Patologia pared

abdominal
HERNIAs

HISTORIA DE LA HERNIA
1869 - Lister, Primera
hernia estrangulada con
principios antispticos
1887 Bassini, Primer
estudio de reparacin de
hernias con suturas
Se expande la tcnica en
el mundo pero la mala
comunicacin y distintas
modificaciones da malos
resultados.
1940 Shouldice, usando
hasta 4 capas de refuerzo
revoluciona la tcnica con

OBJETIVOS
Conocer los componentes de una hernia,
as como su clasificacin.
Identificar los principales sitios de
herniacin.
Conocer la sintomatologa y la anatoma
de una hernia, dependiendo de su
ubicacin.
Opciones
teraputicas,
y
las
complicaciones de dichos tratamientos.

CONCEPTO DE HERNIA

Protrusin de cualquier
estructura
anatmica
por
un
orificio
anatmico o adquirido,
o un debilitamiento de
la
pared
msculoaponeurtica, el cual
hay desplazamiento de
su sitio habitual.

COMPONENTES DE UNA
HERNIA
2 componentes
bsicos:
Continente: saco
herniario
Contenido:
estructuras
anatmicas
Habitualmente las
vsceras ms
prximas y con
mayor movilidad (ID,
IG, apndice, etc).

COMPONENTES DE UNA HERNIA

DEFINICIONES

Una hernia es la protrusin de una

vscera a travs de una abertura en
la pared de la cavidad que la
contiene.

HERNIAS: DEFINICIONES

El cuello del saco herniario

corresponde al orificio .

HERNIAS: DEFINICIONES

LOCALIZACIN

H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigstrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar

SITIOS DE HERNIACIN

Ingle
Ombligo
Lneas blanca y semilunar de Spieghel
Diafragma
Incisiones quirrgicas
Otras zonas de herniacin ms raras son:
Perineo, tringulos lumbares superior de
Grynfelt e inferior de Petit y agujeros
obturador y citico de la pelvis.

ETIOLOGIA
Congnitas: Defecto del
desarrollo, por
persistencia del
conducto
peritoneovaginal en el
hombre (saco y
contenido persistentes al
nacer) y persistencia del
conducto de NUCK en la
mujer.
Adquiridas.
Recidivantes:
posquirrgico,
eventracin

EPIDEMIOLOGIA

SINTOMAS Y DIAGNSTICO

Algunos pacientes con hernias no

se dan cuenta de su presencia
hasta que se les indica.
Las sintomticas producen una
gran variedad de molestias
inespecficas relacionadas con el
contenido del saco y la presin que
el mismo ejerce en el tejido vecino.

SINTOMAS Y DIAGNSTICO

Las molestias son mayores al final del

da y se alivian por la noche.
El dolor de la ingle sin hernia
demostrable no suele indicar o anunciar
el inicio de una hernia.
Las inguinales no causan dolor testicular.
Casi todas se desarrollan de manera
insidiosa.

SINTOMAS Y DIAGNSTICO

Se diagnostican con facilidad en el

examen fsico
El saco de una hernia con su contenido
crece y transmite un impulso palpable
cuando el paciente puja o tose.
Estar de pie durante el examen.
Los hidroceles
hernias no.

Ultrasonido o TC.

se

transiluminan,

las

EXPLORACIN FSICA

SINTOMAS Y DIAGNSTICO

TIPOS DE HERNIA CONDICION

INDICACIONES PARA CIRUGA

o En general, deben repararse todas

las hernias.
o Hernia con cuello ancho y un saco
superficial que se anticipa crecer
con lentitud.
o Calzoncillos y cinturones
quirrgicos (bragueros).

HERNIA UMBILICAL
Son mas frecuentes en mujeres. Los
precursores comunes son obesidad y
embarazos repetidos
Es comn que se estrangulen colon y epipln
Son comunes en lactantes y cierran de manera
espontanea sin Tx si el defecto aponeurtico
es menor de 1.5cm
Indicada reparacin en defectos mayores de
2.0 cm. O cuando persiste a los 3 o 4 aos

 La reparacin clsica es la
hernioplastia de mayo
Consiste en imbricar, a
manera de chaleco sobre
los pantalones, los
segmentos aponeurticos
superior e inferior
Las hernias umbilicales
grandes se tratan de
preferencia con una
prtesis

HERNIA EPIGSTRICA
Es una saliente de la grasa
preperitoneal y el peritoneo a travs
de las fibras de la vaina del recto
que se decusan en la lnea media
entre la apfisis xifoides y el ombligo
Con frecuencia no se reducen
Es fcil repararlas a travs de una
incisin vertical en la piel

HERNIA DE SPIEGHEL

Hernias ventrales que ocurren a lo

largo de la porcin subumbilical de
la lnea semilunar de Spieghel
Son raras y difciles de
diagnosticar porque estn
contenidas por la aponeurosis del
musculo oblicuo mayor
Las grandes pueden confundirse
con sarcomas de la piel del
abdomen

 La fascia de Spieghel consiste

en las aponeurosis fusionadas
de los msculos oblicuo menor
y transverso del abdomen,
entre el vientre de estos
msculos hacia afuera y el
musculo recto en la lnea
media
La hernia pequea se cierra
simplemente, pero las grandes
que se encuentran en los
msculos requieren prtesis

HERNIAS INCISIONALES
Problema quirrgico importante
Sus causas principales son obesidad e
infeccin
Causa un movimiento abdominal respiratorio
paradjico. Es esencial valorar la funcin
respiratoria
La reduccin de las vsceras durante la
operacin puede causar la muerte por
compresin de la vena cava inferior e
insuficiencia respiratoria

 El neumoperitoneo es una tecnica til

en al preparacin del paciente para
hernioplastia insicional
Casi todas las hernias pequeas se
tratan con un cierre simple.
Las mayores de 10 cm. Tienen
recurrencia del 50%
Se requiere una prtesis

INFECCIN
Es una complicacin importante
Las tempranas se tratan mediante la
exposicin rpida y total de la prtesis
Tratamiento antibitico sistmico y
local
Cuando ocurren infecciones tardas no
suele reintegrarse la prtesis afectada y
es necesario extirpar su porcin
secuestrada

ANATOMIA REGIN INGUINAL

Piel
Tej. Celular
subcutneo: camp.
y ecarp.
Aponeurosis oblicuo
mayor
Musculo oblicuo
menor y transverso
Fascia tranversalis
Grasa preperitoneal
Peritoneo

CONDUCTO INGUINAL
Cilindro achatado
Aprox 4 centmetros de longitud
2 a 4 centmetros ceflico al ligamento
inguinal.
Cursa de lateral a intermedio, de
profundo a superficial, y de ceflico a
caudal.
Anillo inguinal superficial: aponeurosis
del m. oblicuo mayor
Anillo inguinal profundo: fascia
transversalis
Contiene el cordn espermtico o el
ligamento redondo del tero

 Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y

fibras del msculo oblicuo menor .

PAREDES

Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis,

grasa preperitoneal, reforzada por el tendn
conjunto
Pared Superior o Techo: bordes inferiores del
oblicuo menor y transverso.
Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.

ORIFICIO MIOPECTNEO DE
FRUCHAUD
Lmites:
Superior: arco del transverso
Inferior: msculo Psoas, cresta pectnea
y el ligamento lacunar.
Cruzado diagonalmente por el ligamento
inguinal
Se divide en 3 tringulos

Tringulo Femoral

Tringulo Medio (Triangulo de

Hesselbach)

Tringulo Lateral

ORIFICIO MIOPECTINO
Espina antero
superior

Nervio y vasos
femorales

Anillo interno

Arco transverso

Vasos
epigstricos
profundos

Tracto
leopectneo
Aponeurosis
psoas

Punto
dbil

Ligamento Gimbernat
(lacunar)

Anillo externo

Msculo

recto
Tubrculo
Pbico

TRIANGULO DE HESSELBACHS
Espina antero
superior

Anillo interno
Ligamento
Inguinal

Anillo externo

Vasos
epigstricos
profundos

1/3

Msculo
Recto

TRIANGULO LATERAL
Espina
antero
superior

Anillo Interno

Arco del transverso

Vasos

epigstricos
profundos

1/3
Msculo

recto
Ligamento inguinal

1/3
Tubrculo
pbico

TRIANGULO FEMORAL
Espina antero
superior

Nervio y vasos
femorales

Anillo Interno

Ligamento
inguinal

Vasos
epigstricos
profundos
Tracto leopectneo
Aponeurosis psoas
Msculo

recto
Ligamento Gimbernat
(lacunar)

Tubrculo
pbico

Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial

Pared Anterior del

Conducto Inguinal

Plano del Oblcuo Interno y del Cremaster

Planos del Oblicuo Interno y Fascia

Transversalis

Techo
Pared
posterior
Ligamento
Ileopbico(Inguinal)

Planos del M. Transverso y Fascia

Transversalis

Fascia
Transversalis
al
n
Tendn
i
gu
n
I
Conjunto
nto
e
am
g
i
L

Plano de la Fascia Transversalis

Tringulo de
Hesselbach

Protrusiones Herniarias
Vasos
Epigstricos

CONTENIDO CANAL INGUINAL

Hombres: cordon espermatico y nervio
ilioinguinal
Mujeres: ligamento redondo y nervio
ilioinguinal

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos

tuvieron hernia inguinal, hay tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable.

2. Edad:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en
jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de
incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran
repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.
Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la
edad adulta, rara en nio

3. Sexo:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en
hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1
por desarrollo embriolgico testicular.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por
tener stas la pared posterior ms resistente.
4. Obesidad: Por aumento de la presin
intrabdominal por infiltracin grasa a la pared,
epipln y peritoneo, Infiltracin grasa del
msculo transverso,
Deterioro musculo aponeurtico especialmente
en las directas,
Otros factores posturales que a la larga van a
relajar los msculos y anillos inguinales.

B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presin intraabdominal
como principal factor.

Otros:
1. Estreimiento.
2. Estrechez uretral en la mujer.
3. Sindrome prosttico en el hombre.
4. Bronquitis crnica.
5. Enfisema pulmonar.
6. Asma.

CAUSAS
CONGNITAS:
Falta de obliteracin del proceso vaginal
deformidades plvicas
Atrofia de la vejiga
Patologas del colgeno
ADQUIRIDAS:
Tensiones y esfuerzos durante la vida:
Esfuerzo intenso al orinar, defecar,
toser, y el levantar objetos pesados.
Trauma.

DIAGNOSTICO
CLNICO:
Abombamiento en la regin inguinal
Dolor de menor importancia o malestar
vago asociado al abombamiento,
Dolor extremo: encarcelamiento o
compromiso vascular intestinal
Parestesia: compromiso de los nervios
por compresin

EXAMEN FSICO ABDOMINAL

Paciente de pie:
Inspeccin: perdida de
simetra en el rea
inguinal o
abombamiento discreto
Maniobra de Valsalva o
tos pueden acentuar el
abombamiento.

Palpacin: Maniobra
de Landivar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia
Metastasica
Epididimitis
Torsin Testicular
Aneurisma o
pseudoaneurisma
Femoral
Quiste Sebceo
Hidradenitis de
glndulas
apocrinas
inguinales

Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testculos Ectpicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele

CLASIFICACIN DE LAS
HERNIAS INGUINALES
CLASIFICACI
N DE CASTEN
(1967)

Estadio I: hernia inguinal

indirectas con anillo
inguinal interno intacto.
(lactantes y nios)
Estadio II: hernia
indirecta con anillo
interno aumentado de
tamao, distorsionado.
Estadio III: hernias
directas y femorales

CLASIFICACIN DE MC VAY (1970)

Estadio 1: hernia indirecta pequea

(ligadura alta del saco y recontraccin del
anillo interno
Estadio 2: hernia inguinal mediana
Estadio 3: hernias inguinales directas o
indirectas de gran tamao
Estadio 4: hernias femorales o crurales
Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento
de cooper

CLASIFICACIN DE GILBERT (1989)

Tipo I: hernia indirecta

con anillo interno
pequeo, estrecho,
apretado apto para la
colocacin de una
prtesis prolene de
6x11 cm plegada en
forma de paraguas a
travs del orificio
Tipo II: anillo interno
moderadamente
aumentado de tamao
no mas de 4cm con

 Tipo III: anillo interno

con mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigstricos.
Tipo IV: hernia directa,
todo el piso del
conducto inguinal esta
defetuoso.
Tipo V: pequeos
defectos diverticulares
de 1 o 2 cm de diametro

CLASIFICACIN DE NYHUS (1991)

Tipo I = Hernia Inguinal

Indirecta Anillo inguinal
interno normal
Tipo II = Hernia Inguinal
Indirecta Anillo Inguinal
Interno dilatado, pared inguinal
posterior intacta.
Tipo III = Defecto en la pared
posterior
a-Hernia Inguinal directa
b-Hernia Inguino
escrotal, por
deslizamiento, en
pantaln.
c-Hernia femoral

CLASIFICACIN DE STOPPA (1996-1998)

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno

normal (- 2cm)
Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un
factor agravante
Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con
factores agravantes
Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con
factores agravantes.

TCNICAS CON TENSIN

Bassini
Mc Vay
Shouldice

TCNICA
DE
BASSINI

Descrita en 1890 por

Edoardo Bassini
Diseccin del saco y
reseccin en su base
Cierre del defecto herniario
con puntos simples
Plastia uniendo tendn
conjunto con ligamento
inguinal con puntos simples.
Indice de complicaciones 710%
Indice de Recidivas 15-25%

TCNICA DE BASSINI
Se sutura el tendn conjunto (msculo oblicuo interno y
transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

Aislamiento del saco herniario

Ligadura del saco a nivel del orificio

inguinal interno

Apertura de la fascia transversal

desde el orificio inguinal profundo
hasta el pubis

Reparacin con sutura no absorbible

Puntos separados de la triple
capa (Oblicuo menor,
Transverso, Fascia Transversalis)
Reposicin de los elementos del
cordn en la pared posterior
formada
Cierre de aponeurosis del oblicuo
mayor

Comentarios:
Mucho dolor Post Op
Alto Grado de recurrencias
Tejidos Anormales

Plastia. Puntos del tendn

Conjunto al ligamento inguinal

Ligadura del saco y

Cierre del defecto herniario

La pared posterior del canal es abierta y los vasos

epigstricos son expuestos.

TCNICA DE MC VAY
1967, Chester McVay
Diseccin del saco y
reseccin en su base.
Cierre del defecto
herniario con puntos
simples
Plastia uniendo
tendn conjunto con
ligamento de Cooper
con puntos simples.

Indice complicaciones715%
Indice de recidivas 1520%.

Hernias inguinales
grandes, hernias
inguinales directas,
hernias recurrentes de la
ingle, y hernias

MC VAY

Ligadura del saco y

Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendn

Conjunto al ligamento de Cooper

TCNICA DE SHOULDICE
Diseada en 1945 por Earle
Shouldice
Diseccin y ligadura del saco
en su base
Apertura de fascia
transversalis del anillo hasta
pubis
Sutura en 4 planos
Vaina del recto a cintilla
iliopbica
Arco del transverso a
ligamento inguinal
Tendn conjunto a
ligamento inguinal
Tendn conjunto a

Indice de
complicaciones del
5-10%
Indice de recidivas
del 1% en clnica
Shouldice.
10% en el resto de
los cirujanos

 Aislamiento del Saco

Apertura del piso del
canal desde el anillo
interno al Pubis
Cierre de 4 capas con
material no absorbible,
continua.
a. Fascia Transversalis
b. Msculo oblicuo
menor
c. Tracto iliopbico
d. Ligamento inguinal )

Primera lnea de sutura

de ida y vuelta (Espina del
Pubis, Orificio inguinal
profundo, Espina del
Pubis) Se sutura la fascia
en dos planos (tipo
chaleco)
Segunda lnea de sutura
de ida y vuelta (Orificio
Inguinal Profundo, Espina
del Pubis, Orificio Inguinal
Profundo), se aproxima el
msculo oblicuo menor al
ligamento inguinal
Cierre de aponeurosis del

Apertura de fascia
transversalis

Primer plano: vaina de recto

a cintilla iliopbica

Segundo plano: arco del

transverso a ligamento

TCNICA DE
SHOULDICE

Cuarto plano: Tendn conjunto a

hoja de oblicuo mayor

Tercer plano: tendn conjunto a

ligamento inguinal

TECNICAS SIN TENSIN

Stoppa
Lichtenstein
Gilbert (PHS)
Nyhus
Laparoscopica

TCNICA DE STOPPA
Diseada en 1973 por Rene
Stoppa y Jean Rives
Acceso anterior por lnea media
Diseccin del espacio
preperitoneal
Diseccin del saco uni o
bilateralmente
Colocacin de malla preperitoneal
Indice de recurrencias del 5%

TCNICA DE LICHTENSTEIN
Diseada en 1974 por
Hernioplastia con malla
libre de tensin
Irving Lichtenstein
Refuerzo el piso del
Diseccin del saco sin
conducto inguinal con
ligarlo. Solo se reduce
una malla de
Colocacin de malla plana
polipropileno
Indice de complicaciones El borde inferior de la
del 1.1- 7%
malla se sutura al
ligamento inguinal con
Indice de recurrencia del
sutura continua (no ms
0.1 al 2%
de 4 pasadas),
terminando lateral al
orificio profundo

Invaginacin del saco

directo

Invaginacin del
saco indirecto

Apertura de la malla y paso

del cordn
Fijacin al arco del
transverso y ligamento
inguinal con surgete
continuo

Fijacin al ligamento
inguinal
Fijacin a tendn conjunto
con dos puntos simples y
cruzamiento de las colas

GILBERT (PHS)
Diseada en 1997 por Arthur Gilbert
Diseccin e invaginacin del saco
indirecto o circuncisin del saco
directo
Diseccin del espacio pre-peritoneal
Introduccin del dispositivo interno
en espacio preperitoneal
Conector en el defecto herniario
Fijacin de flap superior en piso
inguinal
Indice de complicaciones 2,7%
Indice de recidivas 0.0067%

 Reparacin :
Reducir el saco
Disecar espacio
preperitonial
Se inserta PHS y se abre la
malla inferior en el espacio
pre-peritoneal cubriendo
todo el orificio miopectino
Se extiende la parte
superior sobre el msculo
transverso y se recorta la
malla para acomodar los
elementos del cordn
Se colocan un punto de
sutura al ligamento
inguinal, uno al arco del
transverso y uno al
tubrculo pubico

Comentarios

Proteccin total de la zona inguina

previniendo futuras hernias
Reparacin en 3 dimensionecin

Diseccin
del
espacio
preperitoneal
con
gasa,
introduccin del dispositivo y
fijacin del flap superior al
tendn conjunto, ligamento
inguinal y pubis con puntos
simples

TCNICA DE NYHUS

Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el

tracto iliopbico al ligamento de Cooper,
desde el borde medial (pubis) al borde lateral
(vasos iliacos). Si se considera necesario, se
puede realizar una incisin de relajacin en el
recto anterior del abdomen.
Por delante del peritoneo se coloca la malla
Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis
Se abre pared posterior del estuche de los
rectos, toda la anatoma de la pared posterior
Se reduce el saco herniario y se aplica malla
(segn defecto) preperitoneal.

TCNICA LAPAROSCPICA
Visualizar el defecto de la hernia y la
anatoma circundante con claridad y
ampliacin realzadas.
Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)
utiliza los trocars intraperitoneales y la
creacin de un colgajo peritoneal sobre
el rea inguinal posterior
Totalmente Extraperitoneal (TEPA)
proporciona el acceso al espacio
preperitoneal sin entrar en la cavidad
peritoneal.

TEP =El Endoscopio=

El Globo

Introduccin del Endoscopio con el Baln

inflable,que separa el saco peritoneal de la
pared posterior del abdomen y de la
pelvis(espacio preperitonal)

Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y

pelvis separados.Se observan los orificios
herniarios profundos

Espacio Preperitoneal abierto

Anatoma de la pared posterior

.Puntos Herniarios
Orificios Herniarios profundos
T. De
Hesselbach

Protrusin Herniaria

Hernia
Inguinal
Indirecta

Hernia
Inguinal
Directa

Vasos
Epigstric
os

Anillo
Inguinal
Profundo
Tringulo de
Hesselbach

Malla cubriendo los orificios

herniarios
Tcnica EndoscpicaPreperitoneal

T.Qx Hernia Inguinal-Mtodo TAPP

Laparoscopio

Multofire Endo
Hernia Stapler
Sitio Herniario

La Anatomia

Hernia
Indirect
a

Triangulo
de
Hesselbac
Vasos
h
Epigastrico
s

Hernia Inguinal
Directa

Musculo
Recto
Tuberculo
del Pubis

Ligamen
to
Inguinal

Cord
n

Vasos
Testiculares

HerniaCrur
alVasos
Iliacos

Lig.de
Gimbern
at
Ligament
o de
Cooper

Apertura de la
Ventana
peritoneal

Las estructuras
sub(pre)peritoneales

El parche de malla,cubre los orificios

herniarios

COMPLICACIONES

Retencin urinaria: exceso de liquido por va parenteral,

uso de opiceos y analgsicos.
Infeccin: personas mayores de 60 aos.
Recurrencia: no hay tcnica que se salve
Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin y
ligadura de las pequeas venas del cordn, dolor escrotal y
fiebre
Diseyaculacin: sensacin quemante antes y durante la
eyaculacin.
Seroma: coleccin de suero en una herida operatoria, que
contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y
reaccin a cuerpo extrao.
Hematomas.
Dolor postoperatorio
Parestesia escrotal: lesin del nervio ilioinguinal.

RESUMEN
Los componentes principales de una hernia son el
orificio y el saco herniario.
Una hernia puede ser interna o externa, reducible
o irreducible, incarcerada o estrangulada.
El sitio ms comn de herniacin es en la ingle.
Una hernia inguinal puede ser directa o indirecta.
Su etiologa es multifactorial.
Toda hernia debe ser reparada para evitar
complicaciones posteriores.

RESUMEN
Los resultados de una hernioplastia sin tensin
son evidentemente mas favorables.
Las hernias grandes y recurrentes se reparan
mejor con prtesis.
Las complicaciones de la hernioplastia inguinal
son la orquitis isqumica y la neuralgia regional.
La hernia umbilical es comn en lactantes y
cierra espontneamente si es menor de 1.5 cm.
La obesidad y las infecciones son las causas de
la hernia incisional.
La infeccin es una complicacin comn de
cualquier hernioplastia y puede ser temprana o
tarda.

CONCLUSIONES
Es importante conocer los diferentes tipos
de hernias para poder orientar nuestros
diagnsticos
Es importante conocer los riesgos que
tiene cada tipo de hernia y su complicacin
para pensarlos a la hora de un diagnostico
Es importante conocer los diferentes
tratamientos de las hernias para orientar a
los pacientes