COMO AFRONTAR EL RETO

CLNICO CON LOS

PACIENTES

INTRODUCCIN

Acercarse a la
realidad clnica de
los pacientes

Entrevista clnica
y su tcnica

Proporcionar una
informacin vital

Paciente salga
aliviado de la
consulta

ENTREVISTA CLINICA

ENTREVISTA CLINICA
OBJETIVOS:
Conocer el problema del paciente
o
Desde el primer momento: accin
teraputica
Historia clnica relevante y documentada
En un periodo de tiempo razonable
Desde el primer momento: impresin
diagnostica
Situaciones especiales: enfermos psicticos
y/o poco colaboradores
Se puede mejorar la capacidad de
entrevistar

TECNICA
TECNICA DE LA ENTREVISTA
Intentar ganar la confianza del enfermo (sentido
comn): como me gustara que me
tratasen/que tratasen a mi familia
o
Aspecto/atuendo del entrevistador
o
Identificarse y explicar el motivo de la entrevista
o Mostrar consideracin: Le importara que hable
con Ud. en este momento?. Le importara que
tome algunas notas?
Procurar mantener la intimidad
Buscar la comodidad del paciente
Distancias/posiciones adecuadas

TECNICA

TECNICA DE LA ENTREVISTA
Comenzar por lo que preocupa al enfermo
o
El motivo de ingreso o de consulta
o
En algunos pacientes, probablemente los
sntomas somticos
Atencin a las claves no verbales y verbales del
enfermo
o
Postura: tensin, dejadez, tristeza, provocacin
o
Apretn de manos: sudoracin, calor, distancia
o
Voz: triste, sin afecto, hostil, recelosa
o
Contacto visual: distancia, evitacin, calor

TECNICA
TECNICA DE LA ENTREVISTA
Otros aspectos tcnicos
No exagerar la toma de notas
Intentar el contacto visual
Clarificar la queja principal
Preguntas directas sobre: sntomas
psiquitricos, circunstancias socio-familiares,
grado de disfuncin
o
Comentarios de apoyo y seales
facilitadoras
o
Sin prisas
o
o
o
o

Estilo negociador
Atencin a la propia reaccin del
entrevistador
o

Empata/distancia/afecto/rechazo

HISTORIA CLNICA EN
PSIQUIATRA
FUNCION DE LA HISTORIA CLNICA
Documentar los datos relevantes de la
enfermedad/trastorno
Imprescindible para el juicio diagnostico
Incluye valoracin de la disfuncin que crea la
gravedad
o
Posible esquema diagnostico multiaxial
o

Sugerencias etiolgicas
Gentica (antecedentes familiares)/biolgica
Psicolgica: personalidad premorbida,
conflictos
o
Social: problemas/apoyos
o
o

Ayuda al planteamiento teraputico

Incluir datos sobre el seguimiento del enfermo
Fines estadsticos y en su caso legales

PRESENTACIN DE LA HISTORIA
CLINICA PSIQUITRICA
Historia Clnica
Psiquitrica

Escribir y
transcribir datos
facticos

Debe ser completa

como sea posible

Dentro de los
limites razonable de
extensin

Es recomendable
que sea concisa

ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA

PSIQUITRICA

Datos demogrficos
Motivo de consulta/ingreso
Enfermedad/problema actual
Antecedentes psiquitricos personales
Antecedentes psiquitricos familiares
Psicobiografa
Historia infantil
Historia escolar
Historia ocupacional
Otras
Historia sexual
Historia del ncleo familiar
Antecedentes mdicos
Personalidad premorbida

ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA

PSIQUITRICA
Examen mental
Estado de consciencia, aspecto y conducta
Habla y curso del pensamiento
Afectividad
Espera instinto-vegetativa
Contenido del pensamiento y consciencia del yo
Sensopercepcion
Funciones superiores
Conducta de enfermedad
Exploracin neurolgica/somatica
Juicio diagnostico
Juicio etiolgico
Plan teraputico
Pronostico