URGENCIAS

ENDOCRINOLGIC
AS
MORALES PADILLA SANDRA RUBI

1. CETOACIDOSIS
DIABTICA

DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS
CETOACIDOSIS DIABTICA

Ms frecuente en diabticos

tipo 1

* Glucosa plasmtica
* pH arterial
* Bicarbonato
* Cetonas urinarias
* Cetonas sricas
* Osmolaridad
* Anin gap

* >250
* <7.3
* <18
* Positivas
* Positivas
* Variable
* >10

CETOACIDOSIS

ESTADO

LEVE

MODERADO

SEVERO

HIPEROSMOLAR

Glucemia (mg/ dl)

> 250

> 250

> 250

> 600

pH arterial

7.25 7.30

7.00 7.24

< 7.00

> 7.30

Bicarbonato srico
(mEq/L)

15 18

10 - < 15

<10

> 18

Cetonuria

Leve

Cetonemia

Leve

Osmolaridad del
plasma (mOsm/Kg)

Variable

Variable

Variable

> 320 mOsm/Kg

Estado mental

Alerta

Alerta/
somnolencia

Estupor
coma

Estupor/
coma

Anin gap

> 10

> 12

> 12

Variable

Electrolitos sricos
Na+ meq/L

125-135

135-145

DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS

FISIOPATOLOGA

Combinacin de dficit de insulina y aumento de

hormonas contrarreguladoras

CETOACIDOSIS DIABTICA

Aumento de la glucogenlisis y glucognesis hepticas

Activacin del proceso de cetognesis y SU desarrollo (liplisis)

FACTORES PRECIPITANTES

INFECCION. . . . . . . . . . . 37%
ERROR DE TX. . . . . . . . . 21%
DESCONOCIDA. . . . . . . .14%
DROGAS. ... . . . . . . .10%
ENDOCRINAS. . . . . . . . . . 8%
IAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5%
PANCREATITIS. . . . . . . . . 5%

DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS

CUADRO CLNICO

CETOACIDOSIS DIABTICA

Nusea y vmito

Dolor abdominal

+ Clnica cardinal de DM
Obnubilacin y coma

EXPLORACIN FSCA

Taquicardia
Respiracin de Kussmaul

Signos y sntomas de deshidratacin (Dficit de agua 5l)

Mucosas secas, hipotensin,
presin intraocular

DIABETES MELLITUS
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Cuerpos cetnicos: acetoacetato y

hidroxibutirato
.Determinacin
semicuantitativa por tiras reactivas

Concentracin de K inicialmente Normal o

alta. Disminuye al corregir el pH
Hiponatremia: correccin del Na para la
glucosa (por cada 100mg por arriba de
200mg/ aumentar 1.6mEq)
Osmolaridad plasmtica elevada:
Osm: Nax2 + glucosa/18

* Glucosa plasmtica
* pH arterial
* Bicarbonato
* Cetonas urinarias
* Cetonas sricas
* Osmolaridad
* Angion gap

* >250
* <7.3
* <18
* Positivas
* Positivas
* Variable
* >10

DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO
EN EL ADULTO

1. LQUIDOS IV
2. INSULINA
3. POTASIO.
4. VALORAR USO DE HCO3
5. FACTOR PRECIPITANTE

Iniciar con lquidos IV: 1L de solucin fisiolgica/ h

(15-20 mL/kg/h)
Choque
hipovolmico

Hipotensin
leve

Choque
Cardiognico

Monitoreo
hemodinmico

Sol fisiolgica
1L /hora

Evaluar corregir el Na srico

Na alto

Na normal

Na bajo

Na alto

Na normal

Solucin al
medio (0.45%
(250-500ml/h)

Na bajo

Solucin
fisiolgica
(250-500ml/h)

Cuando la glucosa alcance 200 mg/dL

Cambiar a glucosa al 5% con solucin fisiolgica
(0.45%) a 150 o 250 mL/h con insulina 0.02-0.05U/kg/h
en infusin
hasta alcanzar glucosa entre 150 y 200 mg/dL

LINEAMIENTOS GENERALES
DE SOLUCIONES
Choque, oliguria
o anuria

Solucin
fisiolgica.

Hipotensin leve
hipernatremia, sin
ninguna condicin
previa

Solucin
hipotnica

Glucosa < 200

Solucin
glucosada al 5%

INSULINA
Ruta IV
Insulina rpida
0.1U /kg en
bolo
IR =0.1 U/kg/h IV
en infusin
Si la glucosa no cae 50-70 mg/dL
Doblar la dosis

Dar bolos IV (10U)

Cuando la glucosa alcance 200 mg/dL

Cambiar a glucosa al 5% con solucin fisiolgica

(0.45%) a 150 o 250 mL/h con insulina 0.02-0.05U/kg/h
en infusin
hasta alcanzar glucemia entre 150 y 200 mg/dL

Repetir QS cada 2 a 4 horas hasta estabilidad

Buscar factor precipitante
Despus glucosa capilar cada 4 h

POTASIO
Si K+ > 5.5 mEq/L
no dar K+ pero revisarlo
cada 2 horas

Si K+ es < 3.3 mEq/L

dar 20-30mEq de K+ por h
(2/3 KCL y 1/3 KPO4)
hasta K >3.3 mEq/L

Si K+ es > 3.3 pero

< 5.5 mEq/L dar 2030 mEq K+ en cada litro
de solucin hasta K+ de
4-5 mEq/l

EVALUAR NECESIDAD DE HCO3

pH < 6.9

pH 6.9 - 7

Diluir NaHCO3
(100 mmol en 400 mL
de H2O) Infusin a
200ml/h
Diluir NaHCO3
(50 mmol en 200mL
de H2O) Infusin a
200ml/h

pH > 7

No HC03

DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Ausencia de cetosis (reserva de insulina que acta a nivel heptico e impide la
cetosis)
DEFINICIN

* Glucosa plasmtica
* pH arterial
* Bicarbonato
* Cetonas urinarias
* Cetonas sricas
* Osmolaridad
* Anin gap
* Alteracin del alerta

>600
>7.30
>15
Trazas
Trazas
>320
<12
Estupor o coma

2. ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO
Complicacin
Estado
Coma

aguda de DM2 que compromete la vida

hiperosmolar no cetsito

hiperosmolar

Se

presenta en pacientes con DM2 principalmente, en pacientes con

DM1 acompaando a CAD (estado mixto hiperglucmico)

Mayor

riesgo en ancianos dependientes, sexo femenino

30-40%

cuadro inicial de DM en pacientes de 60 aos o ms

1. Dficit relativo de
insulina
2. Aporte insuficiente de
lquidos
Niveles de insulina suficientes para evitar liplisis, pero insuficientes
para produccin heptica de glucosa y su utilizacin perifrica

FISIOPATOLOGA

No

hay aumento tan alto como el la CAD de hormonas

contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol, GH)

Glucosuria

srica

-> deshidratacin
+
poca ingesta de

lquidos

Osmolaridad

Factores precipitantes

Cirugas
previas

6 categoras:
Infecciones

Medicamentos

Falta de
cumplimiento
del tratamiento
de DM

DM no
diagnosticada

Abuso de
sustancias

Enfermedades
concomitantes

Manifestaciones clnicas
Desarrollo

paulatino (12 das en promedio)

Sntomas:

Poliurin
Polidipsia
Ataque al estado general
Alteraciones visuales
Alteraciones del estado mental (alerta -> coma) de acuerdo a Osm
Convulsiones
Hemiparesia
Alteraciones GI (ms comn en CAD)

Exploracin Fsica
Deshidratacin

GRAVE

Turgencia cutnea deficiente, mucosas secas, ojos hundidos, extremidades fras,

pulso rpido y filiforme, hipotensin arterial, estado de choque
Fiebre
Taquipnea

o respiracin de Kussmaul

Alteracin

del estado de alerta

Dficit

sensitivo o motor

Hiperreflexia,

corea, afasia, signo de Babinski, rigidez de nuca

Flacidez
Signos

de infeccin localizada

Datos

de resistencia a la insulina

Obesidad, acantosis nigricans, dermopata diabtica

Diagnstico
Glucosa
BUN
ES

capilar

creatinina

+ Ca+, PO4-, Mg+

EGO
Gasometra
BH
ECG
Rx

de trax

Cultivos

arterial

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EHH

(ADA)
Glucosa

a 600 mg/dl

Osmolaridad

a 320 mOsm

pH

> 7.30

Anion gap

Variable (>12)

Deshidratacin
grave

8-12 litros

Cetonuria

Ausentes o leve

Cetonemia

Ausentes o leve

Alteraciones del
estado de
consciencia

Variable
(alerta/coma)

BUSCAR
FACTORES
PRECIPITANTES

1. Estado de
hidratacin
2. Valores de
laboratorio
3. Velocidad de
infusin de
insulina

1. Estado de
hidratacin
2. Valores de
laboratorio
3. Velocidad de
infusin de
insulina

Complicaciones
Tromboembolia

Anticoagulacin profilctica con heparina de bajo peso molecular

o heparina convencional
Edema

cerebral

no disminuir >3 mOsm/kg/h

Tx: manitol iv (1-2g/kg/30 mins) y dexametasona iv
Sndrome

de dificultad respiratoria

Rabdomilisis