Investigacin y

Anlisis de
Accidentes e
Incidentes
ES - EMEA - Copyright 2001, E.I. du
Pont de Nemours and Company. Todos

Definicin de un accidente /
incidente

Cualquier suceso que result, pudo o

podra resultar en:
Una lesin o enfermedad
Daos significativos a la propiedad
Un impacto medioambiental significativo
Un impacto desfavorable en la opinin
pblica
Una suspensin de la actividad empresarial

Complemento a la definicin

Es un efecto no planeado consecuencia de

comportamientos, condiciones o actos
inseguros.

Con mucha frecuencia los

comportamientos inseguros que provocaron
el accidente / incidente son comunes en la
forma de realizar las tareas del lugar.
3

DuPont Parlin Plant - New Jersey

(1915)
Origen de las Heridas

Inevitables
26.3%
Actos de Dios
0.9%
Deficiencias Fsicas
2.5%
Riesgo de tarea
22.9%
Evitables
73.7%
Falta del empleador
8.6%
Falta del herido
56.8%
Falta de otro empleado 8.3%
4

Todos los accidentes

son evitables
5

Causas de los accidentes

Anlisis de
accidentes

Reactivo

Lesiones: una cuestin de probabilidades

1
30
300

Proactivo

3.000
30.000

Fatalidad
Accidentes con tiempo de trabajo
perdido
Accidentes con trabajo restringido
Accidentes con tratamiento
mdico
Primeros auxilios
Casi accidente
Condiciones
peligrosas
Actos inseguros

Continuar haciendo lo mismo y

esperar que las cosas cambien es un
sntoma de locura

Alberto
Einstein
8

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Pont de Nemours and Company. Todos

ALGUNOS EJEMPLOS DE
ACCIDENTES

Informacin tomada de Causas recurrentes en

Accidentes recientes en Plantas Qumicas, por
James C. Belke, U.S. Environmental Protection
Agency, Chemical Emergency Preparedness and
prevention Office

10

Caso I

Fecha. 13/12/1994
Explosin de unidad de nitrato de amonio.
4 muertos; 18 hospitalizados; 5700 Tn de
amonaco anhidro y 90.000 l de cido
ntrico liberados.
Evacuacin del vecindario.
Nubes de amonaco varios Km a la
redonda
11

Caso I

Monitor de pH en tanque de
neutralizacin no funcionaba desde 2
semanas antes; la operacin continu.
Los operadores no podan controlar la
acidez dentro del tanque.
No haba PHA.

12

Caso II

Fecha: 10/4/95
Incendio de sulfato de turpentina y
desprendimiento de cido sulfhdrico.
2000 residentes evacuados por 30 das.
Escuela primaria cerrada.
Contaminacin del agua potable.

13

CasoII

La causa de la ignicin se atribuy a

una unidad de control de emanaciones
con carbn activado.
El diseo no evitaba la entrada de aire a
la unidad (causa comn de incendios).
No tena arrestallamas para evitar que
un posible fuego en la unidad llegue al
tanque de sulfato de turpentina.
14

Otras Fallas del S.A.S?

Liderazgo

Equipos

Sistemas

Gente

15

Conclusiones generales

Si bien ms del 90% de los accidentes son

causados por comportamientos inseguros los
Factores Contribuyentes son
fundamentalmente fallas sistmicas y de
Administracin (S.A.S).
Es responsabilidad de la Direccin establecer
el Sistema de Administracin de la Seguridad.
No se puede administrar la Seguridad con
tcnicas aisladas no integradas en un Sistema.
Los accidentes generan prdidas de diversos
tipos pero todas sustanciales.
16

Por qu investigamos los

Accidentes / Incidentes?

1/4

1. Para evitar que se repitan.

Comunicar lo que hemos aprendido.

2. Demostrar su compromiso con la

seguridad.

Aumentar la confianza de los

empleados en la seguridad del lugar
de trabajo.

3. Detectar deficiencias en los sistemas

de gestin de seguridad.
Identificar las condiciones que
podran provocar otros incidentes.

1-1

4. Hacer ms seguro el lugar de trabajo.

17

Quin debe investigar los

accidentes / incidentes?

2/4

La lnea de mando es responsable de

investigar todos los accidentes e
incidentes.

1-2

18

El proceso de anlisis de
accidentes / incidentes :

1. D una
respuesta inicial y
un informe.
2. Forme un equipo
de trabajo.
3. Determine los
hechos.
4. Determine los
factores clave.

5. Determine los sistemas

que se deben reforzar.
6. Recomiende acciones
correctivas y preventivas.
7. Documente y comunique
los resultados y las
recomendaciones.
8. Realice un seguimiento.

19

El proceso de anlisis de accidentes / incidentes

Compromiso con
el xito
Sistemas ms potentes

Factores clave
Hechos
Cultura abierta

20

Responsabilidades de la Direccin

Cultura abierta de la compaa:

Se informa de todos los accidentes o
incidentes.
Confianza y respeto.
Sistemas y procedimientos.
Canales de comunicacin.
Recursos competentes.

Acciones de seguimiento para evitar que

vuelva a suceder.
Anlisis de la direccin.
21

1. Respuesta inicial e informe

El informe debe ser:

Breve.
Limitado a los hechos conocidos (fecha, hora,
lugar, suceso, accin que se ha llevado a
cabo inmediatamente, estado del o los
heridos y acciones de cuidado de ellos).
Comunicado inmediatamente.
22

2. Forme un equipo de trabajo

Seleccin de los miembros del equipo

Directores/supervisores
Coordinadores de seguridad/emergencias
Tcnicos
Ingenieros
Especialistas
Personal de produccin/mantenimiento
Representantes sindicales
La persona implicada
23

3. Determine los hechos

Bsqueda de hechos

Fsicos

Personales

Sistemas operativos

24

3. Determine los hechos

Barreras humanas

Falta de una cultura abierta y honesta

Uso del nombre del empleado
Temor a acciones punitivas
Falta de confianza
Sentimientos / emociones
Tcnicas de entrevista personal

25

3. Determine los hechos

Tipos de preguntas

Generales

Especficas

Cerradas

26

El proceso de anlisis de
accidentes / incidentes

4. Determine los factores clave que

contribuyeron al accidente / incidente.

27

4. Determine los factores clave

NES
O
I
ACC
R
T
DIS
N

FO

PRO EPI (EQU

AC I
N
I
TECC
I
M
ILU
IN PO DE
INDI
VIDU
S
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AL)
N AS VELOCIDAD
O
I
IC GIC
EQU
D

IO
N
L
I
C
O
P
O
I
O
C AT
JU
M
I
CL

M
R

CI
A

Canalizacin de la
informacin

HECHOS

28

4. Determine los factores clave

Circunstancias que contribuyeron (o motivos

razonables para creer que contribuyeron) a
que se produjera el accidente / incidente,
aunque no se pueda encontrar una relacin
de causa efecto clara.
Esencial para desarrollar recomendaciones
efectivas para evitar la repeticin.

29

4. Determine los factores clave

Categoras de los factores

clave

Fsicos
Personales: acciones y actitudes
Sistemas operativos

30

4. Determine los factores clave

rbol de preguntas

Por qu?

Para encontrar las causas

Por qu?
Por qu?
raz de un fallo, ya sea
Por qu?
crnico o espordico,
Por qu?
Por qu?
utilizamos una herramienta
Por qu?
conocida como el rbol de
Por qu?
las preguntas.
Se llama rbol de las
Por qu?
preguntas porque para
llegar a la raz de la
cuestin preguntamos
continuamente por qu?

31

4. Determine los factores clave

rbol de
preguntas

Muchos factores
clave se encuentran
en nuestros sistemas
operativos y no son
fcilmente visibles.
Sistemas operativos

32

4. Determine los factores clave

Creacin de un rbol de preguntas

Obtenga hechos
Inicie la creacin de un rbol de preguntas
Repita la pregunta clave
Obtenga nuevos hechos
Ample el rbol de preguntas
Complete el rbol de preguntas
Compruebe el rbol de preguntas
33

Incidente en cinta transportadora

(Ejemplo)

Un operario al tratar de corregir la

posicin de una pieza que era
transportada por una cinta
transportadora sinti que su guante
haba sido atrapado por la cinta.
Accion el freno de emergencia pero
ste fall. La cinta arranc el guante
sin que el operario sufriera ninguna
lesin.

34

Incidente en cinta transportadora

(Ejemplo; cont)

El operario viol la norma de seguridad.

Conoca la norma?
Si.
Por qu viol la norma que conoca?
Era habitual que se hiciera
Por que era habitual?
Para no perder produccin al parar la cinta.
Lleva 30 minutos reiniciar la operacin.

35

Incidente en cinta transportadora

(Ejemplo; cont)

El freno de emergencia fall.

Por que fall?
Faltaba lquido en el pistn hidrulico.
Por que faltaba lquido?
Haba una prdida.
1) Por que no se detect la prdida?
Hay inspecciones programadas de los frenos
de emergencia.pero no contemplan
inspeccin visual; solo se prueba si
funcionan..
36

Incidente en cinta transportadora

(Ejemplo; cont)

2) Por que haba una prdida?

Perda por la junta
Por qu perda la junta?
Las dimensiones estaban dentro de especificacin
pero el material no era el adecuado
Por que el material no era el adecuado?
No se especifica en detalle el tipo de material
Se avisa a mantenimiento cuando se cambia un
proveedor?
No porque no est establecido.
37

Accidente en Equipo de Swab MTB-01

(Ejemplo)

El chofer pocero (Cesar Rivera Montero) al

tratar de sacar la soga de maniobra y
corregir su posicin, que haba quedado
atrapada entre el mstil y el asiento del
mstil, mete su mano derecha para tratar de
sacar la soga, en ese instante, el mastil cae
sobre su asiento, atrapando su indice del
dedo derecho con guante y todo,
aplastandole la tercera falange del dedo
indicado.
38

(Ejemplo; cont)

El operario viol la norma de seguridad.

Conoca la norma?
Si.
Por qu viol la norma que conoca?
Era normal que se hiciera
Por que era normal?
Para no perder produccin al parar el equipo.
Ya que le llevaria tiempo reiniciar la
operacin.

39

Atascamiento de la soga en el asiento del

Mastil.
Por que se atasc?
Fuerte viento en la zona.
Falta de coordinacion entre el winchero y el pocero .
Por que hubo falta de coordinacin?
Porque el pocero tenia muy poco tiempo en el puesto
de trabajo.
1) Por que no se detect la falta de coordinacin?
Hay inspecciones programadas para las
operaciones, y charlas de procedimientos de
trabajo; pero viola constantemente los
procedimientos y la falta de supervisin del
personal de Swab; ademas no se contaba con
el factor del cambio del viento.
40

Cabezal del pozo 4361

Mstil de la unidad de swab Manitoba 01

Base del mstil del Manitoba 01, y posicin en

que qued el cabo d servicio y forma en que el
accidentado lo agarr.

Botiqun con medicinas, parte de

estas fueron usadas en la primera
atencin al accidentado.

41

Dedo del accidentado, despus de la intervencin quirrgica

42

5. Determine los sistemas que se

deben reforzar

Sistemas de gestin de la seguridad

13

43

5. Determine los sistemas que se

deben reforzar

Tecnologa

Informacin de seguridad en los procesos

Anlisis de los riesgos del proceso
Procedimientos operativos y prcticas de
seguridad
Gestin del cambio tecnolgico

44

5. Determine los sistemas que se

deben reforzar

Instalaciones

Control de calidad
Revisiones de seguridad previas
Integridad mecnica
Gestin de los cambios sutiles

45

5. Determine los sistemas que se

deben reforzar

Personal

Formacin y rendimiento
Seguridad y rendimiento del contratista
Anlisis y comunicacin de incidentes
Gestin del cambio del personal
Planificacin y respuesta de emergencia
Observaciones preventivas de seguridad

4-5

46

4/4

6. Recomiende acciones
correctivas y preventivas

Identifique los riesgos

Elimine los riesgos

Controle los riesgos

Principal
Soluciones de
ingeniera

Secundario
Soluciones
administrativas

47

6. Recomiende acciones
correctivas y preventivas

Desarrolle recomendaciones
que hagan referencia a factores clave
e incluya las siguientes:

Descripcin de la accin
Persona responsable de la implantacin
Fecha de cumplimiento

4-8

48

7. Documente y comunique los

resultados y las
recomendaciones

Revise los informes de incidentes

Los informes de incidentes deben ser

revisados por miembros apropiados de la
direccin y se deben comunicar a todos los
empleados de la compaa y al personal
contratado pertinente.

49

7. Documente y comunique los

resultados y las
recomendaciones

Elementos de comunicacin

Qu?

Aquien?

Como?

50

8.Seguimiento

Si la gestin de Seguridad tiene

algn ingrediente mgico, ese
es el seguimiento a todos los
niveles en todos los aspectos
de Seguridad.

3.70

51

8. Seguimiento

Responsabilidades de la
direccin

Sistema de seguimiento

Procedimiento de rastreo

52

El proceso de anlisis de
incidentes

1. D una respuesta
inicial y un informe.
2. Forme un equipo
de trabajo.
3. Determine los
hechos.
4. Determine los
factores clave.

5. Determine los sistemas

que se deben reforzar.
6. Recomiende acciones
correctivas y preventivas.
7. Documente y
comunique los resultados
y las recomendaciones.
8. Realice un
seguimiento.

53