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Unidad Temtica IX.

La
AUTOR:
Miguel Rivas Salcedo
Tc. Medio Superior de
Terapia Fsica y
Rehabilitacin

Objetivos:
Explicar los grupos musculares que intervienen en la
marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado
programa de entrenamiento.
Identificar las marchas patolgicas, diferencindolas de las
marchas fisiolgicas o debidas a condiciones geosociales del
individuo.
Conocer y dominar las fases de la rehabilitacin de la
marcha.

Todo nio tiene las condiciones creadas para la


bipedestacin, aproximadamente a los 9-12 meses de vida,
siempre que su desarrollo motor sea normal, y podr caminar,
entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando
comienza la etapa de coordinacin para producir la marcha
normal, la que sufre diferentes transformaciones.
Existen autores que plantean que la misma alcanza su
perfeccionamiento a los 7 aos de vida. En consecuencia se
puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor
determinado, pero tambin es preciso que el desarrollo
psquico haya evolucionado paralelo al primero.

Si estudiamos la marcha a partir de la biomecnica,


podemos asegurar que es uno de los eventos ms
complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en
funcin muchos grupos musculares, varias articulaciones y
sobre todo una actividad muy compleja del Sistema
Nervioso Central. La coordinacin no alcanza su madurez,
hasta los 15 aos de vida, pero la misma se manifiesta en
las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y
controladora de dicha actividad.
En el caso de la bipedestacin, sucede exactamente igual,
la accin de los estmulos hacen que el nio intente pararse
en sus dos pies, pero el control y la regulacin para lograr
larga estada, depende directamente del proceso evolutivo
del Sistema Nervioso Central.

La bipedestacin es muy importante para la marcha, pero el


ejecutar el primer paso es an ms importante, porque es en
ese momento cuando el nio manifiesta su verdadera
disposicin para la marcha, la cual no ser la definitiva,
puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un
equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un nio al
dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas
ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia
fuera, con rotacin de caderas y muy inclinado hacia atrs.

El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la


marcha, es preciso poner atencin en esto porque, si se
marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este
nio en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna
vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta
un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye
en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta
una posicin incorrecta y la misma perdura, entonces se
desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.

Fases del patrn normal de la marcha.


Hay dos fases bsicas en el ciclo completo de un paso

Apoyo completo

Perodo de sostn del peso

Balanceo

Porcin del paso que no


sostiene peso

En la investigacin sobre la marcha, se han creado una


serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas
fases
Choque del taln

Fase I

Grupos musculares que intervienen

Extensores de la rodilla.
Flexores de la cadera.
Flexores y extensores de la rodilla.
Dorsiflexores del tobillo.
Evertores del pie

Apoyo medio

Fase II

Grupos musculares que intervienen

Abd. y Add. de la cadera.


Rotadores internos de la cadera.
Flexores plantares del tobillo.

Empuje

Fase III

Grupos musculares que intervienen

Dorsiflexores plantares del tobillo.

Extensores de cadera y rodilla.


Abductores, extensores y flexores de
la cadera.

Balanceo medio

Fase IV

Grupos musculares que intervienen

Flexores de cadera y rodilla.


Dorsiflexores del tobillo.
Rotadores internos de la cadera.
Evertores del pie.
Extensores dorsales de la cadera

Elementos del patrn normal de la marcha

Movimientos finos

Movimientos groseros

Alineamiento

Alineamiento

Cabeza erguida
Hombros nivelados

Tronco vertical

Los brazos se balancean recprocamente y


con igual amplitud a la velocidad normal de
marcha.
Los pasos tienen la misma longitud e igual
tiempo de duracin.
El cuerpo sufre oscilaciones verticales
definidas y que tienen igual tiempo.
Movimientos
groseros

Movimientos finos

A nivel de la pelvis

Rotacin transversa: Es una rotacin interna que se


produce del final del empuje al apoyo medio y rotacin
externa del apoyo medio al empuje.
Rotacin anteroposterior: La inclinacin anterior de la
pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado mximo
de rotacin anterior se observa antes del choque del taln y
el mnimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados).
Balanceo lateral: Es mximo del lado de la pierna que
avanza a la mitad del paso.
Desplazamiento lateral: Es mximo en el apoyo medio en
la pierna que sostiene el cuerpo.

Movimientos finos

A nivel de la pierna

La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la


cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del
taln para terminar antes del apoyo medio, seguido de
rotacin externa que se contina hasta el empuje.

Movimientos finos

A nivel de la rodilla

Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos


alternos: Flexin y extensin.
Extensin de la rodilla en el choque del taln.
Ligera flexin despus del choque del taln (que contina
hasta el apoyo medio).
Extensin despus del apoyo medio.
Flexin durante el empuje y el balanceo.

Movimientos finos

A nivel de tobillos

Giran hacia delante en un arco cuyo radio est formado


por el taln en el choque del mismo y cuyo centro est
en la parte delantera del pie en el empuje.
Hay dorsiflexin mxima al final de la fase del apoyo y
flexin plantar mxima al final del empuje.

Componentes principales de la marcha

Equilibrio

Es la capacidad de
adoptar la posicin
vertical y de mantener
la estabilidad

Locomocin

Es la capacidad
para iniciar y
mantener un paso
rtmico

Estos componentes de la
marcha son diferentes pero
estn interrelacionados

Marcha Patolgica.
Existen varias causas que dan origen a la marcha patolgica:
Las estructuras donde se destacan segmentos corporales
asimtricos por diferentes longitudes de los huesos.
Los trastornos patolgicos de articulaciones y del tejido
blando.
Contracturas musculares y trastornos neuromusculares,
que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema
Nervioso Central o Perifrico.

Tipos de Marchas Patolgicas. Algunos ejemplos.


Caractersticas.
Marcha Espstica
Lesiones medulares.
Hemipljicos capsulares.

Caractersticas
El miembro afectado parece ser ms largo, hay apoyo e
inclinacin sobre el miembro indemne. Dificultad para
ejecutar la triple flexin. Hay lateralizacin, siendo un
mecanismo de defensa la marcha de guadaa, apoyando el
borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de
gravedad hacia el lado sano.

Marcha Partica
Lesin del nervio perifrico citico.
Lesin de la motoneurona del asta anterior de la mdula
espinal.
Poliomielitis.
Guillain-Barr.
Caractersticas
Se arrastra el pie sano, mira al suelo, eleva de forma
exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie
toque el piso, dejndolo caer de golpe.

Marcha Atxica o Tabtica


Sndrome cerebeloso.
Tabes dorsal.
Caractersticas
Se caracteriza porque es inestable, con base de
sustentacin amplia, realiza movimientos laterales y
efecta marcha en zigzag, de modo que en cada paso,
la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que
la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando
el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la
sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso,
los ojos son las muletas.

Marcha Cerebelosa
Sndrome cerebeloso.

Caractersticas
Ambula aumentando la base de sustentacin, piernas y
brazos en abduccin y desva lateralmente su cuerpo
hacia el lado donde se encuentra la lesin (lateropulsin
que eleva la rodilla y da pasos en forma asimtrica). Es
un deambular vacilante, con una base de sustentacin
amplia, como lo que se puede apreciar en una persona
ebria.

Marcha Parapljica
Lesiones medulares.
Caractersticas
Cuando la lesin se encuentra en D2 y hasta L1,
marcha pendular trpode. Si la lesin se encuentra entre
las vrtebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es
normal desde el punto de vista fisiolgico. Inferior a L5
marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.

Marcha equina o "steppage".


Polineuritis.
Algunas lesiones medulares.

Caractersticas
Debido a una imposibilidad de efectuar la flexin
dorsal del pie por parlisis de los msculos peroneos,
la persona debe levantar ms la pierna de modo de no
arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la
punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante
de algunos caballos (steppage).

Marcha del hemipljico


Hemiplejias.
Caractersticas
Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad
inferior del lado pljico haciendo un semicrculo
arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y
la mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y
pronacin.

Marcha parkinsoniana
Enfermedad de Parkinson.

Caractersticas
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se
caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la
estabilidad, y ausencia de braceo.

Factores que influyen en la marcha patolgica:


Enfermedades del Sistema Nervioso Central.
Enfermedades metablicas.
Traumatismos craneales.
Ausencia parcial o total de miembros.
Asimetra esqueltica (acortamiento o discrepancia).
Afecciones del SOMA.

Marcha Funcional.
Es un patrn de marcha en el que el paciente puede
desplazarse con:
La mayor economa de esfuerzo.
Conservando rasgos estticos.
Acorde con su patologa, secuelas y caractersticas.

Exploracin y examen de la marcha. Tcnica. Variante I.


Paciente desprovisto de ropa y calzado.
Se debe observar al paciente de frente, de lado y de
espalda.
Orientarlo que realice una marcha en todas las direcciones.

Aspectos fundamentales a observar:


Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por
prdida de equilibrio.
Presencia de rigidez o espasticidad.
Determinar si existe simetra en los movimientos.
Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos
verticales y laterales del cuerpo.
Se medir la longitud de los pasos.
Anchura de la base de sustentacin.
Se observarn los movimientos de cadera, rodilla y
tobillo. En este ltimo durante el apoyo se observa la
flexin y en el impulso la extensin para preparar el paso
siguiente.
Se observarn los movimientos de cabeza, miembros
superiores, cintura escapular, columna vertebral, cintura
plvica, rodillas, tobillos y pies.

Examen de la postura y de la marcha. Variante II.


Postura
Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco
Bipedestacin con base espontnea
Bipedestacin con los pies juntos
Marcha
Inicio
Longitud del paso
Separacin pie-suelo
Balanceo de miembros superiores
Maniobras especiales
Marcha en "tandem"
Maniobra de Romberg
Maniobra del empujn
Levantarse de una silla
Examen articular, motor y sensitivo (decbito)
Movilizacin articular pasiva
Masa muscular
Tono
Fuerza
Movimientos del tronco (darse la vuelta)
Reflejos profundos
Maniobra taln-rodilla

Ambulacin.
Antes de comenzar esta fase de la rehabilitacin, es preciso
entrenar al paciente en los siguientes aspectos:
Fortalecer tronco y miembros superiores, estos ltimos
con el fin de sustituir la funcin de sostn de las piernas o
de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan
muletas, bastones o burros para la marcha.
Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad
posible cuando se produzca el entrenamiento de la
ambulacin, con el fin de proteger al paciente evitando las
cadas.

Los objetivos de la ambulacin son:


Corregir la postura.
Mantener el equilibrio.
Fortalecer el tronco.
Devolver al paciente poco a poco la posicin de
bipedestacin. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a
su patologa.

Elementos que contribuyen al entrenamiento de la


marcha.

Elementos de apoyo externo.


Paralelas.
Muletas.
Bastones.
Burros.
En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno
de estos elementos de apoyo externo, como medio
de garantizar su marcha despus de sufrir las
causas que originan trastornos en la locomocin.

Fases del entrenamiento en la Rehabilitacin de la Marcha.


Primera fase o Preparatoria.
Mesa inclinada o basculante.
( se inicia por plano inclinado 30-15 minutos hasta lograr plano
vertical 90-1 hora)
Bipedestacin progresiva en paralelas.
Incorporacin entre paralelas de una silla de ruedas
(2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2, depender de
enfermedad de base, edad y constitucin fsica del paciente)
Al inicio con asistencia, pero sin usar las manos
Descargas de peso o transferencias de peso en el banquito
(Se realiza correccin del Genus flexus o Recurbatum)
frente al espejo.
Correccin del Genus Flexus
Poner pie sano sobre el banquito
Mandar a flexionar el pie sano
Con la rodilla del tcnico, bloquearle la del paciente (lado
afecto).

Correccin del Recurbatum


Banco de cudriceps invertido.
Patrones de iniciacin de la marcha
Pie hacia delante, adentro, afuera y atrs
Se inicia con el pie sano y luego se realiza con el afecto
Siempre se acompaarn de braceo; flexiones,
extensiones y lateralizacin del tronco.
Inicialmente con asistencia y luego solo.
Correccin de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas
se realiza con voz de mando
paciente parado con postura correcta y una buena base de
sustentacin y sujeto a las paralelas por el lado sano
No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.

Segunda fase o de Re-educacin de la marcha o de


Coordinacin Simple.
Patrones dinmicos de la marcha dentro de las paralelas.
Marcha de frente
Marcha hacia atrs
Marcha lateral
Rotaciones
Vueltas o giros
* Combinar con ejercicios respiratorios
Patrones de coordinacin dentro de las paralelas.
Se realizan conjuntamente con la anterior
Alternancia de miembros
Marcha de 4 puntos
Marcha de 3 puntos

Segunda fase o de Re-educacin de la marcha o de


Coordinacin Simple.
Marcha con obstculos dentro de las paralelas.
Marcha de frente
Marcha hacia atrs
Marcha lateral
Adiestramiento del apoyo auxiliar
(rtesis, bastones, muletas, andadores).
Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre
paralelas.
En el lesionado Medular, Guillain-Barr y el Amputado , se
realiza a partir de esta etapa:
Flexin del tronco
Elevacin y balanceo de la pelvis
Abdominales

Tercera fase o de Coordinacin Compleja.


Patrones dinmicos de la marcha fuera de las paralelas.
Patrones con cambio de ritmo y direccin.
Patrones dinmicos en terrenos lisos e irregulares
Patrones de coordinacin fuera de las paralelas.
Se realizan conjuntamente con la anterior
Alternancia de miembros
Marcha de 4 puntos
Marcha de 3 puntos
Marcha con obstculos fuera de las paralelas.
Marcha de frente
Marcha hacia atrs
Marcha lateral

Tercera fase o de Coordinacin Compleja.


Subir y bajar escaleras
Se sube con el pie sano, seguido del afecto al mismo
escaln
Se baja con el pie afecto.
Si usa bastn: un pie bastn el otro pie.
Realizar Semicuclillas en espalderas.
Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre
paralelas.
Correccin de coordinacin entre apoyo auxiliar y miembro
de apoyo.

Cuarta fase o de Consolidacin.


Patrones dinmicos de marcha por todo tipo de terreno.
Con o sin apoyo externo, usarlo en personas mayores de
60 aos.
Ascender y descender planos inclinados.
Adiestramiento en cadas e incorporaciones.
Postura, equilibrio y estabilidad.
Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre
paralelas.
Reforzar la coordinacin entre apoyo auxiliar y miembro
de apoyo.

Marcha del paciente con


polineuritis perifrica (marcha
equina o "steppage"). Se
muestra el momento que el
paciente levanta la pierna y
queda el pie cado al no
responder
los
msculos
peroneos.

Marcha
del
paciente
con
polineuritis perifrica (marcha
equina
o "steppage"). Se
muestra el momento que el
paciente apoya el pie: primero la
punta y luego el taln.