Complicaes

Hematolgicas em
Cirurgia Cardaca Com
CEC
Dr Paulo Samuel Santos Filho
Agradecimento especial: Dr Otoni Moreira
Gomes e comisso organizadora do
Congresso

Introduo
Sempre que interferimos na natureza,
necessrio que, sabiamente retornemos
ao original, procurando causar o menor
dano possvel (primum non nocere)
A CEC submete o paciente a um choque
controlado e a um estado de hipoanimia
que deve ser revertido ao normal aps
terminada a interveno
A integrao entre a bioengenharia, e o
conhecimento mdico em especial em
nvel molecular nos auxilia nessa
incurso dentro da fisiologia
cardiovascular.

Principais Complicaes
hematolgicas em cirurgia
cardaca com CEC
Anemia (incluindo hemlise imune e
mecnica)
Coagulopatia adsoro de fatores,
hemodiluio, leso plaquetria, colides
Trombocitopenia induzida por heparina e outras
trombocitopenias imunes e no imunes
Trauma mecnico (roletes, circuito)
Leucopenia ps CEC e imunodepresso
Complicaes transfusionais (Injria pulmonar
relacionada transfuso TRALI, insuficincia
renal, reaes hemolticas e febris)

Danos mais comuns

provocados pela CEC
Hemlise tipo perfusato, superfcies de
contato oxigenadas, tubos, trauma pelos roletes
Hipxia celular isquemia hipoperfuso
tecidual agravada por anemia
preexistente(carencial) sndrome da
hemoglobina egosta (carncia de 2,3 DPG e
alcalose)
Distrbios hidroeletrolticos e cido bsicos.

Anemia
Pacientes valvulares ICC prvia, desnutrio,
carncia de ferro, folato, B12, perdas
gastrintestinais prvias cirurgia
Sndrome da hemcia egosta carncia de 2,3
DPG(transfuso, fsforo baixo, alcalose)
Aumento do risco operatrio se o hematcrito pr
operatrio for inferior a 34% (Hickman, 1994)
Testemunhas de Jeov problema adicional.
Ideal: avaliao diagnstica e correo pr
operatria.
Anemia residual ps operatria: reposio com
ferroquelato ou sulfato ferroso dirio deve ser
sempre cogitada caso o hematcrito permanea
abaixo de 36% para mulheres e abaixo de 38%
para homens (valores normais para a populao
brasileira)

Circunstncias que
favorecem o
sangramento na cirurgia
cardaca

Hipotermia
Acidose
Hemodiluio
Dano plaquetrio pela CEC (pior se maior que 120 min)
Uso de anticoagulantes e antiplaquetrios
Anemia
Consumo de fatores de coagulao e ativao da
coagulao pela cirurgia e pela CEC
Amiloidose e def fator X
Anticoagulao excessiva ou insuficiente durante a CEC
(avaliao incompleta da coagulao testes de
coagulao pouco sensveis e especficos para a
situao em questo)

Coagulopatia
Hipotermia e acidose neutralizam o complexo
protrombinase e tenase, tornam os testes
globais da coagulao pouco confiveis; altos
nveis de produtos de degradao da fibrina
perturbam os resultados de INR e PTT(Bick,
1997).
Consumo de fatores de coagulao
Anticoagulao inadequada

Coagulopatia
Trombocitopenia: pode ser falsa devido a anticorpos anti
EDTA em coletas de sangue com tubos lils.Confirmar
trombocitopenia em tubo com citrato MANDATRIO.
Rapid onset HIT heparina leva a sensibilizao do
indivduo que produz anticorpos contra o complexo fator
plaquetrio 4(PF4)/heparina, ligando-se s plaquetas
pela FcRII, quelando-as e provocando trombose pela
reduo de protena C e ativao plaquetria. Doentes
expostos a heparina nos ltimos 6 meses antes da
cirurgia esto expostos a risco. A sndrome gera
TROMBOSE e trombocitopenia.

DROGA

PRS

CONTRAS

APROTININA

EFICAZ EM REDUZIR TF PS CIR. CARDACA EM

VRIOS ESTUDOS E METANLISES, TROMBOSE
NO PROBLEMA, REDUZ SANGRAMENTO APS
CLOPIDOGREL E AAS

INCIDNCIA AUMENTADA DE
FALNCIA RENALPOS CIR.
CARDACA EM UM ESTUDOCOM
4374 PTS(NEJM 2006). NO H
EBM PARA USAR NO TRAUMA

CIDO
TRANEXMICO

REDUZ SANGRAMENTO OPERATRIO PS

CIRURGIA CARDACA NA MAIORIA DOS ESTUDOS.

EFEITO VAI DE SIMILAR A

LIGEIRAMENTE INFERIOR
APROTININA EM VRIOS
ESTUDOS. AINDA SEM EBM NO
TRAUMA TRIAL EM
ANDAMENTO

DESMOPRESSINA

REDUZ PERDA SANGUNEA, TIL EM HEMOFILIA,

VWD, UREMIA, CIRROSE.DESPOTIS MOSTROU SER
BOA ESTRATGIA QUANDO USADO COM
hemoSTATUS, MAS SEU RESULTADO NO FOI
REPRODUTVEL(MAHDY &WEBSTER BJA 2004)

AUMENTO DE IAM 3 A 4 X (LEVI,

1999), NO REDUZ TF APESAR
DE REDUZIR PERDA
SANGUNEA

C. EPSILON
AMINOCAPRICO

REDUZ TRANSFUSES E SANGRAMENTO EM

CIRURGIA DE COLUNA, MENOS EFICAZ QUE O
TRANEXMICO

RELATOS DE CASO DE
TROMBOSE(HOFFMAN
1979,BURCHIEL 1984))

FATOR VII
RECOMBINANTE

EFEITO LOCAL, RANDOMIZADO PILOTO MOSTROU

REDUO DE TRANSFUSO EM CIRURGIA
CARDACA(DIPROSE BJA 2005), CASE REPORT COM
SUCESSO EM SANGRAMENTO PS LEPIRUDINA(OH
PHARMACOTHERAPY 2006)

RISCOS DE AVE E INFARTO NO

FORAM DESCARTADOS AINDA
PELOS PRESENTES ESTUDOS
APESAR DE VRIAS SRIES DE
CASOS BEM SUCEDIDOS DE
REVERSO DE
HEMOSTASIA(KARKOUTI
TRANSFUSION 2005)

Mecanismo
fisiopatolgico
Da HIT

Suspeita
Clnica
4Ts do
Warkenti
n

HIT Trombocitopenia
induzida por heparina
Em geral 5 a 10 dias aps a cirurgia com CEC
Pode ocorrer early onset em doentes
previamente expostos a heparina (6 meses)
mais incidente com heparina BOVINA
Queda de 50%ou mais nas plaquetas sem
outra causa provvel em paciente exposto,
em vigncia de trombose = suspender
heparina e iniciar argatroban ou outro
inibidor de trombina (Warkentin) teste anti
PF4 e tromboelastografia podem fazer o
diagnstico

Foto cedida pela Dra Claudia Teles

Caso de HIT pt 67 anos ps TVM + RVM

Plaquetometria

Caso de HIT em pt de 67 anos, mostrando hipercoagulabilidade e

ibrinlise apesar da paciente apresentar apenas 38000 plaqueta

Plaquetopenia com
risco de sangramento

Plaquetopenia com risco

De trombose por HIT

Base Fisiopatolgica da
Coagulopatia Cirrgica
HIPOTERMIA: INIBE LIGAO DO VWF
A GP Ib, INIBE ATIVIDADE DE
PROTROMBINASE,
EXACERBA
FIBRINLISE PREJUDICA AVALIAO
DOS
TESTES
GLOBAIS
DA
COAGULAO ACIDOSE IDEM.

PtnC se liga a
seu receptor
endotelial e
inibe Va e
VIIIa

Va e
VIIIa

Trombina e protena C ativam fibrinlise

liberao de PDF e D dmero grandes
quantidades de TF geram hiperfibrinlise
(TCE associado)

Complexo
trombina
trombomodu
lina ativa
protena C e
promove
TAFI
Xa e IXa
clivam
trombina
produzindo
F1+2

TAFI inibe fibrinlise mas

inibido pela hipotermia

Clivagem do
fibrinognio
pela trombina e
polimerizao
da fibrina

Xa
IXa

Ativao
plaquetria pela
trombina

REPOSIO INADEQUADA DE HEMODERIVADOS

OU TRANSFUSO MACIA SEM USO DE
ALGORITMOS ABALIZADOS E SEM ORIENTAO
DE TROMBOELASTOGRAFIA PODE AGRAVAR
HIPERFIBRINLISE, GERAR IMUNODEPRESSO,
CAUSAR EXACERBAO DA INFLAMAO E
REAES TRANSFUSIONAIS, ALIMENTANDO OU
DEFLAGRANDO PROCESSO DE COAGULAO
INTRAVASCULAR DISSEMINADA E TRALI

REPOSIO DE FLUIDOS LEVA A DILUIO DE

PROTENAS DA COAGULAO , USO DE COLIDES
COM EFEITOS VWD-LIKE PREJUDICA ADESO E
AGREGAO
PLAQUETRIA
E
CAUSA
MAIS
SANGRAMENTO, COM MAIOR NECESSIDADE DE
REPOSIO DE FLUIDOS PARA MANTER PERFUSO:
HIPERRESSUCITAO CCLICA

Injuria
vascular
Fator
tecidual
Insuficiente
TFPI

De Loughery, Critical Care Clin 20:13-24,2004

IL-6

INFLAMAO SISTMICA

Via do Fator Tecidual

TF

Via de fatores de contato ala

de amplificao

FVII
F XIa

aPC

TF:FVIIa

FIXa

FX
TFPI

FXII
TNF

Antitrombina

F Xa

Sistema Fibrinoltico

+ F Va
Protrombina

Plasminognio

Trombina

PAI-1

u-PA
Fibrinognio
Via comum

Monmero de
fibrina

Plasmina

FXIII
Setas amarelas = etapas principais de inflamao
Setas verdes = etapas inibidas
Setas azuis = etapas de ativao menores

t-PA

Polmero de
fibrina

PTT

TAP

... Um bom
modelo
deveria ser
simples o
suficiente para
melhorar a
clareza,
porm...
Trad Hoffman

FATOR
TECIDUAL
A OCORRE UM
MILAGRE

UM
COGULO!

Acho que voc poderia ser mais

explcito aqui na segunda etapa da
cascata...

... complexo
o suficiente
para refletir a
realidade
dos sistemas
biolgicos.

Trad Hoffman

Coagulmetros de
ltima gerao

Tcnicas
de
Biologia
Molecular

Marcadores
hemostticos

Identificao
de
interferentes

POC de
funo
plaquetria

Tromboelastografia + reagentes
Tratamento matemtico da
especiais
cintica da coagulao

Leucopenia e
imunodepresso

Ativao de citoquinas leucocitrias

Linfopenia
Inflamao pulmonar
Hipercortisolismo e
hipocortisolismo(insuficincia suprarrenal
secundria)
Baixo clearance de secrees
pulmonares(anestesia)

Reaes
transfusionais
SARA induzida por transfuso (TRALI)
Reaes hemolticas agudas
Imunodepresso e microquimerismo por restos
leucocitrios (incorporao de pedaos do DNA do
doador da transfuso ao DNA do paciente)
Transmisso de doenas hepatite, HIV, variante de
Creutzfeldt Jakob, TTV, etc
Febre induzida por transfuso
Agravamento da coagulopatia por ativao ulterior da
coagulao
Ideal: filtro deleucotizante ou hemcias lavadas (custo?)

HEMODILUIO
NORMOVOLMIC
A

Prasanna Simha M, Ravishankar Shetty, Ravivarma

Patil, Shanmukh HC, A. N Prabhudeva.

Sri Jayadeva Institute of Cardiology

Bangalore -69
HEPARIN PRIOR TO INCISION
BLOOD SUCKED TO A LOCAL RESERVOIR
BLOOD SEQUESTERED FROM AORTIC
CANNULA BASED ON CALCULATED POST
RAP PCV AND BAGGED WITH CPD +
PROTAMINE

PRIMING AND CPB

MODIFIED RETROGRADE
AUTOLOGOUS PRIMING OF CPB
CIRCUIT
DURING CPB:
CIRCULATING PCV KEPT AT 20 %
TRANEXAMIC ACID ROUTINELY
ADDED TO PUMP
SELECTIVE USE OF APROTININ
RARE BLOOD GROUPS ONLY
METICULOUS HEMOSTASIS PRIOR
TO 50 % PROTAMINE

RESULTADOS
2/98 PACIENTES DE
RVM PRECISARAM
TRANSFUSO POR
SANGRAMENTO
CIRRGICO
2/102 NO GRUPO
VLVULA/DAC
PRECISARAM DE
TRANSFUSO

TODOS OS
DOENTES TINHAM
UMA
HEMOGLOBINA >8
G/DL NA ALTA

RESULTADO
CASE

CONTROL

NO OF PATIENTS

200

200

NS

BLOOD TRANSFUSION
PER PATIENT

0.06

2.2

<0.001

EVOLUO

TEG

X ROTEM

Pndulo

Rolamento de esferas

Requer um nivelamento
preciso
Sensvel ao shock

No importante um nivelamento
preciso
No sensvel ao shock

Princpio de deteco
Rotating axis
(+/ - 4.75)

Spring

Light source

Detector

Ball bearing
Plastic sensor
Cuvette with blood
Fibrin strands and
platelet aggregates
between surfaces
Heated cuvette holder

Estabilidade dos reagentes aps

abertura

ap-TEM 14 dias
hep-TEM 30 dias
fib-TEM 14 dias
in-TEM 8 dias
ex-TEM 8 dias
star-TEM 8 dias

Hiperfibrinlise

Ensaio com aprotinina (apTEG ) mostrando reverso da fibrinlise

vista nos demais ensaios.

TCA sensvel hipotermia e acidose,

enquanto o HEPTEM mostra ao da
heparina em qualquer situao, pois a
heparinase no depende de temperatura
ou pH

Complicaes
Hematolgicas em
Cirurgia Cardaca Com
CEC
Carinho e gratido Dra Claudia Teles
que tornou possvel essa exposio
Dr Paulo Samuel Santos Filho