SOPORTE NUTRICIONAL EN

SEPSIS
Md. Christian Tana B.
Medicina Crtica - HCAM

SEPSIS
Sepsis 3: Disfuncin de rganos que
amenaza la vida, causada por una
respuesta desregulada del husped a la
infeccin.
La sepsis es un importante problema de
salud pblica.
Aunque la verdadera incidencia es
desconocida, estimaciones conservadoras
indican que la sepsis es una causa
principal de mortalidad.

Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The Third International

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.

 Los pacientes que sobreviven a la

sepsis a menudo tienen
discapacidades fsicas, psicolgicas y
cognitivas a largo plazo
Implicaciones sanitarias y sociales
significativas

Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The Third International

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.

FISIOPATOLOGIA

Respuesta
Respuestalocal
local

Respuestalocal
local
Respuesta

proinflamatoria
proinflamatoria

Mediadores
Mediadores
proinflamatorios
proinflamatorios

antiinflamatoria
antiinflamatoria

AGRESIN
INICIAL

Mediadores
Mediadores
antiinflamatorios
antiinflamatorios

RESPUESTA SISTMICA

SIRS

MARS

CARS

Lipopolisacrido (Gram-)
Peptidoglicano,
c.Lipoteicoico (Gram+)
Zymosano (Hongos)

SEAL
PAMP/receptore
s

RESPUESTA HUMORAL
COAGULACIN/FIBRINOLISI
S
QUININAS
COMPLEMENTO

TLR4/CD14,TREM, integrina
TLR2
TLR2/TLR6

RESPUESTA CELULAR
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIN

AMPLIFICACIN

LESIN ENDOTELIAL
EFECTOS BIOLGICOS

Sepsis: una Cascada de eventos

Mediadores
Pro-inflamatorios

INFLAMACION
Activated
Protein C

Mediadores
Anti-Inflamatorios

TM

Protein C

Activated
Protein C

INFECCION

COAGULACION
Inhibidor fibrinolis
is activable

TAF-1

T-PA

FIBRINOLISIS

INJURIA
ENDOTELIAL
TF

PAI-1

Inhibidor activador
del plasminogeno

CAMBIOS METABLICOS
Respuesta metablica intensa
Elevados niveles de hormonas
contrareguladoras.
Incremento de los niveles de citoquinas.
Disfuncin gastrointestinal.
Hipercatabolismo.
Hiperglicemia.
Disminucin de la inmunocompetencia.
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

VAS METABLICAS
Gluconeognesis
Oxidacin proteica
Excrecin aumentada de nitrgeno
urinario
Reduccin de la masa muscular y
visceral
Estrs
oxidativo
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

CARACTERSTICAS
METABLICAS
AGRESI
N

Ayuno
Ciruga
Electiva
Politrauma
Sepsis

Respuesta Metablica

Nitrgeno

3 MetH

Glucagn

Lactato

Leuc

<5

<100

<20

120-30

5-10

5-10

100-50

50-60

1200-200

74-90

10-15
>15

150-220
>400

120-60
500-50

1200-200

74-90

3000-500

>180

Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

SEPSIS Y EL INTESTINO
Intestino rgano inmune mas largo del cuerpo
Eventos ocurridos a este nivel tienen efectos sistmicos
La translocacin bacteriana que constituye el paso de las
bacterias (bacteriemia endgena) y sus productos, endotoxinas,
(sepsis abacterimica) a travs de la mucosa gastrointestinal

Ayuda a explicar

La no localizacin de un foco sptico y aparicin

del SDOM
Isquemia de
la mucosa
Ruptura
de la
barrera
Intestina

HOCK, 2007, 28(4),384-393

Activacin del
sistema inmune
inflamatorio local
y de las clulas
de Kupffer

Producen
mediadores
Exacerban la respuesta
inflamatoria sistmica y
provocan una mayor
permeabilidad intestinal

Circulo
Vicioso

INTERACCION: SEPSIS Y NUTRICION

ENTERAL
Table 1. Physiological consequences resulting from withholding and providing EN (adapted from [3])
Physiological consequences induced by EN delivery

Physiologic consequences of withholding EN

Maintains functional and structural integrity of intestinal

epithelium

Loss of functional and structural integrity of intestinal

epithelium resulting in opening of paracellular
channels between epithelial cells

Stimulates intestinal contractility so that bacteria is swept

downstream, controlling overall numbers

Reduced contractility promotes overgrowth of bacteria

Promotes role of commensal bacteria, which degrade

bacterial toxins and prevent colonization by pathogenic
organisms

Bacterial overgrowth of luminal pathogens,

e.g. Pseudomonasaeroginosa

Stimulates release of secretory IgA, which coats bacteria

and prevents adherence to epithelial cells

Barrier defense mechanism compromised by cytokine

release and apoptosis induced by bacteria attaching to
intestinal epithelium

Stimulates blood flow

Decreased blood flow results in ischemia/reperfusion injury

Aids in processing nave CD4 helper lymphocytes by

exposure to bacterial antigens; invokes immune response
of tolerance

Nave CD4 helper lymphocytes proliferate along the

Th1 pathway generating proinflammatory effects

Fremont RD, Rice TW, Pros and cons of feeding the septic intensive care unit
patient. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):344-50

ALIMENTANDO AL
PACIENTE CON SEPSIS

 La va Enteral es preferida
No hay evidencia actual que contraindique
NE en estadios tempranos de Choque
Incidencia de Isquemia Intestinal asociada a
NE es baja
NE probablemente debera iniciarse una vez
la reanimacin inicial se hubiera alcanzado
Nutricin Parenteral puede ser administrada
con seguridad tanto total como
complemento o como aporte total
McClave SA, Chang WK: Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against
ischemic bowel? Nutr Clin Pract 2003;18: 279 284.

Incremento del flujo esplcnico

Mejora de la isquemia intestinal
Regula la apoptosis
Detiene la atrofia de la mucosa
Previene el desarrollo de la translocacin
bacteriana
Regula la secrecin de pptidos y
hormonas gastrointestinales
Estimula el metabolismo lipdico y heptico
JESCHKE MG y cols. Burn and starvation increased programmed with death in small bowel epithelial cells. Dig
Dis Sci 2000; 45(2):415-20.

ALIMENTACION TROFICA VS
COMPLETA
Estudio EDEN Alimentacin con baja
dosis vs Aporte completo durante los
primeros 6 dias
NO demostr ninguna diferencia entre los
grupos
Estudio INTACT Alimentacin Estndar
VS Nutricin Intensiva
A pesar de un mayor aporte de calorias y
protenas, NO mostro diferencia entre
grupos
Fremont RD, Rice TW, Pros and cons of feeding the septic intensive care unit
patient. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):344-50

PREVINIENDO INFECCIONES:

Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR: Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit
admission, sig- nificantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med

Arginina
Arginina es un aminocido esencial condicional
Disminuye rpidamente despus de una injuria
fsica
Es importante en mantener la funcin de los
linfocitos T y como precursor de linfocitos T
Deficiencia ocurre rpidamente despus de
injuria fsica
Un estudio demostr reduccin de
complicaciones infecciosas en pacientes
quirrgicos
No efecto en la mortalidad
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

GLUTAMINA
Aminocido no esencial condicional
Fuente de combustible primario para las celular
(Clulas intestinales)
Funciones inmunolgicas importantes:
Proteccin tisular
Inmunoregulacin
Preservacin del glutatin y capacidad antioxidante
Preservacin de la funcin celular posterior a lesin.

Disminuye en forma importante en paciente

spticos
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

 Menos incidencia de infecciones

nosocomiales
No empeoramiento de la hiperglicemia
Menos necesidad de insulina exogena

Acidos Grasos Omega 3

Ha ganado nfasis en los ultimOs 10
aos
A mas del Rol Nutricional, tiene un rol
potencial en la respuesta inflamatoria
y los eventos inmunolgicos
Cambios de lpidos en las protenas
mediadoras de la inflamacin y
expresin de la protenas de la
coagulacin
Fremont RD, Rice TW, Pros and cons of feeding the septic intensive
care unit patient. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):344-50.

Fremont RD, Rice TW, Pros and cons of feeding the septic intensive
care unit patient. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):344-50.

ROL DE LA NUTRICION EN SEPSIS

ESTABLECIDA

ALANINA, GLUTAMINA, Y
ANTIOXDANTES
Estudios con resultados discordantes
Potenciales riesgos en la suplementacion
de Alanina (Aumento de produccion de
Oxido Nitrico)
Glutamina en un estudio mejoro evolucion
de paciente con sepsis Aportes altos de
proteinas como factor distractor
NO cambios en la mortalidad en pacientes
con Sepsis tratados con altas dosis de
Antioxidantes
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

CONCLUSIONES

 A la fecha hay muy pocos estudios sobre

paciente puramente septicos
Se extrapolan estudios de paciente criticos con
con SDRA con una poblacion septica importante
La mayoria no muestra impacto en desenlaces
importantes como mortalidad
Nutricion enteral Estndar cuando se inicia en
forma temprana, puede tener un rol en la
prevencion de infecciones en pacientes
criticamente enfermos

Fremont RD, Rice TW, Pros and cons of feeding the septic intensive care
unit patient. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):344-50.
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

 La nutricin enteral se recomiendo sobre la

parenteral
Dieta suplementadas con Arginina y/o Glutamina
adminitradas en paciente postquirurgicos pueden
disminuir la incidencia de infecciones.
Pro biticos en la etapa perioperatoria podra reducir
la infeccin en pacientes despus de ciruga
abdominal mayor
Nutricin parenteral suplementada con Aceite de
pescar puede tener un rol en disminuir la infeccion
en paciente post quirrgico ciruga abdominal
mayor
Fremont RD, Rice TW, Pros and cons of feeding the septic intensive care
unit patient. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):344-50.
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

 A la fecha no hay evidencia que

apoye el uso rutinario de acidos
grasos, probioticos o antioxidantes
en paciente con sepsis establecida.

Fremont RD, Rice TW, Pros and cons of feeding the septic intensive care
unit patient. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):344-50.
Cohen J, W. Dat N. Chin, Nutrition and Sepsis, World Rev Nutr Diet. Basel,
Karger, 2013, vol 105, pp 116125

GRACIAS