UNIVERSIDAD NACIONAL

SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HOSPITAL AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA

DIO INTERNO - FLUIDOTERA

Interno Jorge Guerra Manrique

AGUA CORPORAL
60% PESO CORPORAL (ADULTO)
COMPARTIMIENTOS

INTRACELULAR
EXTRACELULAR
60 Kg = IC ( 24 ) , EC ( 12 )

2/3 ACT
PC

- 40%

1/3 ACT 20%

PC
ACT = 36

PESO: AGUA CORPORAL

EDAD

La
proporcin
de agua
total

SEXO

Msculino 60%
Femenino 50%

LQUIDOS CORPORALES
Agua total del cuerpo
60%

50%

LQUIDOS Y ELECTROLITOS
El LIC = 40%
El LEC = 20%
Plasma el 5% del LEC.
Intersticio el 15% del LEC.
Lquido transcelular el 1-2%:
(Linfa, lquido peritoneal, pericrdico, lquido pleural, LCR)

AGUA CORPORAL TOTAL

(EXPRESADA EN % DE PESO CORPORAL)

85-90% de su peso
(masa corporal sin grasa)

Prematuro
Recin Nacido

80%

01 Ao

70%

Preescolar

65%

Escolar

60%

Adulto

Varn
Mujer

Anciano

Varn
Mujer

60%
50%
50%
45%

COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES

El lquido intersticial tiene una composicin muy parecida a la

del plasma, pero tiene una concentracin muy baja de
PROTENAS
El plasma contiene gran cantidad de protenas (albmina, p.e.).

FUNCIONES DEL AGUA

Aporta el lquido para las secreciones glandulares.
Solvente de las reacciones qumicas inorgnicas
del cuerpo.
Medio de transporte.
Diluente para la digestin y absorcin de los
alimentos.
Termorregulador.
Mantiene la volemia.
Mantiene la PA.
Mantiene la funcin renal.
Mantiene la concentracin normal de electroltos.

EGRESOS
BALANCE
Diuresis = 0.5-1cc/Kg/h
Deposiciones
HIDROELECTROLITICO
10cc/100gr/da
INGRESOS

Perdidas Insensibles
=0.5cc/Kg/h
100 ml por cada 5
respiraciones por encima
de 20
Otro (Sondas, Drenes,
etc)
Fiebre 1C= 150 cc/h
VM = 20cc/h
Qx Mayor = 500cc/h
ENFERMO Qx Menor = 350 cc/h
LEVE: 30 CALXKG
MODERADO: 35
CALXKG
GRAVE: 40 CALXKG
CRITICO 50 CALXKG

Ingesta por VO = 3050cc/Kg/da

Agua metablica = 10%
T. Caloras
Por Va EV

1.
2.
3.
4.

Fuente

Volumen
(ml/24
horas)

Na+
mEq/lt

K+
mEq/lt

ClmEq/lt

HCO3mEq/lt

Saliva

(5002000)

10 -30

20-30

8-18

30

60

10

130

100

10

100

Estmag
o

15003000

pH<4
pH >4
Duodeno

1000

140

80

Yeyunoleon

10003000

130

100

30

Colon

100-500

60

30

40

Pncreas

100-800

140

5.0

75

115

Bilis

50-800

145

5.0

100

35

ORINA

1500

80

40

HECES

250

100

35

SUDOR

400

100

28

PERDIDAS INSENSIBLES
POR PIEL 7 ml / Kg de
peso /da

VIA RESPIRATORIA.. 5 ml / Kg de peso /

da

ADULT
O

12 ml / Kg de peso / da
0.5 ml / Kg de peso / hora

NIO
S

400cc / m 2 / da

BALANCE
HIDROELECTROLTICO
PERDIDAS ORDINARIAS:
PERDIDAS INSENSIBLES:
0.5 ml X peso X 24 horas.
12 ml/Kg/da

PERDIDA RENAL:
0.5 1 ml/ Kg /hora

PERDIDA DIGESTIVA:
100-300 ml / 24 horas
40 ml/1000 caloria ingerida

BALANCE
HIDROELECTROLTICO
PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:
PERDIDAS INSENSIBLES:
5 ml / Kg / nmero de horas sop
( abdomen abierto)
0.5 ml/Kg/ (24 hrs - nmero de horas
sop)

FIEBRE:
150 ml por cada 1 c en 24,por encima
de 37.C

HIPERVENTILACIN:
100 ml por cada 5 respiraciones por
encima de 20

BALANCE
HIDROELECTROLTICO
SUDOR:
MODERADO INTERMITENTE
ml
MODERADO CONTINUO
1000ml
PROFUSO CONTINUO
2000ml

SUDORACIN
LEVE
MODERADO .
SEVERO .

8 ml / Kg /da
15 ml / Kg /da
30 ml / Kg / da

500

 INGRESOS
Balance
de
Lquidos
EGRESOS

Lquidos ingeridos
(orales)
Lquidos
intravenosos:
Diuresis (a travs de
medicamentos ya
sonda urinario u
diludos u otros.
orinal)
Sangre y sus
Drenaje por Sonda
derivados
Nasogstricas
NPT
Drenaje de Heridas
Alimentacin por
Evacuaciones
sonda
Vmitos
Lquidos utilizados
Hemorragias
para irrigacin
Drenajes por tubos de (enemas, entre
aspiracin
otros)
Prdidas Insensibles Soluciones de
dilisis

FLUIDOTERAPIA

MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA

REQUIERE UNA CONTINUA EVALUACIN DE LA

SITUACIN
HEMODINMICA
DEL
ENFERMO
VALORANDO:

CONTROLAR LA APARICIN DE SIGNOS DE

SOBREAPORTE DE AGUA O ELECTROLITOS.
ELEMENTOS PARA REALIZAR UNA CORRECTA
MONITORIZACIN :

SIGNOS CLNICOS.
DATOS DE LABORATORIO.
DATOS DE MONITORIZACIN INVASIVA.

SIGNOS CLNICOS DEL DEFICIT O SOBREAPORTE DE VOLUMEN

DIURESIS
FRECUENCIA CARDACA
PRESIN ARTERIAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
NIVEL DEL ESTADO DE ALERTA
SON SIGNOS DE HIPERVOLEMIA:

CARDACO

INGURGITACIN YUGULAR
CREPITANTES BASALES
APARICIN DE TERCER RUIDO
EDEMAS, ETC.

SON SIGNOS DE HIPOVOLEMIA:

SHOCK: SINTOMAS
-SNTOMAS PRECOCES

-SNTOMAS TARDIOS

- TAQUICARDIA

- COMPROMISO DEL

ESTADO

- POLIPNEA
- PIEL PLIDA
- PIEL FRIA
RESPIRATORIO
- PULSOS DISTALES

MENTAL
- ANURIA
- PULSOS CENTRALES
- COLAPSO

- PIEL MARMOREA
-LLENADO CAPILAR LENTO (>2SEG)
OLIGURIA

ACIDOSIS LCTICA

DATOS DE LABORATORIO
CONCENTRACIN PLASMTICA DE G-U-C, Na,
K, Cl
AGA
RELACIN U/C
OSMOLARIDAD PLASMTICA.
LOS DATOS DE MS VALOR SON LOS IONES
SRICOS Y LA OSMOLARIDAD.

MONITORIZACIN INVASIVA:
PARMETROS HEMODINMICOS

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE

FLUIDOTERAPIA IV

NO EXISTE UN PROTOCOLO GENERAL EXACTO DE

FLUIDOTERAPIA IV, PARA CADA CUADRO CLNICO.

LAS PAUTAS DE FLUIDOS DEBEN SER AJUSTADAS A

CADA CASO INDIVIDUALMENTE.

PAUTAR LQUIDOS EN FUNCIN DE LOS DFICIT

CALCULADOS.
AJUSTAR VOLUMEN ESPECIALMENTE EN SITUACIONES
DE
INSUFICIENCIA
ORGNICA
(INSUFICIENCIA
CARDACA,
INSUFICIENCIA
RENAL
AGUDA,
INSUFICIENCIA HEPTICA).

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE

FLUIDOTERAPIA IV
BALANCE DIARIO DE LQUIDOS, AJUSTANDO SEGN
APORTE Y PRDIDAS.
SELECCIONAR ADECUADAMENTE EL
CADA SITUACIN CLNICA.

FLUIDO PARA

EVITAR SOLUCIONES HIPOTNICAS EN SITUACIONES

DE HIPOVOLEMIA POR INCREMENTAR EL VOLUMEN
EXTRAVASCULAR.
EVITAR SOLUCIONES GLUCOSADAS EN ENFERMOS
NEUROLGICOS.
YA QUE SE COMPORTAN COMO
HIPOTNICOS Y PUEDEN FAVORECER LA APARICIN
DE EDEMA CEREBRAL.
MONITORIZAR HEMODINMICAMENTE EN ENFERMOS
CRNICOS
SOMETIDOS
A
FLUIDOTERAPIA
INTENSIVA: PRESIN ARTERIAL, DIURESIS/HORA, FC,
PVC, IONOGRAMA, OSMOLARIDAD, ETC

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

COMPLICACIONES DERIVADAS DE
LA TCNICA
FLEBITIS:

IRRITATIVA.
SPTICA.
EXTRAVASACIN
EMBOLISMO GASEOSO
PUNCIN ARTERIAL ACCIDENTAL
HEMATOMAS
NEUMOTRAX
HEMOTRAX, ETC.

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL

VOLUMEN PERFUNDIDO
Insuficiencia cardiaca
Edema agudo de pulmn
Edema cerebral

Estas complicaciones pueden evitarse

mediante el recambio adecuado de catteres,
la aplicacin de tcnica depurada y la correcta
seleccin del fluido, monitorizando al paciente
y adecuando los lquidos al contexto clnico
del enfermo.

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

COLOIDES
COLOIDES

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

No-Balanceados

Balanceados

COLOIDES
COLOIDES

Natural

Sinttico
Balanceado

Sinttico
noBalanceado

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

No-Balanceados

Salino 0,9 %

Balanceados

R. Lactato
R. Acetato
Sol. de Hartmann
Isofundina
Plasma-Lyte

COLOIDES
COLOIDES

Natural

Albmina
humana

Sinttico
Balanceado

HES
Gelatina

Sinttico
no
-Balancead
o

HES
Gelatina
Dextrano

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

No-Balanceados

Salino 0,9 %

Balanceados

R. Lactato
R. Acetato
Sol. de Hartmann
Isofundina
Plasma-Lyte

La composicin en
electrolitos
mimetiza la del
plasma
Incluye buffers,
habitualmente
precursores del
bicarbonato, que
reemplazan a este y
aseguran un
balance cido-base
normal

La composicin en
electrolitos difiere
de la del plasma

No aporta
precursores del
bicarbonato o
buffers

Cristaloides Isotonicos
Cristaloides isotnicos
Lo bueno:

No txicos, seguros, arreactivos

SF y RL ampliamente utilizados, igual de efectivos

Econmicos

Lo malo

Edema Tisular (pulmonar y perifrico)

Fracaso Renal Agudo

Progresin del shock

Lo feo:

Slo el 1/3 del volumen administrado queda en el

intravascular aumentando
en forma importante el lquido intersticial

Necesidad de grandes volmenes para remontar la situacin

hemodinmica.

SF grandes volmenes llevan a acidosis hiperclormica

RL grandes volmenes hipotonicidad plasmtica

DUDAS

LACTATO (bueno o no tan bueno?)

ACETATO (lobo con piel de

cordero?)

SID (qu es eso?)

Lactato
Condiciona apoptosis pulmonar y liberacin
de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRAD/FMO)

Lactato
Condiciona apoptosis pulmonar y liberacin
de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRAD/FMO)

D-ismero del lactato

En las soluciones balanceadas, la

sustitucin parcial de Cloro por
Acetato puede ser potencialmente
daina a travs de la liberacin del
NO, de la reduccin del GC y de la
consiguiente hipotensin

Salino
0,9

R-L

R-A

Hartman
n

Plasma
-Lyte

Isofundi
n

PLASMA

Na

154

130

130

129

140

140

136 - 145

Cl

154

109

110

109

98

127

98 - 106

3,5 - 5

Ca

4,4 - 5,2

1,6 - 2,4

Mg
20

L-Lactato

29

Acetato

27

Gluconat
o

23

24

21-30
5

Malato

Fosfato
SID

bicarbonato

28

30

27

50

40

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Composici de Cristaloid Isotnico
n Electrolitos Salino
es 0,9% Ringer
s L Ringer
Na+
ClK+
Ca++

154
154
308

Lactato
Osm. fisiolgica?
Solucin

130
109
4
3
28
273

147
155
4
4
309

Plasma
140
102
4
4,6
1
290

Cristaloide isotnico?

Cristaloides Hipertonicos
Cristaloides hipertnicos

Lo

Lo

Lo feo:

bueno:
Expansin de volumen extracelular muy efectiva
Disminuye el agua tisular (cerebral y extracerebral)
Efecto ligeramente inotrpico
Disminuye las resistencias perifricas
Disminuye la PIC y mejora el FSC
malo
Hiperosmolaridad
Corto efecto
Insuficiencia renal
Hemorragia Cerebral
Mielinolisis Pontina
Edema Pulmonar

Hipernatremia e Hipercloremia - Acidosis Metablica Hipokaliemia

CRISTALOIDES
Tipo de Salin Hipertnic
s
o
o
Salino
Salino

Na
mEq/l

Osmolaridad
mOsm/l

3%

5%

Salino
7,5%

517

860

1293

154

1034

1724

2586

308

Salino
0,9%

SOLUCIONES

PRESENTACION

EQUIVALENCIA

ClNa 0.9%

Fco 1000cc

1cc=1.54meq

ClNa 20%

Amp 20cc

1cc=3.4meq

Clk 20%

Amp 10cc

1cc=2.7meq

Dextrosa 5%

Fco 1000cc

50g Glucosa

Dextrosa 10%

Fco 1000cc

100g Glucosa

Dextrosa 33%

Amp 20cc

6.6g Glucosa

Dextrosa 50%

Fco 1000cc

500g Glucosa

NaHCO3 8.4%

Amp 10cc

1cc=1meq

FLUIDOTERAPIA

COLOIDES
COLOIDES

Natural

Albmina
Humana

Sinttico
Balanceado

HES
Gelatina

Sinttico
noBalanceado

HES
Gelatina
Dextrano

COLOIDES
Coloides

Lo

bueno:
Mayor expansin y persistencia en el intravascular
Reducen el tiempo de reanimacin
Reducen los volmenes de lquidos administrados
Pueden mejorara el transporte de O2
Mejoran la contractilidad cardiaca y el gasto cardaco

Reacciones alrgicas
Trastornos en la coagulacin
Acumulacin en Sistema retculo endotelial
Alteracin de la tipificacin hematolgica
Potencial transmisin de enfermedades

Costo elevado

Coloides:

La mayora del volumen administrado

queda en el

Lo malo:
intravascular.
La
actividad onctica de los
coloides atrae agua
del
intersticio
hacia
el
intravascular

Lo feo:

COLOIDES

Por pertenecer a una misma

COLOIDES
Albmina
Coloide natural alto costo

Aporta el 75 80 % de la presin coloidosmtica

del plasma
Reacciones alrgicas similares a la transfusin
de hemoderivados
Permanencia en el intravascular 24 horas
Hipocalcemia

Propiedades proinflamatorias
Afecta la coagulacin, inhibe la funcin
plaquetaria
Si hay fuga capilar facilita la formacin de
edemas
Se ha demostrado la asociacin entre albmina

COLOIDES
COLOIDES SINTETICOS

84 aos de evolucin

Gelatina
s

HES
(1999)

(1915)

Dextran
os
(1947)

6% HES 130 /

HES
(1974)
6% HES 450 /
0.7
www.reeme.arizona.edu

HES
(1980)
HES
(1978)
6% HES 200 /

6% / %10 HES
200 / 0.5

0.4

COLOIDES
Gelatinas

(poligelina, GFM, oxipoligelina)

Derivadas de colgeno bovino

Isooncticas
Efecto expansor breve (2 3 hs)
No alteran la determinacin del
grupo
sanguneo
No alteran
coagulacin o adhesividad
No plaquetaria.
No afectacin renal

Reacciones
anafilcticas
(0.34%)
se acumula
en el organismo

Riesgo de encefalopata
espongiforme

COLOIDES
Dextranos

(40, 70)
Polisacarido monocuaternario

Beneficio probado en la
prevencin TVP
Mejora de la microcirculacin
Alterancoagulacin,
la tipificacin
del el VIII
reducen
Alteran
grupo sanguneo
factor
Riesgo de nefropata
obstructiva
Reacciones anafilcticas
(0.27%)

COLOIDES
Almidones
Molcula similar a la del glucgeno

Solucin polidispersa de amilopectina

etoxilada
Vida media variable (los de ltima
generacin 4 -6 hs)
Mejora la reologa sangunea y la
microcirculacin
No presentan propiedades proinflamatorias

Capacidad de expansin similar o mayor a

los dextranos

Reduccin de los efectos sobre la

coagulacin No hay datos que
avalen afectacin renal
www.reeme.arizona.edu

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Almidones
Como leer los
almidones?

Ejemplo 13 / 0, / C2/C6
:

Patrn
de

hidroxietila
cin
Grado de
Peso Molecular

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Almidones
Qu significado
tiene

leer los
almidones?

Ejemplo 13 / 0, / C2/C6
Patrn

P
M

de

hidroxietila
cin

Grad
Retrasa
o la degradacin por parte de amilas
Tiempo
de del efecto de
la a
HE
accin

el efecto

La acumulacin en plasma y
Determina
volmico

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Almidones
Concentracin

PM

Grado
de

Patr
n

Efecto

6%

70
130

4/1
HE
9/1

2-3 horas

6%

0,5
HE
0,4

6%

200

0,5

5/1

6 horas

6%

200

0,5

6/1

6 horas

10%

200

0,5

5/1

6 horas

10%

200

0,5

6/1

6 horas

6%

200

9/1

12 horas

6%

450

0,6
2
0,7

9/1

24 horas

6%

450

0,7

9/1

24 horas

6 horas

Shock: Terapia Hdrica Inicial

GRS
Coloide
s
SF o RL

Recapitulando
Dextrosa al 5%

Lquido intracelular (29 l)

Lquido
Intersti
cial
(9 l)

Agua corporal

Clul
as
Sanguneas
(2 l)
Plasm
a
(3
l)

Coloides versus
cristaloides

Coloide y cristaloid
s
es

Shock: Terapia Hdrica Inicial

CRYCO Study
Preferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of
an International Survey

31 pases - 114 centros - 5.811

ingresos en UCI
INDICACIN PARA LA EXPANSIN
1.035 pacientes (18 %)
Sepsis
en shock

Traum
a
Shock hemorrgico

9 % Hipovolemia
postoperatoria
SDRA
Intoxicacin
medicamentosa
Quemados
Insuficiencia cardiaca
Deshidratacin

38
8%

83%
6%

28 %
2
%
2
%
1

Shock: Terapia Hdrica Inicial

CRYCO Study
(12), 2004

Intensive Care Medicine Vol 30,

PRIMER EXPANSOR EMPLEADO

Cristaloides solo

33

Coloides solo
%
Cristaloides y
30 %
Coloides
ESTRATEGIA EXPANSORA EN37
UTI
Cristaloides solo
16
%%
Coloides solo
14
%
%
Cristaloides y
Coloides
7
6

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Tratamiento habitual
(ATLS) por lo menos 2 accesos
Colocar
vasculares
cortos y gruesos.
Durante la etapa inicial se
administrar
nicamente soluciones cristaloides
(SF,RL).
Pasar 2000 ml y observar la
respuesta.
A partir del grupo III se

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Razones para el uso de fludoterapia
Mejorar la disponibilidad de O2 tejido
a los

Corregir hipovolemia
Mantener el gasto
cardaco Optimizar el
intercambio de gases

Coloide
s+
GR
S

Cristaloid
es

Reemplazar agua
Identificar
lasymetas de resucitacin
electroltos Mantener el

Elegir solucin ms adecuada para esas metas

volumen urinario

Shock: Terapia Hdrica Inicial

La eleccin del
dependera
compartimien hdrico que se
fluido
del
reemplazarl magnituddel perdid
to
desea
Deshidrata
y
a
a CRISTALOIDES
a
cin
extracelula
r
Deshidratac
in
Intravasc
ular
HIPOVOLEMI
A

Seps

CRISTALOIDES + COLOIDES
(HES)
GR
S

CLASIFICACIN DE CHOQUE HIPOVOLMICO Y

REPOSICIN DE LQUIDOS Y SANGRE*
CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida de sangre (ml)

Hasta 750

750-1500

1550-2000

>de 2000

Prdida de sangre (% VS)

Hasta 15%

15-30%

30-40%

>40%

Frecuencia del pulso

<100

>100

>120

>140

Presin sangunea

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin del pulso (mmHg)

Normal o
aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia respiratoria

14-20

20-30

30-40

>35

Gasto urinario (ml/hr)

>30

20-30

5-15

Mnimo

SNC- Estado mental

Ligeramente
ansiosa

Moderadamen
te ansiosa

Ansiosa y
confundida

Confundida y
letrgica

Remplazo de lquido (Regla de

3:1)

Cristaloide

Cristaloide

Cristaloide y
sangre

Cristaloide y
sangre

Mucha