75%
Gram. negativos
50%
Listeria monocitogenes
33%
Antibiticos previos
20%

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS

Tipo de
meningitis

Tipo de
Leucocito

Glucosa

Tincin

Otras
pruebas

Meningitis
bacteriana

PMN >

< 50%
glicemia

Gram

Cultivo
PCR

Meningitis
tuberculosa

Linfocitos

<50%
glicemia

Ziehl
Nielsen

Cultivo
PCR

Meningitis
fngica

Linfocitos

Baja

Tinta India

Cultivo
Antgeno
Anticuerpo

Meningitis
viral

Linfocitos

Normal

Linfocitos
carcinomatosa Cel tumorales

Meningitis

Muy baja

Cultivo
faringeo,heces
PCR

Examen
citolgico

OTRAS PRUEBAS
AGLUTINACIN DE LATEX
DETECTA ANTIGENOS PARA
Haemophylus influenzae tipo b
Streptococco pneumoniae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Streptococco agalactiae

AGLUTINACIN DE LATEX
No se recomienda de rutina (D-II) para
diagnstico etiolgico rpido de meningitis
Recomendado para pacientes con Gram. de LCR
negativo ( C-II)
Pacientes pre tratados con antimicrobianos con
Gram y cultivos negativos ( B-III )

OTRAS PRUEBAS
Test de Limulus
Detecta endotoxinas de gram negativos
No distingue organismos especificos
No influye sobre tratameinto
No esta disponible de rutina
No se recomienda para pacientes cob meningitis
(D-II)

MENINGITIS BACTERIANA VS VIRAL

Predictores de meningitis bacteriana
Combinacin de pruebas
Glucosa < 34ml/dL
Relacin glucorraquia/Glicemia < 0.23
Proteinorraquia > 220mg/dL
Leucocitos > 2000/mm cubico
Neutrofilos <1180/mm cubico

SINDROME DE MENINGITIS
ASPTICA
Cuadro Clinico
Fiebre Cefalea nausea y vmito, rigidez nucal, con o
sin pleocitosis linfoctica.
Su causa no es aparente, luego de evaluacin y
tinciones rutinarias del LCR que son negativas .
En 55-70% se identifica agente viral

SINDROME DE MENINGITIS
ASPTICA
Caractersticas del Cuadro Clnico
Desarrollo de la enfermedad (velocidad )
Presencia o ausencia de signos de focalizacin o de
lateralizacin
Presencia o ausencia de confusin:
-Etiologa viral: paciente alerta
- Bacteriana u otra no viral: alteracin de
conciencia

SINDROME DE
MENINGITIS ASPTICA
CAUSAS QUE
REQUIEREN
TRATAMIENTO

Meningitis bacteriana
parcialmente tratada
Meningitis amibiana
Absceso cerebral
Absceso epidural
Meningitis por hongos
Meningitis por VIH

Meningitis por HSV2

Endocarditis
Infecciosa
Enfermedad de Lyme
Meningitis Sifiltica
Meningitis
tuberculosa
Meningitis por
Cryptococos

MENINGITIS BACTERIANA
NOSOCOMIAL Y RELACIONADA A
TRAUMA

Cualquier edad

< 10 das post trauma

S pneumoniae,
H influenzae
( Flora del paciente)
>10 das post trauma :
K pneumoniae, Ps
aeruginosa , E.coli, otra
flora hospitalaria .
S aureus

TRATAMIENTO DE
MENINGITIS
ES UNA URGENCIA MDICA

Tratamiento Emprico con agentes bactericidas y

que tengan buena penetracin al SNC .
Inicio lo mas rpidamente posible

FACTOR PREDISPONENTE
TRATAMIENTO ANTIMIC
EDAD

< De un mes

1-23 meses

PATGENOS + COMUNES

Streptococo agalactiae,
E. coli, Listeria
monocitogenes ,
Klebsiella sp

Ampicilina +
Cefalosporina de III
Ampicilina +
aminoglicosido

Streptococo
pneumoniae, Neisseria
meningitidis , S
.agalactiae , H
influenzae, E. coli,

Vancomicina +
Cefalosporina III

2 a 50 aos

N. Meningitidis , S,
pneumoniae

> 50 aos

S. pneumoniae, N
meningitidis , L
monocitogenes , bac.
Gram aerobicos

Vancomicina +
Cefalosporina III

Vancomicina +
ampicilina + Cef III

FACTOR PREDISPONENTE
PATGENOS + COMUNES
TRATAMIENTO ANTIMIC
TRAUMA
CRANEOENCEFALICO
Fractura
basilar
de

crneo

Vancomicina +
S pneumoniae , H
influenzae,S. BH grupo A Cefalosporina III

Trauma penetrante

Staph aureus , Staph

coagul neg , Bacilos gram
neg aerob, incluyendo Ps Vancomicina +
Cefalosporina III
aeruginosa

Post neurociruga

Vancomicina +
Bac gram neg aerbicos, Cefepime Vanco +
incluyendo Ps aeruginosa, ceftazidima , o
vancomicina +
S aureus,, Staph coagul
meropenem
neg

Vlvula de LCR

Staph coag neg, S

aureus , bac gram neg
aerbico ( Ps aerug ) ,
Propionibacterium acnes

Vancomicina
+Cefepime,
Vancomicina +
ceftazidima ,
Vancomicina +
meropenem

TRATAMIENTO PREVENTIVO
DE MENINGITIS
influenzae: vacuna
disminucin del 94% de casos,
esplenectomizados.
Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para
ancianos crnicamente enfermos ,
previene neumona , esplectomizados.
N. meningitidis: tipo A, C ,
Tipo B no hay vacuna
Haemophylus

QUIMIOPROFILAXIS EN
MENINGITIS
Rol

en prevencin de diseminacin de N.
meningitidis y Haemophylus influenzae no
en S .pneumoniae.

Erradicacin

del estado de portador

farngeo :
- Rifampicina 600mg/12horas x 4
dosis
- Ciprofloxacina dosis
nica de 500mg, en pacientes con > de 18
aos de edad .

COMPLICACIONES DE
MENINGITIS
Mas

comunes en adultos
Mortalidad 18.6% Complicaciones 50%
Participacin C.V.
15.1%
Edema cerebral
14%
Hidrocfalo
11.5%
Shock Sptico
11.6%
CID
8.1%
SIRPA
3.5%

MENINGITIS CRNICA
M

tuberculosis, Cryptococo neoformans

Inicio en Semanas o meses
Signos y lquido cefalorraqudeo anormales
por 4 semanas
Encefalitis
Cambios en el estado de conciencia de
confusin a estupor. Se producen temprano
en el curso de la enfermedad.
Signos menngeos Mnimos

ENCEFALITIS: INFLAMACIN
DEL CEREBRO
MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIN
MENNGEA + CEREBRO
CAUSAS

INFECCIOSAS: Participacin

CAUSAS

POST-INFECCIOSAS

Sistmica (Piel, pulmones, glndulas salivares,

hgado, tracto G.I.)

MENINGITIS VIRAL
Causas
Herpes Simple
Varicella Zoster
Infecciones por enterovirus ( La mas comn )
CID

MENINGITIS VIRAL
Cuenta de glbulos blancos en LCR
Protena en LCR

Mostraron niveles mas elevados en pacientes con

HSV tipo 2 y HZV que en pacientes con
enterovirus en LCR
CID 2008:47 15 September

MENINGITIS VIRAL

La erupcin en Herpes Zoster ocurre despus de

la meningitis
PCR en LCR para Herpes y enterovirus

CID 2008 47

September

ENCEFALITIS
CUADRO CLINICO

Signos de Irritacin Menngea:

Cefalea,

Rigidez nucal, pleocitosis del LCR.

Nauseas, vmitos, deterioro mental,
paraparesia espastica.
Procesos crnicos : hidrocefalia comunicante
Criptococosis
Tuberculosis

ENCEFALITIS
CUADRO CLINICO
Debilidad

Motora
Hiperreflexia Profunda
Papiledema
Parlisis del III y VI Par.

ABSCESO CEREBRAL
PIGENO

Definicin :
Foco de supuracin localizada en el
parnquima cerebral
Epidemiologa :

Mas comunes en las primeras dos dcadas

de la vida
Asociado a sinusitis, infecciones del odo
medio
Cardiopatas congnitas

ABSCESO CEREBRAL
PIGENO

Inmunocomprometidos:

Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida ,

Toxoplasma
Otognicos:

Mixtos anaerobios y aerobios

Sinusitis:

Organismos de los senos , mixtos .

Cardiopata congnita:

Streptococcus , Haemophylus
Trauma :

S aureus , S. epidermidis

ABSCESO CEREBRAL
Cuadro Clnico
Lesin cerebral que ocupa espacio sin otros
signos de infeccin sistmica
Sntomas presentes por menos de 2 semanas
Cefalea severamente progresiva 70-90%
Nivel de conciencia alterado , confusin 50%
Fiebre 50%
Convulsiones 30-50%
Rigidez nucal 25%
Papiledema 25 %

ABSCESO CEREBRAL
METASTTICO

FUENTES
Infeccin en la piel
Infeccin pulmonar: broquiectasia, empiema,
absceso , neumona .
Sepsis
Endocarditis , Osteomielitis
Abscesos dentales o amigdalinos
Desconocidos : 25%

Antimicrobianos
Tratamiento
temprano
ABSCESO
CEREBRAL
Vancomicina + Cefotaxima + Metronidazol
TRATAMIENTO
Ajustar con resultados de cultivos
Duracin del tratamiento : 6-8 semanas

ABSCESO CEREBRAL
Estadio

Caractersticas histolgicas

I cerebritis Infeccin temprana e inflamacin

temprana
intermedia

Cambios txicos

II

Matriz reticular , centro necrtico

III
Cpsula
temprana

Neovascularidad, centro
necrtico

IV
cpsula
tarda

Cpsula de colgeno, centro

necrtico, gliosis

cerebritis
tarda

BIBLIOGRAFA
Mandell

edicin 2005
Practice Guidelines for the management of
Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267.
N Engl J Med 2002;347:1549-56
N Engl J Med 2006;354:42-53
CID 2008 15 September

CASO CLNICO

Paciente de 15 aos de
edad quien fue visto en el
cuarto de urgencias a
media noche con historia
de fiebre dolor de garganta
y cefalea frontal de
moderada intensidad, el
medico hace el diagnostico
de faringitis y le receta
penicilina procanica
800.000 u IM /da.
Al da siguiente regresa
con ms dolor de cabeza y
somnoliento y con
manchitas en la piel de las
extremidades inferiores.
Al examen fsico presenta:
PA de 90/60, P de 120 FR
de 25, T 40C.

Presenta rigidez nucal

Tiene soplo sistlico
en foco artico.
Pulmones sin hallazgo
Extremidades con
petequias y manchas
purpricas.
Mientras el paciente
estaba en el cuarto de
urgencias, cay en
coma profundo, la
presin arterial 20/40,
una hora despus el
paciente falleci.