Case 1

Seorang wanita, 36 th datang dengan keluhan

sesak napas sejak 3 bulan terakhir, sesak

dirasakan memberat setelah bekerja berat,
disertai keluhan berdebar-debar, gemetar dan
mudah lelah.
Pemeriksaan fisik : exophtalmus ringan, fekuensi
nadi 104 x/menit irreguler, HR 120x/menit,
pembesaran kelenjar thyroid (-), tremor (+)
Pertanyaan:
1. Apakah masalah/problem pada pasien tersebut?
2. Pemeriksaan penunjang apa yang akan anda
lakukan pada pasien ini?

Case 2
Seorang wanita 75 tahun datang ke sebuah RS

dengan keluhan edema pretibial. Berat badan

naik kurang lebih 5 kg dalam 1 tahun terakhir,
keluhan lain: lemah, mudah lelah, sering
merasa kedinginan, suara serak dan konstipasi.
Pemeriksaan fisik: kulit kering, proptosis (+),
edema pretibial (+).
1.Apakah masalah/problem pada pasien tersebut?
2.Pemeriksaan penunjang apa yang akan anda
lakukan pada pasien ini?

HIPERTIROIDISME
dr. Dani Rosdiana,Sp.PD
Bagian Penyakit Dalam FK Univ RIAU
SMF RS Arifin Ahmad Pekanbaru

Tujuan
Mampu membuat diagnosis Klinis berdasar

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang
Mampu memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan
Mampu merencanakan sistem rujukan ke
spesialis

Explore
Anatomi kelenjar tiroid
Fisiologi kelenjar tiroid
Biosintesis hormon tiroid : trapping,

oksidasi, coupling, storage, deiodonisasi,

proeolisis, pengeluaran hormon
Metabolisme T3 , T4
Efek metabolik hormon tiroid

FUNGSI KELENJAR THYROID:

Menghasilkan hormon kalsitonin, T3, T4

KERJA DAN FUNGSI HORMON THYROID:
Meningkatkan aktivitas metabolik seluler
Meningkatkan transport aktif ion melalui

membran sel
Efek terhadap pertumbuhan
Meningkatkan metabolisme tubuh
Meningkatkan BMR
Menurunkan BB
Meningkatkan sistem kardiovaskuler
Memiliki efek pada: kelenjar endokrin lain, pola
tidur, fungsi otot, fungsi seksual

TIROTOKSIKOSIS
Manifestasi klinik akibat kelebihan hormon
tiroid yang beredar dalam sirkulasi
HIPERTIROIDISME

Tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar

tiroid yang hiperaktif
Manifestasi kliniknya sama, karena efek ini
disebabkan karena ikatan T3 dengan reseptor T3-inti
yang makin penuh

PENYEBAB TIROTOKSIKOSIS
Setiap diagnosis membutuhkan deskripsi:
Kelainan faalnya (status thyroid)
Gambaran anatominya (difus, uni/multinodul)
Etiologinya (autoimun, tumor, radang)

Penggolongan penyebab:
Dengan atau tanpa hipertiroidi
Etiologi primer atau sekunder?

Kira kira 70% tirotoksikosis akibat penyakit

Graves, sisanya karena gondok multinoduler
toksik dan adenoma toksik

PENYEBAB TIROTOKSIKOSIS
Hipertiroidisme
Primer

Tirotoksikosis
tanpa
hipertiroidisme

Hipertiroidisme
sekunder

Penyakit Graves

Hormon tiroid ekses

(tirotoksikosis
faktisia)

TSH secreting tumor

Gondok
multinoduler
toksik

Tiroiditis sub akut

(viral atau de
Quervain)

chGH secreting tumor

Adenoma toksik

Silent thyroiditis

Tirotoksikosis gestasi
( trim I)

Obat: yodium
lebih, lithium

Destruksi kelenjar:
amiodaron, I-131,
radiasi adenoma,
infark

Thyroid hormon
resisten

Karsinoma tiroid

DIAGNOSIS?
1.Tampilan klinik, kecurigaan klinik
Indeks Wayne dan New Castle.
Digali melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik meliputi: berat
badan, tinggi badan, heart rate, tekanan
darah, pemeriksaan kelenjar tiroid, jantung,
mata, tremor, kelemahan otot

2. Pemeriksaan penunjang untuk

konfirmasi
a. diagnosis anatomi
b. status tiroid
c. etiologi

GEJALA
GEJALA
SISTEM

GEJALA dan TANDA

SISTEM

GEJALA dan TANDA

UMUM

Tak tahan hawa panas,

hiperkinesis, capai, BB
turun, drug tolerance

PSIKIS,
SYARAF

Labil, irritabel, tremor,

psikosis,nervositas,
periodic paralysis,
dyspnoe, hipertensi

GASTROINTE
STINAL

Hiperdefekasi, lapar,
makan banyak,
haus,muntah, disfagi

JANTUNG

Aritmia, palpitasi, gagal

jantung

MUSKULAR

Rasa lemah

DARAH
DAN
LIMFATIK

Limfositosis, anemia,
splenomegali,
limfadenopati colli leher

GENITOURIN
ARIA

Oligomenorhea,
amenorhea, libido
turun, infertil,
ginekomastia

SKELET

Osteoporosis, epifise
cepat menutup dan
nyeri tulang.

Spesifik untuk penyakit Graves ditambah dengan

KULIT
rontok,
- Ophtalmopati Rambut
(50%), edema
pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, visus <, ulkus
berkeringat,
kulit
kornea
basah, silky hair,
- Dermopati (0,5-4%)
- Akropaki (1%)onycholysis

Pada kelompok USIA LANJUT gejala dan tanda

tidak sejelas pada USIA MUDA, Perbedaan ini

antara lain:
Berat badan menurun mencolok (usia muda 20%

justru naik)
Nafsu makan menurun, nausea, muntah dan sakit
perut
Fibrilasi atrium, payah jantung, heart block sering
merupakan gejala awal dari occult hypothyrodism
Lebih jarang dijumpai takikardi (40%)
Eye signs tidak nyata atau tidak ada
Bukan gelisah, justru apatis

TANDA
TANDA
1. terabanya kelenjar tyroid
2. bising tiroid jika (+) patognomonis
3. gerak hiperkinesis
4. Takikardi
5. Tremor
6. eksophtalmus

INDEKS NEW CASTLE

Item
Age of onset
Psycological
presipitant
Frequent
checking
Severe
anticipatory
anxiety
Increased
appetite
Goiter
Tyroid bruit

Grade
15-24
25-34
35-44
Present
absent
Present
absent
Present

Scor
0
4
8
-5
0
-3
0
-3

absent

Present
absent
Present
absent
Present
absent

5
0
3
0
18
0

INTERPRETASI:
Euthyroid : - 11 sd 23
meragukan
: 24 sd 39
hiperthyroid
: 40 - 80

Item
Age of
onset
eksophtal
mus
Lid
retraction
Hiperkinesi
a
Fine finger
tremor
Pulse rate
Pulse rate

Grade
45-54
>55

Skor
12
16

Present
absent
Present
absent
Present

9
0
2
0
4

absent

Present
absent
>90/m

7
0
16

80-90/m
<80/m

8
0

INDEKS WAYNE
Gejala yang baru Skor
Tanda - tanda
timbul
/ Ada tdk
bertambah berat

skor
ada tdk

Sesak jika bekerja

Berdebar-debar
Kelelahan
Lebih suka udara
panas
Lebih suka udara
dingin
Tak dipengaruhi
suhu
Keringat
berlebihan
Keguguran
Nafsu makan
bertambah
Nafsu makan
berkurang
BB naik
BB turun

Kelj tiro teraba

Bising kelj tiro
Eksophtalmus
Kelopak mata
tertinggal
Gerakan hiperkinetik

+3
+2
+2
+1

-3
-2

+4

-2

Tremor halus jari

+1

+3

Tangan yg panas

+2

-2

+2
+3

Tangan yg basah
Fibrilasi atrium

+1
+4

-1

+1
+2
+2
-5
+5

+3

-3

Nadi teratur

-3

< 80x/mnt
80-90x/mnt
> 90x/mnt

0
+3

-3
0

INTERPRETASI:
Euthyroid
:
< 10
meragukan : 10
- 19
hiperthyroid:
20

LABORATORIUM
Kadar free T3 dan free T4 meningkat
Kadar TSH

: menurun
Ekskresi yodium urin
Kadar tiroglobulin
Uji tangkap I 131
Scintigrafi
FNA biopsi
INGAT TIDAK SEMUA DIPERLUKAN
tergantung kasus nya

PENGOBATAN
PRINSIP: Tergantung
Etiologi
usia pasien
riwayat alamiah penyakit
Modalitas pengobatan yang tersedia
Situasi pasien
Risiko pengobatan

KELOMPOK PENGOBATAN
1. Tirostatika ( obat anti tyroid)
2. Tiroidektomi
3. Yodium radioaktif

TIROSTATIKA
1.Derivat thioimidazol (CBZ carbimazol 5 mg,
methimazol 5,10,30,mg)
2.Derivat thiouracil (PTU 50,100 mg)
METODA PENGGUNAAN OAT
1.Titrasi : mulai dosis besar kmdn berdasarkan
klinis/lab dosis terendah
2.Blok substitusi : dosis besar terus menerus dan jika
mencapai hipothyroid ditambah hormon tiroksin
hingga menjadi euthyroid

METODA TITRASI
PTU oral 100 -200 mg tiap 8 jam atau
MMI (methimazol) 20 30 mg/hari

Setelah euthyroid , dosis diturunkan sampai

dosis terendah Dipertahankan 1,5 2 thn
METODA BLOCK SUPLEMEN
Fixed dose dosis besar

Titik tangkap kerja obat yang digunakan pada pengelolaan hipertiroidisme

MMI, PTU

TPO

TSH
I-

I-

Release
I+

TSI
Transpor

T2

T3

T4

ntai
Oxidative
iodination

Operasi

T1

I2
Li

Rantai peptid
tiroglobulin

Sel tiroid

Sel somatik
Betha-blocker

T4

I131

PTU
Propanolol
Na-Ipodate
C-steroid

T3

Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolaan

tirotoksikosis

Kelompok obat
Obat anti tiroid
PTU
Methimazol
(MMI)
Carbimazol
(MMI)

Efek
Menghambat
sintesis hormon
tiroid dan
berefek
imunosupresif
( PTU juga
menghambat
konversi T4
T3)

Indikasi
Pengobatan ini
pertama kali
pada Graves.
Obat jangka
pendek pra
bedah /pra RAI

adrenergik
antagonist
Propanolol
Metoprolol
Atenolol

Mengurangi
dampak hormon
tiroid pada
jaringan

Obat tambahan,
kadang sebagai
obat tunggal
pada tiroiditis

Efek berbagai obat yang digunakan dalam

pengelolaan tirotoksikosis

Kelompok
obat
Bahan
mengandung
iodine
Kalium
iodide
Solusi lugol
Natrium
ipodate
Iopanoic acid
Obat lainnya
kalium
perchlorat
lithium

Efek

Indikasi

Menghambat
Persiapan
keluarnya T 3 dan thyroidektomi.
T4
Pada krisis
thyroid dan bukan
Menghambat T4 pemakaian rutin
dan t3 serta
produksi T3
extratiroidal

Menghambat
Bukan indikasi
transport yodium, rutin
sintesis dan

EFEK SAMPING
SERING
Rash
Urtikaria
Demam
Malaise
Alergi
Axanthem
Nyeri otot
athralgia

JARANG

AMAT
JARANG

Keluhan
gastrointesti
nal
Perubahan
rasa
Perubahan
pengecapan
Artritis
agranulosito
sis

Trombositope
nia
Anemia
aplastik
Hepatitis
Vaskulitis
hipoglikemia

INDIKASI PERBAIKAN
Klinis
Indeks wayne / new castle
laboratoris

Komplikasi
Krisis thyroid amat membahayakan
Ophtalmopati Graves

Penting
Kuasai hormon tiroid
Gejala dan tanda khas
Indeks wayne / new castle
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
edukasi