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HEMORRAGIA UTERINA

DEL
PRIMER TRIMESTRE
DR. IVAN PINTO
TIPISMANA
GINECOLOGO OBSTETRA

ABORTO
Es la terminacin espontnea o
provocada (o la interrupcin) hasta
las 22 semanas de gestacin, con un
peso de 500 gramos, cuando el feto
no es capaz de sobrevivir fuera del
vientre materno.
Es la terminacin de la gestacin
despus que el blastocisto se ha
implantado en el endometrio y antes
de que el feto alcance la viabilidad.

ABORTO: PROBLEMA DE SALUD


PUBLICA

Segn la OMS existe ms de 20 millones de aborto que


se realiza en condiciones inseguras al ao en el mundo,
de los cuales un 10% tienen complicaciones. De 5 a 7.5
millones de mujeres experimentan problemas de salud
debilitantes no mortales por el aborto inseguro
La mortalidad materna por aborto provocado al ao es
de 13% aproximadamente (70000 mujeres mueren
cada ao).

ETIOLOGIA DEL ABORTO


Factores fetales o cromosmicos:
50 al 70% <12 s., pero disminuye a
5% despus de las 12 s.
TRISOMIA AUTOSOMICA: 13, 16, 18, 21,
22.
MONOSOMIA X (45 X): S. TURNER 70%
aborto
TRIPLOIDIA
TETRAPLOIDIA
POLISOMIA SEXUAL CROMOSOMICA:
SINDROME KLINEFELTER 47XXY, 47XXX

ETIOLOGIA DEL ABORTO


Factores maternos:
INFECCIONES
ENFERMEDADES
CRONICAS
ENFERMEDADES
ENDOCRINAS
DESNUTRICION
MATERNA
INMUNOLOGICAS
ALTERACIONES
UTERINAS
INCOMPETENCIA
CERVICAL

ETIOLOGIA DEL ABORTO

Factores ambientales:
ALCOHOLISMO
TABAQUISMO
MEDICAMENTOS: dietilestilbestrol
DROGAS
RADIACIONES
TRAUMATISMOS
Factores paternos:
TRANSLOCACION CROMOSOMICA DE LOS
ESPERMATOZOIDES

CLASIFICACION CLINICA
DEL ABORTO
SEGN EL TIEMPO DE GESTACION:
1. Aborto temprano (hasta las 12
semanas)
2. Aborto tardo (mayor de 12 semanas)
. FORMA DE PRESENTACION:
1. Aborto espontneo
2. Aborto inducido o provocado
OTROS: Aborto teraputico, habitual o
recurrente

ABORTO TEMPRANO
OVULAR EMBRIONARIO
Cmo se manifiesta clnicamente un aborto de causa
gentica?
Muerte fetal temprana

Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 35 mm
o ms en su dimetro mayor
que no tiene embrin visible
a ecografa transvaginal
65%
-

FACTORES
ETIOLOGICOS:

USAS OVULARES:

Ocasionan el 65% de los abortos espontneos


tempranos < 12 S, Disminuye a 5% despues 12
s.

- Anomala Primeras mitosis blastomricas: => ocasiona MOSAICO


Mecanismo-Alteracin de la meiosis
-Superfecundacin por dos espermios
-Divisin cromosmica sin divisin de citoplasma

Debido a:

-Trisomas autosmicas ( 13,16,18,21 y 22) 46c


-Triploidias (69 cromosomas)
-Monosomia X 45 cromosomas: S .TURNER 70% aborto
-Tetraploidias del cromosoma X
Polisomia sexual Cromosomica: S-.Klinefelter
47 XXY , 47XXX
-Alteraciones estructurales :
traslocaciones ,inversiones,etc...

FACTORES
CONDICIONANTES

EDAD DE LOS PADRES.


ENVEJECIMIENTO DE LOS GAMETOS.
ASINCRONISMO DE LA FECUNDACION.
GAMETOS ANORMALES

ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS


CAUSAS EXTRINSECAS:
Cigarrillo: Fumando 14 cigarrillos /da hay 1.6 veces ms riesgo de aborto.
Efecto txico de los hidrocarburos, el CO. Efecto txico directo
la nicotina disminuye la sntesis de progesterona por el cuerpo lteo

Beber alcohol dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El dao
es mayor mientras ms precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones
de rin, cerebro y corazn

Oxido nitroso (anestesistas o personal de pabelln), tiene un


riesgo relativo de aborto de 2.5

Causas endocrinas de aborto

nsuficiencia cuerpo luteo

Insuficiencia tirodea

Diabetes Mellitus

-Aborto temprano 8-12 sem.


-Aborto recurrente
-Progesterona < 15 ng/ml
-Ocasional, se expresa a veces
como parto de pre-trmino
-Ocasional, slo diabticas
muy descompensadas

Hiperandrogenismo

-Se produce a travs de


insuficiencia del cuerpo lteo

Ovario poliqustico

-El aumento excesivo del LH


altera el cuerpo lteo

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
Se produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolpidos fetales:
Anticoagulante lpico

Anticuerpos anticardiolpnas

en estructura semejante a la IgG e Igm


serologa falsamente positiva para sfilis
ucen fenmenos trombticos por:
uar sobre la membrana plaquetaria y producir agrega
ibir la prostaciclina sintetasa
Mortalidad fetal del 90% si no se trata
-Se produce muerte fetal recurrente a las 14-18 semanas
--Hay antecedentes de fenmenos trombticos maternos
- Si llega a trmino producen RCIU o pre-eclampsia
- Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios

Tratamiento: Aspirina o Heparina

ABORTO TERAPEUTICO
Que sea practicado por un
mdico.
Que exista consentimiento de la
mujer o de su representante
legal.
Cuando sea el nico medio para
salvar la vida de la gestante o
para evitar en su salud un mal
grave o permanente.

ABORTO EUGENESICO
Es aquel que se
practica cuando es
probable que el ser
en formacin
conlleve al
nacimiento graves
taras fsicas o
psquicas, siempre
que exista un
diagnstico mdico.
1991

ABORTO ETICO O
SENTIMENTAL

Es aquel que se realiza cuando el


embarazo es producto de una
violacin sexual fuera del matrimonio
o de una inseminacin artificial no
consentida y ocurrido fuera del
matrimonio, siempre que estos
hechos hubieran sido denunciados o
investigados cundo menos
policialmente.

ABORTO
PRETERINTENCIONAL
Es el que se
realiza con
violencia y sin
haber tenido el
propsito de
causarlo, a
pesar de ser
notorio el
embarazo.

CLASIFICACION DEL ABORTO


ESPONTANEO
AMENAZ
A DE
ABORTO

ABORTO
COMPLETO

ABORTO
INCOMPLE
TO

ABORTO
RETENIDOFRUSTRO

ABORTO
EN CURSO
INEVITABL
E

signos
ecogrficos

ABORTO FRUSTRO
Llamado tambin aborto fallido,
aborto retenido, aborto diferido,
aborto incarcerado.

(y durante un perodo de 2 meses de haber ocurrido la muerte


embrionaria o fetal).

Retencin de los
productos de
concepcin dentro del
tero antes de la
20sem de gestacin
Sintomas: Se sospecha
cuando los signos de
gestacin comienzan a
desaparecer: nauseas,
disminucin del
tamao uterino,
ausencia de latidos
fetales.

LA INCOMPETENCIA
CERVICAL:
Llamada incontinencia o dehiscencia.
Caractersticas:
Dilatacin cervical indolora, sin prdida
sangunea
Ruptura de las bolsas y expulsin del
producto,
La primera vez ocurre despus de las 16
semanas, las siguientes prdidas sern ms
tempranas.
Es raro en primigrvidas. existe el
antecedente de traumatismo cervical, como
dilatacin histeroscpica, exposicin a
dietilestilbestrol.

Incompetencia cervical
DIAGNOSTICO

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO

- Aborto silencioso en primer trimestre


- Membranas prominente, reloj de arena
- Flujo vaginal aumentado
- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

- Congnita
- Adquirida: post aborto
- Post cono por Ca de cuello
- Cerclaje:
Antes entre las 12-16 semanas
Antes que exista dilatacin cervical
Retirar lquido amnitico previamente

CAMBIOS CERVICALES

INCOMPETENCIA CERVICAL

Cuello Normal
tunelizacin

Cuello corto <25mm Con

T
V

Cervix corto y Cerclaje McDonald

Incompetencia cervical

Cono
Membranas en reloj de arena

Cerclaje

FACTORES INFECCIOSOS
- Va de diseminacin ascendente, desde la vagina
- La favorece la incompetencia cervical
- Ocurre generalmente despus de las 14 semanas
FLORA
- Bacterias aerbicas y anaerbicas
- Virus del Herpes, Rubeola
- Toxoplasma, Listeria, Micoplasma, Ureaplasma
MANIFESTACIONES
- Fiebre
- Contracciones uterinas
- Rotura ovular, flujo vaginal purulento

LAS INFECCIONES AGUDAS:


La infeccin de vas urinarias, sifilis,
tifoifea, brucellosis, toxoplasmosis,
etc. Pueden afectar la vitalidad del
feto, por las toxinas o la hipertemia.
INFECCIONES CRONICAS:
Tuberculosis, carcinomatosis.
Anemia, desnutricin.
Lupus eritematoso diseminado.
Factores inmunolgicos.
Enfermedades cardiovascular e
hipertensiva.
Nefropatas, factores txicos por
sustancias quimicas o radiaciones.

AMENAZA DE ABORTO
El examen clnico ginecolgico puede
mostrar sangrado vaginal, puede haber
pequeos cambios en el cervix, pero los
orificios cervicales estn cerrados.
Debe descartarse otras entidades que
cursan con sangrado : embarazo
extrauterino, mola hidatiforme.
Se debe confirmar la vitalidad del feto
para poder dar el tratamiento, mediante:
* La ecografa transvaginal.
* Estudio de gonadotropina corinica.

GESTACION 12 SEMANAS

MANOS

CABEZA

COLUMNA

CARA

FEMUR

C.ABDOMINAL

Desprendimiento ovular
Sangrado entre
amnios y corion o entre
corion y decidua
-Sangrado en general silencioso,
- moderado
-Embrin vivo, con despegamiento
-de membranas opuesto a la placenta
-Regresin espontnea
y buen pronstico si no es masivo

-Causa desconocida
-Cede en general con reposo,
-sin secuelas
-Seguimiento ecogrfico

Muerte Intrauterina

18 mm

Muerte intrauterina del embrin o gestacin anembrionaria con ecografa


transvaginal. Saco gestacional > de 8 mm. sin saco vitelino 16mm. sin embrin.

Amenaza de aborto:
Tratamiento
Tratamiento :
Hospitalizacin.
Prevenir los cambios hemodinmicos.
Anemia.
Disminuir la irritabilidad uterina, con
antiprostaglandinicos, antiinflamatorios
como la indometacina 100 a 200 mg/da.
Sedaccin y reposo con fenobarbital 100
mg.
Medicacin hormonal tipo progesterona
cuando se demuestre que el feto esta
vivo, tratar las condiciones asociadas.

DIAGNOSTICO CLINICO Y
LABORATORIO

Mujer en edad reproductiva


Retraso menstrual o amenorrea
Dolor en hipogastrio
Sangrado
Fiebre y malestar, si es un aborto
sptico
Laboratorio: Beta-HCG cuantitativo,
ecografa transvaginal o
transabdominal

HCG - ECOGRAFIA
Se detecta 7 10 das despus de la
fertilizacin y est en relacin con el
crecimiento trofoblstico.
Hay una duplicacin de la concentracin de
HCG en suero materno cada 48 a 72 horas.
Cuando los niveles sricos de HCG son de
5000 a 6000 mU/ml ya debe observarse un
saco gestacional con la ecografa
transabdominal.
Con el transductor transvaginal se puede
observar un saco gestacional, cuando los
niveles de HCG son del orden de 1800 a
2000 mU/ml.

CLASIFICACION DEL
ABORTO
AMENAZA
DE
ABORTO

DOLOR
SANGRADO

ABORTO
EN
CURSO

ABORTO
INEVITABLE

++
+++
CAMBIOS
ROTURA DE
CERVICALES MEMBRANA

ABORTO
ABORTO
ABORTO ABORTO
RETENIDO FRUSTRO INCOMPLE- COMPLETO
TO

MUERTE DEL RETENCION EXPULSION


EMBRION O DE MAS DE 4 PARCIAL
FETO.
SEMANAS
NO HAY
EXPULSION

EXPULSION
TOTAL

SIGNOS DE ALARMA

Fiebre
Hemorragia aguda
Abdomen agudo
Compromiso del sensorio
Leucocitosis con desviacin
izquierda, pruebas de coagulacin,
pruebas renales o hepticas
anormales.

COMPLICACIONES DEL
ABORTO

ANEMIA
SHOCK HIPOVOLEMICO
SEPTICEMIA
PERFORACION UTERINA,
LACERACION CERVICAL O DAO
A ORGANOS
PROBLEMAS ANESTESICOS
MUERTE MATERNA

SHOCK
PULSO
PRESION
ARTERIAL

ESTADO
MENTAL

RESPIRACIO
N

PALIDEZ

EXTREMIDA
DES

SHOCK
PRIMERA ETAPA

ETAPA TARDIA

ANSIEDAD, INQUIETUD
F.C. ACELERADA: 110 O MAS
RESPIRACION RAPIDA Y
SUPERFICIAL: >30 POR MIN.
PALIDEZ
HIPOTENSION (P.S. < 90)
HB = > 8 gr; HTO = >
26%
PULMONES LIMPIOS
PIEL FRIA Y PEGAJOSA,
SUDOROSA

CONFUSION O PERDIDA
DE LA CONCIENCIA
PULSO DEBIL Y
ACELERADO
RESPIRACION RAPIDA Y
SUPERFICIAL
PALIDEZ Y FRIALDAD
HIPOTENSION GRAVE
EDEMA PULMONAR
HTO < 26%
ORINA < 30 ML/HORA

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma
Perfil de
coagulacin
Grupo sanguneo
Pruebas hepticas
Glucosa, urea y
creatinina srica
Examen de orina
Hemocultivo,
urocultivo.
RPR, HIV
Ecografa

Manejo medico
Medidas generales

Conectar va venosa: reposicin de lquidos


Confirmar diagnstico: examen con especulo y
tacto vaginal
Determinar si se trata de:
Aborto no complicado
Aborto complicado
Sptico
Compromiso de rganos

* Shock hemorrgico
* Otros

Si se trata de aborto no complicado: grupo


sanguneo, Rh, hemograma perfil de coagulacin y
se procede a la evacuacin
Si la paciente es RH negativo administrar
inmunoglobulina anti RH.

Manejo medico
Medidas especficas ( aborto
complicado):
Anlisis complementarios: gram,
prueba cruzada, cultivos, perfil
heptico etc
Transfusin sangunea
Control de diuresis y PVC
Antibiticos
Determinar si complicacin amerita
evacuacin uterina laparatoma

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL ABORTO Y
COMPLICACIONES
CONSEJERIA
SERVICIOS DE ANTICONCEPCION Y
DE PLANIFICACION FAMILIAR
SERVICIOS DE SALUD
REPRODUCTIVA
ALIANZA ENTRE LA COMUNIDAD Y
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS

MANEJO DEL ABORTO


AMENAZA DE
ABORTO

ABORTO EN
CURSO

COMPROBAR
VIABILIDAD

REFUERZO
OXITOCINA

MANEJO
MEDICO
REPOSO

EXPULSION
DE PRODUCTO

ANTIBIOTICOS
PROGESTERONA
ANALGESICOS

AMEU
LEGRADO

ABORTO
RETENIDO <12
SEMANAS

ABORTO
RETENIDO
>12 SEMANAS

MADURACION
CERVICAL O
DILATACION

MADURACION
CERVICAL
MISOPROSTOL
OXITOCINA

CLINICA
ECOGRAFIA

CONFIRMACION
ECOGRAFICA Y
CLINICA

EXPULSION

< 12 s: AMEU
>12 s.:Legrado

SEGUIMIENTO
BHCG
CUANTITATIVO

ANTIBIOTICOS
GLOBULINA
ANTI-D

MANEJO
EXPECTANTE

AMEU

LEGRADO

ABORTO
INCOMPLETO

ABORTO
COMPLETO

METODOS DE EVACUACION
ENDOUTERINA
ASPIRACION ENDOUTERINA
ELECTRICA, MANUAL (AMEU)
BOMBA ACCIONADA CON EL PIE O LA MANO

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL


DILATACION
CURETAJE

MEDICAMENTOS
MIFEPRISTONA
MISOPROSTOL

COMPLICACIONES DE LOS
PROCEDIMIENTOS
Evacuacin incompleta
Reaccin vagal
Lesin cervical o uterina
(perforacin/laceracin)
Infeccin plvica
Complicaciones de la anestesia
Sepsis
Hemorragia
Hematmetra aguda

SEPSIS/INFECCION

Dolor en la parte inferior del abdomen


Dolor a la palpacin (signo de rebote)
Dolor a la movilizacin del cuello uterino
tero doloroso a la palpacin
Sangrado prolongado
Malestar, fiebre
Secrecin vaginal ftida
Secrecin cervical purulenta
Antecedente de interferencia del
embarazo

LESION
INTRAABDOMINAL
Clicos, dolor abdominal
Signo de rebote y dolor a la palpacin
abdominal
Distensin abdominal
Abdomen rgido, tenso, duro
Dolor en el hombro
Nuseas, vmitos. Fiebre
Antecedente de interferencia del
embarazo

ABORTO SEPTICO
NO COMPLICADO

COMPLICADO

Manejo mdico: Antibiticos, Manejo del shock sptico


oxitocina
Evacuacin uterina: legrado
uterino

Laparotoma exploradora

Hospitalizacin

Unidad de cuidados
intensivos

ALTA

Inestabilidad hemodinmica, peritonitis,


perforacin uterina, hemoperitoneo

Muchas Gracias

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Es un conjunto de procesos benignos y
malignos
interrelacionadas
entre
s,
derivados de una proliferacin anormal
del trofoblasto de la placenta humana
y del genoma paterno, con una
contribucin materna ocasional y cuyo
denominador comn es la hipersecrecin de
hCG, el cual constituye un marcador
tumoral que se correlaciona con la
progresin y persistencia de la enfermedad.

CLASIFICACION CLINICA
BENIGNA

MOLA HIDATIDIFORME
DEGENERACION
MOLAR
DEGENERACION
Mola hidatiforme 80 %
HIDROPICA
Mola invasora
(Coriadenoma
dextruens) 15%.
Coriocarcinoma. 2-5%

MALIGNA

NO METASTASICA
MOLA PERSISTENTE
MOLA INVASIVA
CORIOCARCINOMA

METASTASICA
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO

CLASIFICACION
No metastsica
Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de
cualquier factor de riesgo.

Metastsica.
Mal pronstico, alto riesgo; presencia de
cualquier factor de riesgo:
hGC, pre tratamiento de 40,000 mUl/ml.
Duracin > 4 meses
Metstasis enceflicas y hepticas.
Fracaso de la quimioterapia previa.
Antecedente de embarazo de trmino.

CARACTERISTICAS
DIFERENCIALES
MOLA PARCIAL
PLOIDIA: Triploide 46XXY
(70%), 46XXX (27%), 46XYY
(3%)
ORIGEN: Paterno y materno
EMBRION/FETO: Presente
TUMEFACCION HIDROPICA:
Focal, menos pronunciada y
lenta en su evolucin
VASCULARIZACION: capilares
persistentes y funcionantes
que desaparecen tardamente

MOLA COMPLETA
Diploide: 46XX, 46XY
Paterno
Ausente
Pronunciada, todas las
vellosidades se afectan
precozmente
Capilares formados in situ
exangues que
desaparecen al formarse
las cisternas

CARACTERISTICAS
DIFERENCIALES Importante hiperplasia
TROFOBLASTO:
del citotrofoblasto
y
MOLA
PARCIAL
MOLA
COMPLETA
Inmaduro y focal,
sincitial de
hiperplasia leve a
distribucin irregular
moderada,
principalmente sincitial
ECOGRAFIA: Aumento Imagen en panal de
abejas o nevada
del tamao placentario
con espacios qusticos;
cambios vasculares
focales, saco
15 20%
gestacional
aumentado
SECUELAS
MALIGNAS: <10%

COMPARACION CLINICA
MOLA PARCIAL O
1. EDAD GESTACIONAL: 10
INCOMPLETA
-22
semanas
2. TAMAO UTERINO:
G.E.G. = 10%; P.E.G. =
65%
3. DIAGNOSTICO POR
ECOGRAFIA: raro
4. QUISTES
TECOLUTEINICOS: raro
5. BETA-HCG < 50000
mUI/ml
6. ENFERMEDAD

MOLA COMPLETA
EDAD GESTACIONAL: 8 16
semanas
TAMAO UTERINO:
G.E.G. = 33%; P.E.G. = 33%
DIAGNOSTICO POR
ECOGRAFIA: habitual
QUISTES TECOLUTEINICOS:
25 35%
BETA-HCG > 50000 mUI/ml
ENFERMEDAD
METASTASICA: 17%

ETG PERSISTENTE
Incluye: MOLA INVASIVA,
CORIOCARCINOMA y
TTZP (Tumor trofoblstico sitio placentario)
Estabilizacin o aumento de la betaHCG o presencia de metstasis
Factores clnicos de riesgo: tero > E.G.,
agrandamiento ovrico por quistes,
gestacin molar recurrente, subinvolucin
uterina, edad avanzada, niveles de betaHCG muy elevados y compromiso pulmonar
agudo

MOLA INVASORA ( corioadenoma


destruens, mola penetrante)
Existen vellosidades corinicas
hidrpicas en el miometrio, en sus
espacios vasculares o en
localizaciones distantes.
Supone el 70 al 90% de los casos de
ETG persistente
Aparecen metstasis en el 20% de
los casos de mola invasora
(pulmones,
vagina,, vulva o ligamento ancho).

CORIOCARCINOMA
Tumor altamente maligno, epitelial puro,
contiene elementos neoplsicos del ST como
del CT y carece de vellosidades corinicas.
Derivado de una proliferacin incontrolada de
clulas trofoblsticas. Consecutivo a:

Una mola hidatiforme


A un Aborto
Embarazo Normal
Embarazo Ectpico

50 % de los casos
25 %
22 %
3%

Fcil penetracin arterial origina metstasis a:


Pulmn (80%), vagina (30%), cerebro (10%),
hgado (10%), rin, bazo, intestinos y vulva.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL


SITIO PLACENTARIO
Variante rara de la ETG persistente (1% de
los casos)
Es una proliferacin benigna del trofoblasto
en el
sitio de insercin placentaria. Limitado al
tero y da metstasis en forma tarda
(15%): pulmn, hgado, cavidad abdominal y
cerebro
Determina una hemorragia uterina anormal
y subinvolucin uterina
Produccin excesiva de HLP (trofoblasto
intermedio) y secreta pequeas cantidades

EVOLUCION EN LA ETG
HISTORIA OBSTETRICA
ETGP

CONCEPCION

RESULTADO

MOLA

ECTOPIC
O

NO MOLAR

ABORTO

GESTACI
ON

PARTO

MOLA HIDATIFORME

EVOLUCION EN LA ETG

MOL
A

RESOLUCION
PERSISTENCIA

PART
O

RESOLUCION
PERSISTENCIA

ETG
PERSISTENTE

EVOLUCION EN LA ETG
PERSISTENCIA

MOLA
INVASIVA
METASTASIS
RESOLUCION

CORIOCARCINOM
A

TUMOR DEL
LECHO
PLACENTARI
O

METASTASIS

METASTASIS

MOLA: CLINICA
Nuseas y vmitos (Hipermesis gravdica: 20
a 26%)
Hemorragia vaginal irregular (90 a 97%)
tero: > tiempo de amenorrea (38 a 51%)
Quistes tecolutenicos (15 a 25%)
Expulsin de vesculas
Hipertiroidismo
Hipertensin gestacional o pre eclampsia (12
a 27%)
Pared de quiste
tecaluteinico
Insuficiencia respiratoria aguda por
embolismo pulmonar

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO: QUISTES TECOLUTEINICOS
DOSAJE DE BETA-HCG elevadas. Subunidad B en orina de 24 hrs. No ha
demostrado valor tanto para Dx. O pronostico. Revisin de Llaca y Fernndez
la cuantificacin de hGC- 72 % casos normal. Importante en el seguimiento.

ECOGRAFIA: imagen en copos de nieve


o en panal de abejas.

Quistes tecaluteinicos

RADIOGRAFIA DE TORAX

La confirmacin diagnstica es siempre con un estudio histopatolgico


del material obtenido por evacuacin uterina y/o raspado.

COMPLICACIONES

Hemorragia
Ruptura uterina
Embolismo pulmonar
Infeccin
Torsin de los quistes
Coriadenoma dextruens
Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblstica persistente

ESTADIAJE
I: Pacientes con concentraciones de HCG
persistentemente elevadas y enfermedad
confinada al tero.
II: Tumor trofoblstico gestacional que se extiende
fuera del tero, pero que se limita a los elementos
genitales (anexos, vagina, ligamentos anchos).
III: Pacientes con metstasis pulmonares con
afeccin uterina, plvica, vaginal o sin ella.
IV: Pacientes con enfermedad avanzada y afeccin
de cerebro, hgado, rin o tubo digestivo.

TERAPEUTICA

Evacuacin del embarazo molar.

Estabilizacin Hemodinamica anemia

Si hay manifestaciones de hipertiroidismo,


utilizar betaadrenergicos.

Fondo uterino mayor de 18 cm. prever


complicaciones pulmonares ( 1 de c/ 4
casos).

Pueden tener: Preeclampsia agregada.

TERAPEUTICA
Hospitalizacin:
medidas generales.
Induccin del trabajo
de aborto con:
oxitocina, PG locales
o por via oral (cytotec
y gel), laminaria.
Con dilatacin
cervical: evacuacin
con Foester, luego:
LU convencional o por
aspiracin.

Quirrgico:
Histerotomia.
Histerectomia total
abdominal.

Mdico:
Quimioterapia:
metrotexate y
dactinomicina, otros son
clorambucil,
ciclofosfamida leucovorin,
vincristina, doxorrubicina
vinblastina y cisplatino.
Radioterapia.

PUNTUACION
PRONOSTICA
PUNTUACION

EDAD

< 39 AOS

> 39 AOS

ANTECEDENTE
DE GESTACION

MOLA

ABORTO

A TERMINO

INTERVALO
DESDE
ANTERIOR
GESTAC.

< 4 MESES

4 6 MESES

7 12 MESES

> 12 MESES

BETA-HCG
SERICO

< 1000

1000 - 10000

10000 - 100000

> 100000

GRUPO
SANGUINEO

A, O

TAMAO
TUMORAL (cm)

3-5

>5

METASTASIS

PULMON,
PELVIS

BAZO, RION

TRACTO
GASTROINT.,
HIGADO

CEREBRO

Nro.
METASTASIS

1-4

5-8

>8

QUIMIOTERAPI

1 FARMACO

2 O MAS

FACTORES DE RIESGO
BAJO RIESGO
Duracin corta ( 4
meses)
Beta-HCG de 40000 o
menos
Ausencia de
metstasis cerebrales
o hepticas
Ausencia de
antecedentes
Ausencia de
quimioterapia previa

ALTO RIESGO
Duracin larga (> 4
meses)
Beta-HCG > 40000
Metstasis cerebrales
o hepticas
Antecedente de
gestacin a trmino
Quimioterapia previa
Puntuacin de 8 o
ms.

PROGRAMA DE
SEGUIMIENTO
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Evitar el embarazo por lo menos 1 ao


Determinaciones semanales de beta-HCG, hasta
niveles negativos durante 3 semanas consecutivas
Una vez el nivel de Subunidad beta hGC sea (-)
realizar determinaciones mensuales:
Durante 12 meses (enfermedad no metastsica o
metastsica de bajo riesgo)
Durante 24 meses (enfermedad metastsica de
alto riesgo)
Examen ginecolgico cada semana post-evacuacin y
posteriormente cada mes.
Estudios radiogrficos segn indicacin (Rx, TAC
pulmonar, RM cerebral)
Anticoncepcin eficaz
(hormonal oral, barrera)

PATRON DE DESCENSO
DE HCG

CRITERIOS DE
PERSISTENCIA
1. Titulacin de hGC positiva despus de 16
sem. Curva semanal o meseta
ascendente.
2. Subinvolucin uterina y hemorragia
uterina anormal despus de 7 dias.
3. Quistes tecoluteinicos persistentes o que
aumenten de volumen despus de 4
semanas.
4. Imgenes radiolgicas sospechosas de
metstasis en tele de trax.

MEB EN ENFERMEDAD DEL


TROFOBLASTO

QUIMIOTERAPIA DE COMBINACIN PARA EL TUMOR


TROFOBLSTICO GESTACIONAL DE ALTO RIESGO
Xue Y, Zhang J, Wu TX, An RF
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2008
Las limitaciones metodolgicas del estudio incluido impiden
establecer cualquier conclusin slida acerca del mejor rgimen
de quimioterapia de combinacin para el GTT de alto riesgo. Se
precisan estudios de alta calidad.
No existen pruebas slidas que identifiquen la eficacia y la
seguridad de los regmenes MAC (metotrexate, actinomicina D,
ciclofosfamida) y CHAMOCA (metotrexate, ciclofosfamida,
actinomicina D, doxorrubicina, melfaln, hidroxiurea, vincristina)
para el GTT de alto riesgo. Todava es incierto cul es el mejor
rgimen de quimioterapia, aunque actualmente EMA/CO
(etopsido, metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida,
vincristina), se utiliza ampliamente como multiquimioterapia de
primera lnea, sobre la base de estudios retrospectivos grandes.

Muchas
Gracias