OLEH:

DR. ROTUA SIRAIT

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

DASAR HUKUM
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 101
TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN
2013
TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86

TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI KERJA SELAIN
PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN
IURAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan
medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin Kesehatan
Pelayanan

Tingkat Pertama (RJTP

dan RITP)
Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (RJTL dan
RITL)
Pelayanan Kesehatan
Lain yang ditetapkan
oleh Menteri

Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
(Rawat
Puskesmas Jalan Tingkat Pertama)
Praktik Dokter
Praktik Dokter Gigi
Klinik Pratama atau yang setara termasuk
fasilitas kesehatan tingkat pertama milik
TNI/POLRI
Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin
ADMINISTRASI PELAYANAN

Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama,
meliputi :

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

IMUNISASI DASAR
KELUARGA BERENCANA
SKRINING KESEHATAN
PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, DAN KONSULTASI
MEDIS
TINDAKAN MEDIS NON SPESIALISTIK, BAIK
OPERATIF MAUPUN NON OPERATIF
PELAYANAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS
PAKAI PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
LABORATORIUM TINGKAT PERTAMA
PEMERIKSAAN IBU HAMIL, NIFAS, IBU MENYUSUI
DAN BAYI
UPAYA PENYEMBUHAN TERHADAP EFEK
SAMPING KONTRASEPSI TERMASUK
PENANGANAN KOMPLIKASI KB PASKA
PERSALINAN
REHABILITASI MEDIK DASAR

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan

Umum
Yang
Dijamin :
Administrasi
pelayanan
o Biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat,
o Penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di fasilitas kesehatan tingkat
pertama

Pelayanan Kesehatan Rawat

Jalan Umum
Yangpreventif:
Dijamin
Pelayanan promotif
o Kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan;
Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi
paling sedikit penyuluhan mengenai
pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidup bersih dan sehat.

Pelayanan Kesehatan Rawat

Jalan Umum
Yang
Dijamin
Imunisasi dasar
:
o Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile
Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus
dan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan Campak.

Pelayanan Kesehatan Rawat

Jalan Umum
Keluarga berencana:
Yang Dijamin
o

Pelayanan keluarga berencana meliputi konseling,

kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga
berencana.
o Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi
dasar menjadi tanggung jawab pemerintah pusat
dan/atau pemerintah daerah.
o BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan
pemberian vaksin dan alat kontrasepsi dasar yang
sudah termasuk dalam kapitasi, kecuali untuk jasa
pelayanan pemasangan IUD/Implan dan Suntik di
daerah perifer.

Pelayanan Kesehatan Rawat

Jalan Umum
Skrining Kesehatan:
o Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.
Yang Dijamin
o
1)
2)
3)
4)
5)
o

Pelayanan skrining kesehatan ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit

dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:
diabetes mellitus tipe 2
hipertensi
kanker leher rahim
kanker payudara
penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
Pelayanan skrining kesehatan penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan
hipertensi dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.
Jika Peserta teridentifikasi mempunyai risiko penyakit diabetes mellitus
tipe 2 dan hipertensi berdasarkan riwayat kesehatan, akan dilakukan
penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu
dan kemudian akan diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis.
Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim dan
kanker payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis.

Pelayanan Kesehatan Rawat

Jalan Gigi
Yang Dijamin
Administrasi pelayanan,
Pencabutan gigi
meliputi :

o Biaya administrasi pendaftaran

peserta untuk berobat,
o Penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke fasilitas kesehatan
lanjutan untuk penyakit yang
tidak dapat ditangani di fasilitas
kesehatan tingkat pertama

Pemeriksaan,
pengobatan, dan
konsultasi medis
Premedikasi
Kegawatdaruratan orodental

sulung (topikal,
infiltrasi)
Pencabutan gigi
permanen tanpa
penyulit
Obat pasca ekstraksi
Tumpatan
komposit/GIC.
Skeling gigi (1x dalam
setahun)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan yang
dilakukan tanpa melalui prosedur
Dijamin
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

i. gangguan kesehatan akibat
sengaja menyakiti diri sendiri, atau
Dijamin
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan
efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes
Primer

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim Fasilitas Tingkat Pertama

Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi, yaitu
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di
Fasilitas Kesehatan tersebut tanpa pengenaan iur
biaya kepada peserta.

Klaim Fasilitas Tingkat Pertama

Tarif kapitasi Rp. 6.000,00 di Puskesmas dan Rp.
10.000,00 di RS Kelas D Pratama, klinik pratama, atau
fasilitas kesehatan yang setara dalam Lampiran I angka I
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013,
sudah termasuk dokter gigi.
Tarif kapitasi dokter gigi yang berpraktik di luar fasilitas
kesehatan sebesar Rp 2.000,00 per jiwa
BPJS Kesehatan membayar kapitasi setiap bulan
maksimal tanggal 15 (Lima Belas) bulan berjalan tanpa
perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama.

Tarif Non-Kapitasi
No.
1.

2.

Pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Pelayanan Rujuk balik

- Pemeriksaan GDS

Sesuai Indikasi

- Pemeriksaan GDP

1 bulan 1 kali

- Pemeriksaan GDPP

1 bulan 1 kali

Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB

Paket ANC

Rp. 200.000,00

- Diberikan
dalam bentuk
paket paling
sedikit 4 kali
pemeriksaan
- Jenis
pemeriksaan
sesuai dengan
ketentuan
yang berlaku

Pemeriksaan PNC

Rp. 25.000,00 per

Kunjungan

Pemasangan atau Pencabutan

Rp. 100.000,00

- Diberikan
dalam kurun
waktu
kunjungan
dengan
ketentuan 2
kali
kunjungan ibu
nifas dan
neonatus
pertama, 1 kali
kunjungan
neonatus
ketiga serta 1
kali
kunjungan ibu
nifas ketiga

Persalinan/Maternal dan Neonatal

Non Kapitasi

CONTOH FORMULIR BPJS

CONTOH FORMULIR BPJS

CONTOH FORMULIR BPJS

CONTOH FORMULIR BPJS

CONTOH FORMULIR BPJS

CONTOH FORMULIR BPJS

APLIKASI PENGAJUAN BPJS

APLIKASI PENGAJUAN BPJS

TERIMAKASIH

32
32