ASMA EN LA POBLACION

GENERAL Y LA EMBARAZADA
Manuela Colorado Builes.
Maria del Pilar Agudelo Uribe.

DEFINICIN
Enfermedad heterognea, inflamatoria crnica de la va area definida por
la presencia de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, los cuales
son variales en el tiempo e intensidad. Se asocian con limitacin variable
del flujo de aire espiratorio. Est asociado a hiperreactividad bronquial.

GENERALIDADES
Afecta a 300 millones de personas en todo el mundo.
Altos costes del tratamiento y alto impacto social.
Su prevalencia vara entre 2 y 20 % y su mortalidad se estima en 250.000
muertes al ao.
Gran parte de la morbilidad y la mortalidad prevenibles son secundarias a
demora en buscar o en obtener atencin mdica, negacin del
diagnstico de asma o creencias errneas sobre su naturaleza y
tratamiento

FACTORES DE RIESGO
Genticos (concordancia gemelar 40-60 %)
Atopia (50% cursan con asma)
Gnero:
Niez 2:1
Adolecentes se iguala
Adultez > mujeres

Obesidad (Liberacin de de proinflamatorios por adipocitos, VRE)

Infecciones respiratorias: Rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza,
metapneumovirus humano (75% de las exacerbaciones)

FACTORES EXACERBANTES

FISIOPATOLOGA
Reclutamiento: eosinfilos, basfilos, linfocitos y
monocitos.

Constriccin del msculo lliso

Estimulacin nervios aferentes
Aumenta la produccin de moco
Vasodilatacin
Aumento de la permeabilidad microvascular

DIAGNOSTICO CLNICO

DIAGNOSTICO CLNICO
La triada clsica sibilancias, opresin torcica y disnea.
90% describen al menos 1.
Inespecficos.
Variabilidad temporal y en intensidad
Varan en la descripcin segn la etnia y nivel cultural.

Levy ML, et al. Prim Care Respir J 2006;15(1):

Hardie GE, et al. Chest 2000; 117:935-943.

DIAGNOSTICO CLNICO
Historia clnica.

EF confirmar obstruccin de VA

Antecedentes familiares.

Diagnostico diferencial.

Rinitis alrgica, dermatitis atpica o

eczemas.

Por variabilidad temporal los signos

pueden estar ausentes.

Desencadenantes.

Sameer k, et al. Med Clin N Am 2006, 90:3960

DIAGNOSTICO CLNICO

DIAGNOSTICO CLNICO
SIBILANCIAS
Usualmente en la espiracin.
Pueden observarse tambin en inspiracin.
Pulmn silente.
Polifnicas falta de uniformidad del flujo areo.
Fish J. Fishmans Pulmonary Disease and Disorders. 3ra Ed .
1997. 757-75

DIAGNOSTICO CLNICO
Taquicardia,
Taquipnea.
Cianosis.
Espiracin prolongada.
Hiperinsuflacin del trax.
Msculos accesorios de la respiracin

Inespecficos
Orientan la severidad de
la crisis asmtica.

DIAGNOSTICO
FISIOLGICO

ESPIROMETRA Y CURVA
DE FLUJO VOLUMEN
Demuestran objetivamente la obstruccin del flujo areo.
Evalan la respuesta o reversibilidad de la obstruccin.

ESPIROMETRA Y CURVA
DE FLUJO VOLUMEN
CARACTERSTICA DE LOS TRASTORNOS
OBSTRUCTIVOS:
1. VEF1/CVF por debajo de 70% del
predicho para la edad, el sexo y la talla.
2. VEF1 menor de 80% del predicho.
3. CVF es NORMAL (Mayor o igual al 80%).
Obstruccin muy severa disminuye la CVF

ESPIROMETRA Y CURVA
DE FLUJO VOLUMEN
CRITERIOS DE LA ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY) SOBRE
REVERSIBILIDAD:
12% y 200 mL. en VEF1, CVF o ambos.
Es ms confiable si hay un aumento 15% y 400 mL en VEF1.
Tener una curva de flujo volumen NORMAL, no excluye el diagnstico de
asma.
Sospecha clnica es alta Pruebas para valorar hiperreactividad bronquial
Pruebas de broncoprovocacin.

Anonymous. Standardization of Spirometry Update. Am J Respir Crit Care Med

GINA 2014

FLUJO PICO ESPIRATORIO (PEF)

Se busca la variabilidad en 2 semanas de observacin.
No mayor 10% en adultos.
(Mayor PEF Menor PEF en un da) / (promedio del PEF mayor y
menor)*100.
Mejora del PEF mayor de 20% con 4 semanas de tto anttiinflamatorio es
dx.
Esfuerzo dependiente.

PRUEBA DE METACOLINA
Respiracin por dos minutos a volumen corriente.
Cinco inhalaciones con dosmetro.

Annimo. Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge

Testing1999 Am J

PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIO
CON EJERCICIO
Si la historia clnica sugiere asma y la metacolina es negativa, no excluye
la posibilidad de hiperreactividad por el ejercicio.
Se hace espirometria 5, 10, 15, 20 y 30 minutos post ejercicio 6 min 8
min.
Cada del 10% es anormal pero una cada de 15% es diagnstica de
hiperreactividad con ejercicio

MEDICIN DE FRACCIN EXHALADA DE

OXIDO NTRICO (FENO)
No hace diagnstico de asma.
Se aumenta en asma y en otras condiciones:
Bronquitis esoniflica, Atopia, Rinitis, Virus.
FeNO > 50 ppb en NO fumador con sntomas buena respuesta a
esteroides inhalados.

GASES ARTERIALES
No hacen diagnstico en el asma.
Normales
Crisis:
1. Brindan informacin respecto a la severidad de la crisis.
2. Definen conductas.
Hipoxemia
Disminucin de la PaCO2 secundaria a la hiperventilacin. ( = fatiga)

LA RADIOGRAFA
No hace diagnstico de asma.
Diagnstico diferencial.
Usualmente son normales.
30% pueden tener signos de atrapamiento de aire.

OTROS
Niveles de IgE:
Asociado con enfermedades atpicas (riniti, asma, dermatitis)
No especifica
Pruebas cutneas:
Demuestra asociacin entre alergeno y el desarrollo de respuesta de
hipersensibilidad.
La presencia de sensibilidad alrgica no hace diagnstico de asma pero perite
identificar un estado alrgico a una sustancia especfica

CONTROL DEL ASMA

CONTROL DEL ASMA

Se evalan dos dominios:
1. Control de sntomas
2. Riesgo de evento adverso en el futuro

1. EV CONTROL DE SINTOMAS

2. EV DE RIESGO FUTURO
Se deben medir en primera consulta y periodicamente.
Adicionalmente se debe medir la espirometra (VEF1) al inicio, tras 3 6
meses de inicio del controlador y periodicamente.

2. EV DE RIESGO FUTURO
DE EXACERBACIN
FACTORES POTENCIALES INDEPENDIENTES DE EXACERBACIONES:
Asma no controlada
Exceso de SABA (< 1 canister por mes)
Inadecuado uso de CSI (no formulado, no lo usa o con mala tcnica)
VEF1 < 60% de predicho
Problema psicologico o socioeconmico
Exposiciones ambientales o laborales
Comorbilidades (eje: obesidad, sinusitis, reflujo)
Eosinofilia en sangre o esputo

2. EV DE RIESGO FUTURO
DE EXACERBACIN
FACTORES MAYORES INDEPENDIENTES DE EXACERBACIONES:
Intubacin y/o ingreso a UCI previo
1 excerbacin severa en 12 meses.
FACTOR DE RIESGO PARA LIMITACION FIJA DE LA VIA AEREA:
Falta de tratamiento de CSI
Exposicin a qumicos, ocupacin o tabaco
Bajo VEF1 inicial
Hipereosinofilia, e hipersecrecin de moco.

FENOTIPOS DEL ASMA

FENOTIPOS DEL ASMA

FENOTIPOS DEL ASMA

ASMA SEVERA (ATS)

Asma que requiere tratamiento del GINA 4 5 (alta dosis de CSI+LABA,
antileucotrieno o teofilina) en el ao previo Uso de esteroide sistmico ms del
50% del tiempo del ao pasado para evitar que no pierda control o an as no se
controle:

Asma no controlada definida por 1 de estos:

ACT menor de 20 o ACQ > 1.5
2 o + ciclos de esteroide oral por ms de 3 das en ltimo ao.
Exacerbacin en ltimo ao: UCI, HX o VM
Limitacin del flujo de aire tras un buen broncodilatador.

Asma que pierde control al desmontar el CSI en alta dosis* o el esteroide oral

*ALTA DOSIS DE ESTEROIDE INHALAD

TRATAMIENTO DEL ASMA

DROGAS CONTROLADORAS
1. GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
Son los ms efectivos.
Efectividad en:
1. Disminuir los sntomas.
2. Mejorar la calidad de vida.
3. Mejorar la funcin pulmonar.
4. Disminuir la hiperreactividad.
5. Disminuir frecuencia de exacerbaciones

1. GLUCOCORTICOIDES
INHALADOS
Efectos adversos:
Locales: candidiasis oral, disfona y tos.
Sistmicos:

Adelgazamiento de piel y equimosis.

Osteoporosis.
Supresin eje suprarrenal.
Cushing
Miopata
Cataratas y glaucoma.

(Menor con ciclesonida, budesonida y fluticasona)

2. MODIFICADORES DE
LEUCOTRIENOS
Efectos:
1. Broncodilatacin variable.
2. Disminucin de los sntomas.
3. Mejora de la funcin pulmonar.
4. Disminucin de la inflamacin de la va aerea.
5. Disminucin de las crisis.
NO reemplazan los beta dos de larga accin.
Mejor es en alrgicos a ASA.

2. MODIFICADORES DE
LEUCOTRIENOS
Son: montelukast, pranlukast, zafirlukast y Zileutn.
Efectos adversos:
Pocos.
Zileutn: hepatotoxicidad.
Churg strauss al d/c.

3. BETA 2 DE LARGA ACCION

Son formoterol y salmeterol.
No usar solos En monoterapia no afectan la inflamacin de la va
aerea y hay riesgo de muerte cardiovascular.
Las combinaciones son mejores que dosis de cada uno solo y con mejor
adherencia
Efectos adversos:
Estimulacin cardiovascular, temblor e hipokalemia.

3. BETA 2 DE LARGA ACCION

Ventajas:
1. Disminuye sntomas
2. Mejora asma nocturna
3. Mejora la funcin pulmonar.
4. Disminuye crisis y necesidad de rescates.
5. Disminuye la dosis necesaria de esteroide oral para controlar la
enfermedad.

4. TEOFILINA DE LIBERACION
SOSTENIDA
A bajas dosis es broncodilatador.

Efectos adversos:
1. Naseas y vmito.

Tiene propiedades antiinflamatorias

Aumenta el movimiento mucociliar.

2. Taquicardia.
3. Arrtmias.
4. Convulsiones.

Aumenta la actividad del diafragma.

5. Muerte.

No es de primera lnea y como adicin es

de menor efectividad que el beta dos de
larga accin.

Niveles terapeticos: 5 15 mcg

Dosis 10 mg/kg/da. (> efectos adversos).

5. GLUCOCORTICOIDES
SISTEMICOS
Usualmente en asma refractaria.
Tienen gran cantidad de efectos adversos.
Deben recibir calcio y calcitriol.
Descripcin de un caso de herpes virus fatal.

6. ANTI IgE - OMALIZUMAB

Se limita a pacientes con asma alrgica severa con niveles altos de IgE.
Pocos efectos adversos.
Produce:
1. Mejora de los sntomas.
2. Disminucin de las crisis.
3. Disminucin de necesidad de aliviadores.

MEDICAMENTOS ALIVIADORES
1. BETA 2 AGONISTAS DE ACCION
RAPIDA
Salbutamol, fenoterol, terbutalina o reproterol, albuterol.
Se usan como rescate.
Es signo de alarma de pobre control.
Efectos adversos son iguales a los de larga accin.

2. ANTICOLINERGICOS
Son el bromuro de ipatropio y el bromuro de oxitropio.
Son menos efectivos que los beta dos de rpida accin.
Es una alternativa al beta dos.
En la forma aguda mejora la funcin pulmonar y disminuye la necesidad
de hospitalizarse.

3. GLUCOCORTICOIDES
SISTEMICOS
Sus efectos se ven tras 4 6 horas.
Disminuyen la progresin de la exacerbacin.
Disminuyen las recaidas.
Disminuyen la hospitalizacin.
Disminuyen la morbilidad.
Dosis de 1 mg/Kg/da (mximo 50 mg) 5 7 das.
Mismos efectos adversos.

DESCALONAMIENTO
Se hace si hay 3 meses de control total y la funcin pumonar hace
meseta.
Objetivos: Buscar dosis mnima con poco costo y pocos efectos
secundarios.
Predictores de prdida de control al step down: hipereosinoflia y
hiperreactividad bronquial
La descontinuacin de CSI se relaciona con exacerbaciones.

DESCALONAMIENTO
No hacer step down muy rpido
No hacerlo en embarazo, con gripa o para viajar.
Intente bajando la dosis de CSI 25 30% cada 3 meses.

CRISIS DE ASMA

EXACERBACION DE ASMA
Son episodios de aumento de la disnea, tos, opresin o sibilancias con
una reduccin de la funcin pulmonar.
Son cambios en sus sntomas basales que llevan a cambios en el
tratamiento
La mayora son por un agente externo o baja adherencia a controladores
Ocurren en cualquier nivel de control de asma

ASMA POTENCIALMENTE FATAL

1. Historia de crisis con necesidad de IOT o ventilacin mecnica.
2. Hospitalizacin o urgencia en ltimo ao
3. Uso actual o reciente de esteroide oral
4. No uso de esteroide inhalado
5. Sobreuso de SABA ( < 1 canister por mes)
6. Enf psiquitrica o psicolgica
7. Pobre adherencia del tratamiento
8. Alergias medicamentosas

MANEJO DE CRISIS EN URGENCIAS

MANEJO DE CRISIS EN URGENCIAS

Y EN PACIENTES EN
EMBARAZO?
El 4-7% de las embarazadas padece asma.
Un tercio estable, un tercio mejora y otro tercio empeora.
Asma mal controlado riesgo materno placentario:

Prematuridad
Bajo peso al nacer
Mortalidad perinatal
Preeclampsia

DIAGNSTICO
50- 70 % disnea.

Aumento de los estrgenos producen edema de las mucosas.

Crecimiento uterino eleva el diafragma 4 a 5 cm
Aumento 20% consumo de oxigeno, 15% tasa metablica
Aumento de la ventilacin minuto

Anemia
Infecciones respiratorias
Enfermedades cardiacas
Embolia pulmonar

No alteran
CVF, VEF1

DIAGNSTICO
Ahogo, sibilancias, tos, aumento de las secreciones
Alto riesgo de episodios severos: prueba de funcin pulmonar en cada
control.
Episodios moderados a severos: mediciones de flujo pico espiratorio en su
hogar.
Seguimiento estrecho -> oxigenacin fetal

MANEJO DEL ASMA

Mantener adecuada oxigenacin fetal, previniendo hipoxia
materna
Mejorar sntomas
Mantener funcin pulmonar
Permintir realizar actividades normales, incluyendo ejercicio
Minimizar EA de los medicamentos
Prevenir obstruccin irreversible
Prevenir muerte por asma

MANEJO DEL ASMA

Interdisciplinariedad
Identificar desencadenantes
Realizar mediciones objetivas de funcin pulmonar. (VEF1 <80 aumenta pp
y peso menor a 2500gr)
Medicion de flujo pico espirado: deteccin temprana de deterioro (PEF 380
550 ml)
Educacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
B2 Agonistas de corta accin (salbutamol, albuterol, terbutalina)
preferidos en crisis moderada y severa.
EA: Taquicardia, hiperglicemia, hipokalemia, nerviosismo, temblor
Anticolinrgicos (Bromuro de Ipatropio) No toleran agonistas B2. Buen
coadyuvante. nica dosis no es suficiente para tto crisis asmtica moderada
severa.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Corticosteroides:
Inhalados (Budesonida) tto prferencia para manejo a largo plazo del asma
persistente o aguda. No evidencia de incremento en mortalidad perinatal o
malformaciones.
Sistmicos: En primer trimestre tres veces ms paladar hendido. Se han asociado
con aumento en la incidencia de preeclampsia, PP y BPN. Se avala su uso para
manejo a largo plazo para episodios de asma severos.

Teofilina: Terapia alternativa en asma leve persistente y coadyuvante en

moderada y severa.
EA; insomnio, palpitaciones, nuseas, GI, arritmias, convulsiones. Niveles de
teofilina (5-12 mcg/mL)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Inhibidorres de leucotrienos (montelikast y zafirlukast) Efecto
benficos, sin embargo datos limitados para evaluar seguridad en gestante.
Terapia alternativa en gestanate con asma leve persistente y coadyuvante
en asma moderada y severa persistente.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERAPIA DE RESCATE: B2 agonistas de accin corta. Albuterol 90mcg
200mcg puff. Crisis leve a moderada 2-6 puff de Albeterol inhalado cada 20
minutos por una hora.
Posterior al episodio agudo de asma, se da de alta con B 2AAC 2-4 Puff cada
3-4 horas. Esteroides orales 40 60 mg/d por 3 a 10 das y esteroides
inhalados Seguimiento a la semana. Posterior, mensual.
TRATAMIENTO INTRAPARTO: Si la paciente est recibiendo o recibi
esteroides sistmicos, administrar 100mg de hidrocortisona IV cada 8 horas
durante el TDP y 24 horas posterior.