RECIN NACIDO

PRETRMINO
Mg. Miriam Eslava Jimeno

INTRODUCCIN
La supervivencia de los recin
nacidos prematuros ha sido
mucho mayor en el ltimo decenio
debido a la mejora en la atencin
del mismo en las Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatal, lo
que ha conllevado a poder
conocer las caractersticas del
parto prematuro, sus posibles
problemas de morbilidad y sus
causas de mortalidad asociados
durante la vida post natal.

CARACTERSTICAS FSICAS DEL BEB

PREMATURO
ASPECTO FSICO:

La piel del prematuro es ms fina y brillante. En algunos lugares se

pueden ver claramente las venas, como una red.
El color puede ser ms sonrosado al nacer (pero muchos prematuros
sufren ictericia los das siguientes).
Suelen tener cabello fino y ms abundante (lanugo) por todo el
cuerpo. O por el contrario, no tener vello en absoluto.
Las glndulas mamarias son ms planas.
A veces las uas son muy pequeas.
En las nias, los genitales los labios mayores no cubren a los menores.
En los nios, es probable que no se haya producido el descenso de los
testculos al escroto (criptorquidia).
La cabeza parece muy grande en proporcin con el cuerpo, y cuando
pasa un poco de tiempo, parecer que est aplanada por los lados.

POSTURA:
Es muy diferente de la del nio nacido a trmino.
Esto se debe a que el cuerpo del beb est preparado
para flotar dentro del lquido amnitico. Al
encontrarse en el aire, sus msculos no tienen fuerza
an para resistir a la gravedad.
Echado boca arriba: los brazos y las piernas estn
apoyados sobre la cama, como un libro abierto.
Echado boca abajo: los brazos y las piernas quedan
recogidos bajo el cuerpo.
Cargado boca abajo, por el vientre: los brazos y las
piernas cuelgan (mientras que el beb nacido a
trmino los tiene flexionados).
Si se le carga como si estuviera sentado: toda la
espalda se curva y la cabeza cae hacia delante.

TONO MUSCULAR:
Adems de influir en la postura general del
beb, nacer prematuro hace que las
articulaciones sean ms laxas, por ejemplo:
Si se tira de un brazo hacia el lado contrario,
parece una bufanda. Cruza por delante del cuerpo.
La cabeza puede girar hasta ms all del hombro.
La parte superior del pie puede tocar la pierna si se
flexiona el tobillo.
Podemos hacer que se toque con el pie la oreja del
mismo lado.

DESVENTAJAS
FISIOLGICAS DEL
PREMATURO
Las dificultades de adaptacin a la vida extrauterina
del prematuro se basan en su inmadurez fisiolgica.
Las
grandes
funciones
fisiolgicas
son
interdependientes y su equilibrio es muy precario. La
ruptura de este equilibrio puede producir
consecuencias nefastas sobre su cerebro.
Es fundamental la fisiopatologa del prematuro para
lograr un objetivo prioritario:
Evitar las complicaciones neurolgicas.

INMADUREZ
NEUROLGICA
a)

b)

Hemorragias en la Zona Germinal y Ventrculos: Son

especficas del prematuro. Ellas se deben a la falta
de regulacin del flujo cerebral a nivel capilar y de
la fragilidad de la estructura de los vasos capilares
que irrigan el parnquima cerebral.
Los factores que aumentan la incidencia de
hemorragia son: Hipoxia, Hipercapnea, Hipoglucemia,
fluctuaciones de Presin Arterial.
El diagnstico se hace por ecografa
transfontanelar y examen clnico.
Isquemias: No son especficas del prematuro pero
pueden ser producto de un sufrimiento fetal.
Pueden ocasionar secuelas irreversibles.

INMADUREZ
RESPIRATORIA
En las primeras semanas de gestacin el tubo
respiratorio es un tubo comn con el digestivo, luego
comienza a seccionarse y se divide en dos; a las 4
semanas, aproximadamente, este futuro bronquio,
macizo y sin luz, da lugar a los 2 bronquios fuentes. La
divisin sucesiva origina la formacin del rbol bronquial.
A las 26 semanas los bronquios terminan en bronquiolos
y no tienen desarrollados los sacos alveolares. Si bien no
hay surfactante suficiente, debido a que recin
comienza a producirse, la dificultad respiratoria
depende ms del parnquima pulmonar y la reciente
formacin de los vasos que intervienen en el intercambio
gaseoso.

- En un recin nacido prematuro en el que los sacos alveolares ya

estn ms formados y hay un dficit en la sntesis de
surfactante se desarrollar la enfermedad de MEMBRANA
HIALINA.
- Las APNEAS se producen fundamentalmente por la inmadurez
del sistema nervioso central.
- Los R.N pretrminos tienen una respiracin irregular llamada
RESPIRACIN PERIDICA: Se acelera en forma progresiva,
sobreviene una pausa corta y comienza a respirar nuevamente;
esto se debe a la inmadurez de los centros neurolgicos que
regular la respiracin y es causa de apneas primarias.
- Las APNEAS secundarias pueden estar relacionadas a Ductus,
Hemorragia Intraventricular, Infeccin, etc.

TERMORREGULACIN

a)
b)

La termorregulacin depende del Sistema Nervioso Central y del

equilibrio entre la produccin y perdida de calor.
El R.N. Prematuro tiene varias desventajas:
Un comando neurolgico Inmaduro.
Pobre produccin de calor.- La produccin de calor se realiza a
travs de 3 mecanismos:
- Actividad muscular voluntaria.
- Actividad muscular involuntaria.
- Metabolismo.
El prematuro tiene la actividad muscular disminuida (hipotona) y
tiene a mantener una posicin extendida; esta postura asociada a
las caractersticas de su piel incrementan el riesgo de ESTRS
POR FRIO.
La hipotermia aumenta los requerimientos de oxigeno y glucosa para
generar energa. Al mismo tiempo los aportes energticos no pueden
ser muy elevados debido a la intolerancia digestiva por su inmadurez
y metablica que presentan.

C) Perdida aumentada de Calor:

- Piel ms delgada: El prematuro carece
prcticamente de capa crnea y el tejido
subcutneo (normalmente rico en grasas y vasos
sanguneos) es muy delgado, por lo cual no
constituye un buen aislante; ambos factores
producen gran prdida de calor y humedad a
travs de la piel.
- Mayor superficie corporal: En el prematuro hay
una mayor superficie de piel en relacin con su
masa corporal.
- Escasa grasa parda: Es escasa o a veces no
existe, segn la edad gestacional. Esto impide que
el bebe produzca calor metabolicamente por
degradacin de los triglicridos.

DIFICULTAD PARA
MANTENER LA
INTEGRIDAD DE LA
PIEL
Funciones.- Las funciones de la piel intacta
incluyen:
- Proteccin
de
los
rganos
internos,
mantenindolos en su lugar.
- Barrera
protectora
contra
sustancias
y
organismos extraos.
- Proveer percepcin tctil.
- Facilitar la regulacin de la temperatura.
- Regular los cambios electrolticos y la perdida
de agua.
- En la relacin madre hijo es el instrumento de
acercamiento inicial entre el recin nacido y su
madre.

La piel del prematuro parece ser una barrera ineficaz durante las
primeras semanas de vida debido a que la epidermis es fina, con escaso
estrato crneo y pobremente queratinizada. Como resultado de la
capacidad disminuida para resistir a partculas, parsitos, virus y
bacterias de su nuevo medio ambiente el prematuro es susceptible a la
infeccin e irritacin de la piel.
Sin embargo entre los 21 y 28 das despus del nacimiento,
independiente de la edad gestacional, el estrato crneo madura
constituyendo la barrera de proteccin de la piel.
La piel de un bebe de 21 24 semanas es translcida, arrugada,
gelatinosa, de color rosado - rojizo intenso y adems, suele ser muy
edematosa.
La grasa subcutnea aparece a las 26 y 29 semanas de gestacin.
Por estas razones el prematuro esta expuesto a riesgos potenciales
como:
-

Absorcin letal tpica agentes qumicos.

Desbalance de agua.
Daos por causas mecnicas y trmicas.
lceras por decbito y presin.
Dolor e infeccin.

INMADUREZ INMUNOLGICA
El R.N prematuro es muy vulnerable a la accin de los
grmenes debido a la inmadurez de su sistema inmunolgico
(defensa especfica y no especfica). Las defensas
inmunitarias especficas, principalmente comprende la
sntesis de anticuerpos sricos.
Los recin nacidos a trmino estn beneficiados por los
anticuerpos maternos (IgG) durante los 6 primeros meses
de vida; luego su propio sistema inmunolgico comienza a
funcionar. La transmisin de los anticuerpos maternos se
producen durante las ltimas semanas de gestacin. Por
esta causa, el prematuro se ve privado de este beneficio;
su tasa srica de anticuerpos es pobre y no lo protege
eficazmente a su nacimiento.
Las defensas inmunitarias no especficas son igualmente
inmaduras; la fagocitosis no es eficiente.

INMADUREZ HEPTICA
1)

Hiperbilirrubinemia.- Los recin nacidos de bajo peso

no solo tiene una alta frecuencia de ictericia sino que
tambin presentan factores de riesgo para desarrollar
KERNICTERUS, tales como dificultad respiratoria,
acidosis,
hipotermia,
hipoglucemia,
infeccin
e
hipoalbuminemia.
Tratamiento:
-Lumino-terapia: Aumenta la fragmentacin de las
molculas de bilirrubina libre. El bebe debe estar
desnudo en un medio trmico neutro, con proteccin
ocular.
-Exanguinotransfusin: Indicada cuando los niveles
sricos de bilirrubina son muy elevados; se realiza
lentamente, en forma isovolumtrica: se extrae
sangre por catter arterial y se infunde por va
venosa simultneamente.

2) Trastornos de la Coagulacin: Los

trastornos de la coagulacin pueden estar
relacionados con la inmadurez heptica y el
dficit de vitamina K. Ciertos factores de
la coagulacin como: II , VII, IX y X son
producidos por el hgado y para su sntesis
es indispensable la vitamina K.

INMADUREZ DIGESTIVA
Se relaciona con:
o Capacidad limitada del estmago: Esto implica fraccionar la leche en
12 tomas diarias o administrarla por gastroclisis continua.
o Frecuencia de reflujo Gastro-esofgico.
o Motilidad Intestinal disminuida durante las primeras horas de vida.
o Inmadurez de los jugos gstricos y de la mucosa intestinal.
o Las reservas de nutrientes, minerales y oligoelementos se producen
durante el ltimo trimestre del embarazo; debido al nacimiento
anticipado, el prematuro carece de estas reservas y su nutricin
constituye un DESAFO, ya que necesita seguir creciendo de manera
similar a lo que hubiera crecido en el tero.

El 80% de los pretrminos

extremos
comienza
con
alimentacin parenteral en
los primeros das de vida y
luego se empieza a probar
tolerancia a la alimentacin
enteral en forma diferida y
lenta.
La leche materna protege
el epitelio inmaduro del
intestino disminuyendo la
incidencia de enterocolitis
necrotizante y por lo tanto
la morbimortalidad.

ALTERACIONES METABOLICAS
DE GLUCOSA Y CALCIO
GLUCOSA:
El tercer trimestre del embarazo es el periodo durante
el cual se completa el crecimiento fetal y se depositan
las fuentes de energa que sern utilizadas durante la
vida neonatal.
Los recin nacidos prematuros poseen depsitos de
glucgeno heptico limitado, ya que tienen un tercer
trimestre muy breve o pueden nacer antes de comenzado
el mismo.
Con respecto a la homeostasis de glucosa, la interaccin
de glucagn/insulina es importante en el nacimiento; las
respuestas inadecuadas de estas hormonas a las
modificaciones de glucosa estn relacionadas con la
inmadurez relativa del sistema endocrino.

La glucosa es fundamental para las necesidades energticas del

cerebro. Los recin nacidos prematuros tienen requerimientos de
5-6 mg/kg/min y valores de recambio significativamente altos en
relacin con el peso; estos valores representan la proporcin del
cerebro con la masa corporal, que es muy grande en los
prematuros.
Valores por debajo de 40 mg/100ml se consideran hipoglucemia;
esta puede ser asintomtica o presentar sntomas como:
temblores, cianosis, apnea, letargo, hipotona, dificultad para
alimentarse y hasta convulsiones. Debe ser tratada rpida y
adecuadamente para disminuir el riesgo de dao cerebral.
Se define como hiperglucemia a concentraciones de glucosa
plasmtica que sobrepasen 200 mg/100ml. La hiperglucemia
aumenta los riesgos de diursis osmtica (glucosuria y
deshidratacin) de desplazamiento de fluidos y de hemorragia
intraventricular.
Para detectar estas complicaciones es esencial monitorizar de
forma frecuente la concentracin de glucosa plasmtica y
realizar determinaciones mediante tiras reactivas en sangre y
orina cada 4 a 8 horas.

CALCIO:
Entre la poblacin de prematuros del 30 a
40% de ellos presentan hipocalcemia. Los
valores de calcio srico se correlacionan
directamente, durante los primeros das de
vida, con la edad gestacional, ya que el calcio
se acumula en el feto a medida que la
gestacin progresa. El calcio interviene a
nivel del intercambio celular, especialmente
en el msculo cardaco, el tejido cerebral y
el tejido muscular. Luego del clampeo del
cordn, el aporte de calcio cesa bruscamente
acentundose la hipocalcemia, el calcio y la
vitamina D debe aportarse por va
parenteral.

INMADUREZ RENAL
Un recin nacido prematuro de 25 semanas de
gestacin puede tener un 85% de su peso
corporal como agua y un 60% como agua
extracelular.
La funcin renal madura la mismo tiempo que
madura el feto, por lo tanto el recin nacido
pretrmino tiene mayor inmadurez renal que el
nacido a termino, mantenindose cercana a la
correspondiente a su edad gestacional fetal.
La filtracin glomerular es baja durante las
primeras 24 horas de vida, se duplica en la
primera semana y aumenta progresivamente
hasta alcanzar los valores del adulto entre el
ao y los dos aos de vida.

En los recin nacidos pretrminos existen 3

etapas en la diursis:
- Primera Etapa: Se da en las primeras horas
de vida. Hay oliguria, baja infiltracin
glomerular y baja excrecin fisiolgica de
sodio.
- Segunda Etapa: En el segundo y tercer da
de vida existe un aumento de la diuresis con
natriuresis, independientemente de los
volmenes de lquidos administrados.
- Tercera Etapa: A partir del cuarto da la
diursis se relaciona con el aporte de agua y
de sodio.

Puntos

-10

-5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Semanas

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

+ 204 / 7

Evaluacin Edad Gestacional (Mtodo de Usher)

Signo

< de 36 semanas

Entre 36 y 38
semanas

> de 39 semanas

Pliegues plantares

1 o ms en 1/3 ant.
del pie

Pliegues en 2/3 ant.

Pliegues en toda la
planta

Pabelln auricular

Fcilmente plegable,
escaso cartlago, no
vuelve a posic.

Menos deformable,
cart. regular, demora
en volver a posicin

Pelo

Fino, aglutinado,
difcil de separa

Fino, aglutinado,
difcil de separar
(hasta 37)

Grueso,
individualizable (>38s)

Ndulo mamario

0.5 cm dimetro

0.5-1 cm dimetro

>1cm dimetro
(excepto desnut)

Genitales masculinos

Escroto pequeo,
pocas arrugas, test.
en cond. inguinal

Escroto intermedio,
algunas arrugas,
testic. en escroto

Escroto pendular
arrugado, testic. en
escroto

Genitales Femeninos

Labios mayores
rudimentarios,
sobresalen menores

Labios mayores casi

cubren los menores

Rgido, poco
deformable. Cart.
grueso, vuelve rpido

Labios mayores cubren

los menores.
Leucorrea y/o
seudomenstruacin

ATENCIN DEL RECIN

NACIDO
POTENCIALMENTE
INFECTADO

ATENCIN DEL RECIN NACIDO

POTENCIALMENTE INFECTADO
Se define la sepsis como una infeccin clnica y evidencia
la respuesta sistmica (taquicardia, taquipnea, hipertermia
o hipotermia, adems de otros signos).
La etiologa de la sepsis vara de un servicio a otro. Los
principales grmenes en nuestro medio son: Gram
negativos (Klebsiella, ENterobacter, y Echericha Coli) y
Gram
positivos
(estafilococo
coagulosa
positivo,
estafilococo epidermidis y Estreptococo). Es importante
tener presente las infecciones a salmonella. Un 30% de
casos de sepsis neonatal se encuentra asociada a
meningoencefalitis, especialmente en las de inicio precoz.

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS

NEONATAL
MATERNOS:
RPM > 24 horas
Fiebre materna.
Expulsivo prolongado y/o
instrumentado
Parto sptico.
Taquicardia fetal inexplicable.
Lquido amnitico meconial
maloliente, espeso o
purulento.
Trabajo de parto prematuro.
Trabajo de parto prolongado
(mayor de 12 hr).
Corioamnionitis.
Infecciones maternas. (ej.
Infeccin urinaria
Ms de 6 tactos durante el
trabajo de parto

NEONATALES:
Prematuros o de bajo
peso.
Dificultad respiratoria.
Apgar > 3 con maniobras
de renimacin.
Malformaciones
congnitas
(Ej.
Mielomeningocele).
Retarto del crecimiento
intrauterino (RCIU)

NOSOCOMIALES
Hacinamiento.
Hospitalizacin
prolongada.
Bajo cumplimiento
de normas de
bioseguridad.
Uso irracional de
antibiticos.
Procedimiento
invasivos de
dudosa asepsia
(sondas, TET).
NO LAVADO DE
MANOS.

CUADRO CLNICO
INICIO
PRECOZ

CARACTERSTICAS

INICIO TARDO

Edad inicio

Das

das

Complicaciones
perinatales

Fuente de organismo

Tracto vaginal
materno

Tracto vaginal materno

Ambiente posnatal

Forma de presentacin

Fulminante

Progresin lenta
Multisistemtica
Focalizada

Mortalidad

15- 50%

10-20%

MANEJO
1. Evaluar Temperatura rectal menor de
al recin
36.5 o mayor de 38C.
nacido.
Succin dbil o ausencia de
succin.
Apnea, o dificultad
respiratoria.
Piel marmrea (cambios de
colocacin en la piel)
Irritabilidad (llanto
persistente).
Letargia
Vmito
Distensin abdominal.
Diarrea
Ictericia (no explicada)

La presencia de
cualquiera de estos
signos obliga a hacer el
manejo como sepsis
neonatal.
Tomar los exmenes
indicados en el paso 2
e iniciar antibigicos
rpidamente. Contine
con el paso 4.
De no existir ninguno de
estos signos, pero haber
factores de riesgo,
continuar con el paso 2.

2. Solicitar Hemograma,
hematocrito,
exmenes plaquetas,
velocidad
de
auxiliares
sedimentacin globular (VSG)
Bioqumica: glicemia, protena C
Reactiva.
Cultivos: lo ideal es tomar
hemocultivos. En caso de
sospecha de infeccin urinaria
tomar urocultivo por puncin
suprapblica.
Realizar puncin lumbar en caso
de
sospecha
de
meningo
encefalitis y realizar Gram,
examen
cito-quimico
bacterolgico antes de iniciar
antiibioterapia.
En caso de rotura prematura de
membranas: hacer
Gram de
aspirado gstrico y estudio de
clulas.
Radiografa de torax u otras si
presenta dificultad respiratoria o
segn requerimiento.

Si las prueba son negativas, repetir a

las 24 horas si la evolucin es
favorable, alta a las 48 horas. Si
durante evaluacin hay presencia de
fiebre u otros signos que sugieran
infeccin
repetir
exmenes,
y
continuar con el paso 3.
Si uno de los exmenes sale positivo,
observar por 72horas, si se
presentan algunos signos clnicos,
repetir los exmenes.
Luego de la toma de muestras para
cultivos continuar con el paso 3.
De no ser posible tomar cultivos
continuar con el paso 3.
Si el establecimiento no est en
capacidad de realizar el manejo
propuesto, debe referirse al recin
nacido, tomndose previamente las
medidas indicadas. (Manejo mnimo
para estabilizar un recin nacido
enfermo antes de la referencia.

3.
Iniciar
antibitico
terapia

Amplicilina 100 milogramos por kilo por

dosis cada 12 horas endovenosa o
intramuscular, segn el cuadro clnico.
Mas.
Gentamicina 2.5 miligramos kilo por
dosis cada 12 horas endovenosa o
intramuscular
o
amikacina
7.5
miligramos kilo dosis cada 12 horas
endovenosos o intramuscular.
El esquema de tratamiento deber ser
adecuado a la bacteriologa y
sensibilidad autibitica que maneje el
servicio de neonatologa.

4. Evaluar
tratamiento
72 horas

En recin nacidos con factores de riesgo que no tengan sntomas

y/o con cultivos negativos con una buena evolucin clnica a las
72 horas, dar por terminado el tratamiento.
Si los cultivos son positivos o existe una fuerte sospecha de
sepsis, dar tratamiento no menos de 7 das. Si no hay mejora
clnica a las 72 horas del tratamiento o se evidencia un
empeoramiento durante el monitoreo, se deber cambiar de
antibiotico utilizando una cefalosporina de tercera generacin.
El manejo debe ser realizado en la unidad de cuidados intensivos
neonatales: si el establecimiento no est en capacidad de realizar
todas las actividades propuestas, debe referirse al recin nacido
realizando previamente las medidas indicadas. (Manejo mnimo
para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la referencia).
Si hay signos de septicemia completar un mnimo de 14 das de
antibiticos.
Si hay signos evidentes de meningitis dar mnimo tres semanas
de tratamiento antibitico endovenosos.
Si no hay mejora, referir al recin nacido con su madre al
establecimiento que tenga una unidad de cuidados intensivos
neonatales, realiznado previamente las medidas indicadas.
(manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes
de la referencia).

5. Terapia
de soporte

Incubadora: mantener T corporal en 36.5 37C

condicional:
Ej.
Convulsiones,
Oxigenoterapia
hipotermia.
Reposo gstrico condicional a: distensin abdominal,
vmitos, convulsiones, diarreas prolongadas.
Mantener equilibrio hidroelectroltico y cido bsico.
Prevenir hipoglicemia.
Control de funciones vitales (frecuencia segn condicin
del paciente).
Balance hdrico (condicional)