HISTORIA CLINICA N 01

Alumnos - Grupo N1:

Castaeda Rodrguez, Alejandro
Lpez Hinostroza, Madeleyn.

ANAMNESIS

Fecha de admisin al servicio: 21-06-11

Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 24-06-11
DATOS DE FILIACIN

Nombre: S.C.R
Edad: 57
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Lugar de nacimiento: Pacasmayo
Fecha de nacimiento: 4/5/1954
Estado Civil: casada
Grado de Instruccin: Secundaria Incompleta
Ocupacin: ama de casa
Religin: Catlica

MOLESTIA PRINCIPAL
Prdida de la conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de la enfermedad: 4 das
Fecha y/u hora de inicio: 11 pm.
FI: Brusco
C: Progresivo

SITUACION PROBLEMATICA

Paciente mujer de 57 aos de edad

natural
de
Pacasmayo,
con
diagnostico medico de HTA hace 25
aos y Diabetes mellitus hace 15
aos, con tratamiento irregular de
Enalapril 10mg VO. ,Metformina
850mg VO. Y otro frmacos que no
recuerda familiar.

Familiar refiri que 2 das antes del ingreso,

mientras paciente realizaba sus actividades
rutinarias recibi la noticia de que su esposo
fue despedido y a los 60 minutos siguientes
present dolor de cabeza en regin occipital,
con intensidad (8/10), que se no se aliviaba,
vmitos de contenido alimentario en 3
oportunidades, los brazos y piernas perdieron
fuerza progresivamente, hasta volverse rgidas
a
la
extensin
a
los
20
minutos;
concomitantemente present tendencia al
sueo, respuestas incomprensibles y apertura
de ojos solo al habla ni obedeca ordenes,
adems no poda mantenerse de pie por si
misma por lo que deciden llevarla al HL.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES

(23-06-11)
PA: 191/116mmHg
FC: 80 X
FR: 30 X
TC: 36.8
Sat 02 : 97%

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: ausente
Sed: ausente
Sueo: perdida de la conciencia
Deposiciones: 1 c/2 das consistencia
conservada
Orina: conservada(900cc
c/24hrs,coliurica)

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 191/116mmHg
FC: 80 X
FR: 30 X
TC: 36.8
Sat 02 : 97%

SOMATOMETRIA
IMC: 30 Kg/m2

PIEL Y ANEXOS: ictericia +/++++, edema en MMII

+/++++, hiperpigmentacin en MMII mucosas
secas.

TCSC: incremento del tejido celular

adiposo en abdomen.
CABEZA:
Ojos: pupilas fotoreactivas, inmovilidad

ocular.
Boca: tubo endotraqueal
Mucosa oral seca

TORAX:
Auscultacin: arritmia cardiaca

SISTEMA NERVIOSO
No LOTEP
Escala de Glasgow 4 puntos
Postura de descerebracin

DATOS RELEVANTES

DATOS OBJETIVOS
Paciente de 57 aos de edad
No LOTEP
Diaforesis
NPO
Piel y mucosas secas
Entubacin + oxigenoterapia por sistema de Venturi O2 a
15 lts por minuto + aspiracin de secreciones cada 8 hrs
7. Palidez ++/+++
8. PA: 191/116mmHg , PAS:> 180mmHg(ACV hemorrgico).
9. FC: 30 X
10. FR: 80 X
11. SatO2: 97%
12. ECG 4 puntos
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DATOS SUBJETIVOS:
NINGUNO

PROBLEMAS DE SALUD
1. DM tipo 2
2. Obesidad
3. Coma
4. HTA
5. Hipertension intracranea.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Accidente cerebro vascular hemorrgico:
intraparenquimatoso secundaria a HTA
y Diabetes Mellitus tipo 2

FUNDAMENTO

HIPOTESIS DIFERENCIAL

COMA HIPOGLICEMICO

EXAMENES DE
LABORATORIO
IONOGRAMA:

K
FUNCION RENAL:
(140-EDAD)xPESO(Kg)
---------------------------------------72x CREATININA
COLESTEROL SERICO:
LDL < 2,6 mmol/L o 100mg/100ml
HDL > 1,1mmol/L 0 40mg/100ml
TRIGLICERIDOS < 1,7mmol/l 0 150 mg/100ml

Hemograma
Hto
Glucemia
Gases en sangre

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

TAC sin contraste

RM
Angiografa por cateterismo
EKG

TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO

Segn Harinson
1. Modificaciones de la dieta:
Aumento de la grasa monoinsaturada e hidratos de
carbono
Disminucin de las grasas saturadas y el colesterol
2. Modificaciones de los estilos de vida
Tabaquismo
Control de la PA
Aumento de la actividad fsica

PLAN DE TRATAMIENTO

MANITOL al 20%, 1-2g /Kg/dia, dosis

total dividida c/6 -8hrs, goteo rapido en
20 min, diluido en 50 a 100cc de NaCl
9%(NUNCA EN DEXTROSA)
FENITINA SODICA

Dosis de carga 20mg/Kg EV

Dosis de mantenimiento 100-125 mg ev
c/8hrs
Velocidad nunca superior 50mg por min.

TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
Segn Harinson
OBJETIVO
Lograr la presin arterial < de
130/80mmHg
IECA
ARB (antagonistas de los receptores B)
Bloqueadores de los canales de calcio
Diurticos tiazdicos
* Estn indicados para el tto de ACV.

TRATAMIENTO
ANTIDISLIPIDEMICO
Segn Harinson
OBJETIVOS
1. Reduccin del LDL < 1,8mmol/l o
70mg/100ml
2. Elevar la concentracin de HDL
3. Reducir la concentracin de Triglicerido

Inhibidores de la coenzima A de 3-hidroximetilglutaril(HMG-CoA)

B. Fibrato
A.

REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS

Harrinson
Farreras
Semiologia de Suros.
http://www.intramed.net/sitios/librovirt
ual1/pdf/librovirtual1_44.pdf