LECTURA CRITICA DE

ARTICULOS MEDICOS

Presenta: Dra. Malva Argelia Garca Espinosa

R1PSQ

Coordina: Dr. Gerardo Garca Maldonado

Jefe de Enseanza e Investigacin.

AGENDA
1.
2.
3.
4.
5.
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7.

Ficha del artculo

Introduccin
Objetivo
Mtodo
Resultados
Discusin
Conclusin

FICHA DEL ARTCULO

Durell T, Adler L, Williams D, Deldar A,

McGough J, Glaser, Rubin R,
et
al.
Atomoxetine
Treatment
of
Attention
Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adults
With Assessment of Functional Outcomes A
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled
Clinical Trial. J Clin Psychopharmacol 2013;33:
45-54

INTRODUCCIN

El trastorno de deficit de atencion e

hiperactividad (TDAH) se asocia con deterioro
significativo en multiples dominios funcionales
Aproximadamente el 66% de los nios y
adolescentes que padecen TDAH continuan
teniendo sintomatologa en su adultez
Y aproximadamente 50% llegan a cubrir todos los
criterios diagnosticos delManual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSMIV)como adultos.

INTRODUCCIN

Adultos jvenes con TDAH reportan mas conduccin

en alta velocidad, violaciones de transito y mayor
tendencia a los accidentes automovilisticos que sus
coetaneos sin TDAH
De manera parecida los trastornos de abuso de
sustancias y alcohol incluyendo el tabaquismo es mas
probable encontrarlos en adultos con TDAH
A pesar de la creciente evidencia de que el TDAH
probablemente persistir en la edad adulta existe
una sorprendente falta de datos de la respuesta a
tratamiento especifico en adultos jvenes con TDAH

INTRODUCCIN

La medicacin estimulante utilizada en el

tratamiento del TDAH a pesar de ser efectivos en
el tratamiento de esta patologa.
Puede representar una decisin compleja para
algunos cuidadores,

pues estos medicamentos acarrean el riesgo de

abuso y recreacin por estudiantes en edad
escolar y adultos jvenes

OBJETIVO

Este ensayo evala la eficacia en sntomas de

TDAH y resultados funcionales en adultos
tratados con atomoxetina

METODO
Poblacion participante
Adultos que cumplen criterios de (DSM-IV-TR)
para TDAH determinados por entrevista clinica
para tal efecto Clinician Diagnostic Scale version
1.2.
Ademas de tener un puntaje de 4 o mas en la
Clinical Global Impression-ADHD-Severity (CGI-S)

METODO

Se permitieron diagnosticos:

Fobias especificas
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobia social
O distimia

Se excluyeron

Depresion Mayor
Trastorno de panico
Trastorno de stress postraumatico
Abuso o dependencia de sustancias
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno bipolar
Psicosis.

METODO
Excluyen tambien:
Sujetos con mas del 25% de reduccion en TDAH
medido por la Conners Adult ADHD
RatingScale:
Investigator-Rated:
Screening
Version (CAARS-Inv:SV)
Diseo del Estudio

multicentrico

doble ciego

aleatorizado controlado por placebo

Con duracion de 12 semanas, en 32 sedes de EU

y Puerto rico

METODO
Fase uno
Se utiliz una base de datos por internet se
realizaron dos mediciones

La seleccin fue basada en cercana del domicilio

del sujeto con la sede y criterios de escalas
autoaplicables
Se realizaron estudios de laboratorio electro
cardiograma evaluacion psiquiatrica y examen
fsico

METODO
Fase 2
Los
participantes se evaluaron 2 semanas
despues de la visita dos y despues cada tres
semanas hasta la visita 5
La visita 6 fue la final del estudio de 12 semanas
Participantes e investigadores fueron cegados al
inicio de la terapia, el placebo fue proporcionado
en el primer periodo

METODO
Los participantes se aleatorizaron cegados 1:1
Atomoxeina
todos
recibieron
placebo
antes
de
la
aleatorizacion: visitas 2 a 4 , semanas 0 a 5
Los participantes aleatoriza dos conAtomoxetina.
Iniciaron tratamiento al final de la visita 2
Aleatorizados por una secuencia computarizada.

METODO
Dosis
Inicia con 40 mg/d por 7 dias
Aumenta a 80mg/d 7 dias
Aumentada a un maximo de 100mg /den el caso de
tener sntomas residentes
Solo se permitio el incremento o reduccion de la
dosis en una occasion por nivel

Quienes no toleraron 40 mg/d fueron eliminados

Se elige este rango de dosis basado en estudios
previos y de acuerdo a lineamientos de dosis
recomendada

METODO
Medida primaria:
Compara la eficacioa de Atomoxetina vs Palcebo
para disminuir los sintomas de TDAH

despues

de 12 semanas de tratamiento o placebo.

Medido por la escala CAARS-Inv:SV

La sintomatologa total fue puntuada

mediciones repetidas con esta escala
Dicha

por

puntuacion es la suma de Las subescalas de

Inatencion e Hiperactividad- Impulsividad
Cada sntoma individual fue pintuado en una escala
de 0 a 3
resultando un puntaje total en rango de 0 a 54

METODO
Medicion secundaria
Se evaluaron 2 objetivos secundarios:
Efecto de Atomoxetina comparada con placebo en forma
total
Efecto de Atomoxetina comparada con placebo por pasos:

Relaciones
Productividad
Salud Mental
Calidad de vida

La evaluacion se detiene cuando alguna medida falla en

mostrar
significancia
estadistica
favoreciendo
la
atomoxetina (P e 0.05) basdos en un doble test de
significancia.

METODO

Se evalu

Ansiedad

y su sintomatologa somatica o relacionada con snomas de pnico

Depresion
Consumo de alcohol, tabaco y/o sustancias de forma
restrospectiva

Se examin
el comportamiento en cuanto a la
conduccion de vehculos
La funcion ejecutiva en el ambiente cotidiano tambien
fue evaluada con un test autoaplicable

Se evalu el nivel de somnolencia diurna, las

puntuaciones mas altas se relacionaron con patologas
objetivas.

METODO

Anlisis
estadstico
El estudio planeaba aleatorizar 440 participantes
en una relacin 1:1 entre atomoxetina y placebo
(220 participantes por grupo).
Este tamao de muestra fue seleccionada para
permitir ms de 80% de potencia para detectar
diferencias entre atomoxetina y placebo
Estas estimaciones se basan en resultados de
ensayos anteriores

METODO

Todos los participantes que tomaron al menos 1

dosis de medicacin del estudio fueron incluidos en
el anlisis de los datos de seguridad.
Sitios de investigacin con menos de 2 participantes
por brazo de tratamiento se combinaron con el
siguiente ms pequeo sitio de investigacin hasta
que agruparon el sitio que tena por lo menos 2
participantes por brazo de tratamiento.
Los efectos del tratamiento de eficacia total
y variables de seguridad tambin fueron evaluadas

METODO

En general, 115 (52,3%) de los 220 participantes

asignados al azar a atomoxetina y130 (57,8%) de los
225
pacientes
aleatorizados
a
placebo
completaron el estudio
y la diferencia en la tasa de terminacin entre
grupos de tratamiento no fue estadsticamente
significativa (P = 0,25).
Las razones ms frecuentes para la interrupcin
temprana fue quienes se perdieron durante el
seguimiento (n = 97), decisin del participante (n=
54), y los eventos adversos (n = 27).

METODO

Eventos adversos
suspensin

como

motivo

de

la

Fue estadsticamente significativamente ms

comn en el grupo de atomoxetina (n = 21, 9,5%)
en comparacin con el grupo placebo (n = 6, 2,7%,
P = 0,003).
Otras
razones
para
la
interrupcin
no fueron estadsticamente significativas.

METODO

Datos
demogrficos
La edad y el sexo fueron similares entre los grupos
haba ms hombres que mujeres en ambos grupos
La mayora de participantes blancos, el 83% tena al
menos estudios de preparatoria o universitarios
Casi todos los participantes cumplieron con los
criterios de los subtipos de TDAH combinado o de
dficit de atencin.
Poco mas de de un tercio de todos los participantes
habian usado estimulantes previamente

RESULTADOS

Medida
de
eficacia
primaria
La
atomoxetina
se
asoci
a
mejora
estadsticamente significativamente mayor que el
placebo
en la variable principal medida Puntuacin total
sntomas, en general y en cada visita post linea
basal durante el estudio utilizando el mtodo de
pre hoc de anlisis estadstico o el mtodo
estadstico post hoc

RESULTADOS

Medida
cerrada
de
Eficacia
Los pacientes tratados con
experimentaron estadsticamente

Secundaria
atomoxetina

puntuacin significativamente mayor reduccin

en el total d la puntuacin en comparacin con
placebo en cada visita post linea basal a lo largo
de la fase de doble ciego

RESULTADOS

Evaluaciones adicionales
Varias otras medidas de los sntomas del TDAH tambin
demostraron mejora al cabo de 12 semanas de atomoxetina
del tratamiento en comparacin con placebo para el
Total de los sntomas del TDAH as como las subescalas de falta
de
atencin
y
el
Hiperactividad-impulsividad. As, en los resultados sobre
amboslas versiones calificadas por el investigador y la autoaplicada fueron consistentes.
El grupo de tratamiento con atomoxetina tambin tuvieron
estadsticamente
mejora significativamente mayor en comparacin con el
grupo de tratamiento con placebo en el resultado funcional

RESULTADOS

El grupo que recibi tratamiento con atomoxetina en comparacin con

ningun
tratamiento
en
el
el grupo placebo no obtuvo eventos adversos
Por
tanto
no
fueron
estadsticamente
significativos.
Efectos sobre los signos vitales y parmetros del ECG fueron
consistentescon ensayos previos :

significativamente ms participantes en el grupo de tratamiento con

atomoxetina
(23,9%)
que en el grupo placebo (8,7%) experimentaron una disminucin de peso
del
3,5%
o mayor.
Ms
participantes
que
recibieron
atomoxetina
que el placebo experiment un incremento de 5 mm Hg o
mayor a un valor por encima del percentil 95 en cada diastlica
(atomoxetina 5,9%, placebo 0,5%, P = 0,003) o presion arterial sistlica
(atomoxetina 5,9%, placebo 1,5%, P = 0,029).

RESULTADOS

Tipo

de

respuesta

al

tratamiento

La atomoxetina demostr superioridad sobre el placebo en los 4

criterios predefinidos de respuesta.

No
hubo
diferencias
entre atomoxetina y placebo

estadsticamente

significativa

se observaron en la linea basal el habito de fumar como factor

de prediccin respuesta al tratamiento.

RESULTADOS

Seguridad

De los eventos adversos emergentes del tratamiento reportado

Por al menos 5% de los participantes en los grupos de
tratamiento:

nuseas, disminucin del apetito, insomnio, sequedad de boca,

irritabilidad,
mareos,
y la dispepsia se inform una frecuencia significativamente
mayor
con
atomoxetina
que con placebo

durante
el
estudio
se
inform
disfucin
en 4,6% de los participantes masculinos (n = 5)

erctil

DISCUSIN

Este ensayo encontr que la atomoxetina mejor no slo

los sntomas de TDAH sino tambin la calidad de vida en
jvenes adultos

Estos resultados son similares a los de los ensayos de

atomoxetina anteriores, que tambin mostr mejora en la
calidad de vida

Dada la ya bien establecida y muy documentada

disfuncin en muchos dominios de la vida que
experimentan
los
jvenes
adultos con TDAH.

DISCUSIN

Este resultado de la mejora de la calidad de vida

en los participantes puede ser de particular
valor para los clnicos.
Adems es de gran inters el hallazgo en este
estudio de los efectos positivos de la atomoxetina
en el funcionamiento ejecutivo en adultos jvenes
Adems de los sntomas de principales que
persisten en edad adulta de TDAH de acuerdo
con DSM-IV.

CONCLUSIONES

La atomoxetina redujo los sntomas del TDAH y

mejor la calidad de los dficit de funcionamiento
en la vida y ejecutivas en adultos jvenes en
comparacin con placebo.
La atomoxetina tambin fue generalmente bien
tolerada.
Este es el primer estudio prospectivo, controlado con
placebo demostrando la eficacia de la atomoxetina
en
el
TDAH
centrndose
nicamente en el tratamiento de adultos jvenes (de
18-30 aos).