Investigao de

acidentes

Investigao de acidente

Os acidentes so eventos no programados, que vrias vezes

deixam sequelas, prejuzos aos trabalhadores e as empresas.
A investigao de acidente de obrigao da CIPA, e de muita
importncia para entender o que ocorreu, verificar erros, falhas e
principalmente evitar outros acidentes no futuro.
Indiferente do mtodo utilizado para investigao deve-se:
Observao;
Imaginar o que ocorreu;
Conversa com envolvidos;
Conversa com testemunhas;
Fazer relatrio da investigao;

Diagrama de Ishikawa Espinha de peixe Diagrama

de causas e efeitos 6Ms
Mtodo: toda a causa envolvendo o mtodo que estava sendo executado o
trabalho;
Matria-prima: toda causa que envolve o material que estava sendo
utilizado no trabalho;
Mo-de-obra: toda causa que envolve uma atitude do colaborador (ex:
procedimento inadequado, pressa, imprudncia, ato inseguro, etc.)
Mquinas: toda causa envolvendo mquina que estava sendo operada;
Medida: toda causa que envolve os instrumentos de medida, sua calibrao,
a efetividade de indicadores em mostrar as variaes de resultado, se o
acompanhamento est sendo realizado, se ocorre na frequncia necessria
etc.
Meio ambiente; toda causa que envolve o meio ambiente em si ( poluio,
calor, poeira, etc.)e o ambiente de trabalho (layout, falta de espao,
dimensionamento inadequado dos equipamentos, etc.).

Investigao de acidente

Diagrama de
Ishikawa
Espinha de peixe
Diag. de causas e
efeitos 6Ms

Investigao de acidente

Diagrama de
Ishikawa
Espinha de peixe
Diag. de causas e
efeitos 6Ms

Investigao de acidente

rvore de causas

O mtodo ADC compe-se de um conjunto de princpios e de

regras que permitem, a partir do acidente (e tambm do quaseacidente, do incidente), identificar progressivamente os fatores
envolvidos em sua origem, inicialmente prximos ao acidente e
que levaram ao ocorrido.

Investigao de acidente
rvore de causas

Investigao de acidente
5W2H
Originrio dos Estados Unidos,
baseia-se em um check-list com
07 perguntas:

Investigao de acidente
Check List

Perguntas pr elaboradas, que visam facilitar e identificar o ocorrido, visando facilitar

o trabalho do investigador.

TAREFA
a. Foi utilizado procedimentos de segurana?
b. Houve mudanas nas condies que pudessem tornar os procedimentos inseguros?
c. As ferramentas e materiais apropriadas estavam disponveis?
d. Os equipamentos de segurana estavam funcionando de forma apropriada?
e. Os empregados foram obrigados a trabalhar de forma insegura?

Investigao de acidente
MATERIAL
a. Algum equipamento falhou?
b. O que causou a falha?
c. Os equipamentos tem um design ergonmico?
d. Haviam substancias perigosas envolvidas?
e. Havia uma substancia menos perigosa disponvel?
f. A matria-prima estava fora dos padres?
g. Os EPI estavam sendo utilizados?
h. O uso dos EPIS foi precedido de treinamento?

Investigao de acidente

PESSOAL
a.

Os trabalhadores eram experientes no trabalho?

b. Eles estavam adequadamente treinados?

c. Eles podiam fisicamente fazer o trabalho?
d. Qual a situao de sade deles?
e. Eles estariam apresentando fadiga?
f. Eles estariam submetidos a stress (do trabalho ou pessoal?)

Investigao de acidente

GESTO

a. As normas de segurana foram comunicadas e entendidas por todos os

trabalhadores?
b. Haviam procedimentos por escrito?
c. Havia adequada superviso?
d. Os trabalhadores haviam sido treinados?
e. Os riscos haviam sido previamente identificados?
f. Os equipamentos estavam em regular estado de manuteno?
g. Haviam inspees de segurana regulares?

Investigao de acidente

RELATRIO DA INVESTIGAO

Descrever acidente, local, data, envolvidos, consequncias, falhas,

culpados, responsvel pela investigao;
Passar para superior ou responsvel o relatrio;
Verificar se medidas solicitadas ou erros encontrados na investigao
foram corrigidos;
Fazer arquivamento do Relatrio de investigao

Trabalho
Elaborar um check list com 20 perguntas que podem
ser aplicadas para investigar um acidente.

Trabalho
Trazer para a prxima um texto relatando um
acidente de trabalho com detalhes na rea do
curso.

Trabalho
Aplicar 1 mtodo de investigao, rvore de Causas,
Espinha de peixe.
Avaliar de foi Ato inseguro, Condio inseguro ou os
dois;
Verificar falta ou falha do uso de EPIs;
Falha ou falta de EPCs;
Procedimento inadequado;
Falta ou falha de treinamento;
Apontar falhas, erros e culpados;
Como poderia ser evitado;