SEPSIS NEONATAL

Dr. Jos Miguel Zaldaa

Pediatra - Neonatlogo

Definiciones
INFECCIN:
Infeccin sospechada o probada (por cultivo
positivo o reaccin cadena polimerasa)
causada por cualquier patgeno
Evidencia de infeccin incluye hallazgos en el
examen clnico, imagen, o pruebas de
laboratorio (como presencia de leucocitos
en lquido normalmente estril, perforacin
visceral, radiografa compatible con
neumona, exantema petequial o purprico
o prpura fulminante)

BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en sangre.
No se debe considerar sinnimo de
sepsis porque la bacteriemia puede ser
transitoria y asintomtica
Adems, bacterias viables en sangre solo
se encuentran en el 50% de los casos
de sepsis graves y shock spticos

Sndrome de Respuesta Inflamatoria

Sistmica (SRIS)

Al menos 2 de 4 criterios, 1 de los cuales

debe ser alteracin de la T o
alteracin leucocitaria
1.Temperatura corporal central
> 38,5C o < 36C
2.Taquicardia. Bradicardia
3.Taquipnea
4.- Recuento leucocitario o para su
edad >10% de neutrfilos inmaduros.

SEPSIS
SRIS en presencia, o como
resultado de infeccin
sospechada o confirmada
Los hallazgos de SIRS no deben
ser explicados por otras causas.

SEPSIS GRAVE
SEPSIS y un Signo de disfuncin
cardiovascular o sndrome de distrs
respiratorio agudo (PaO2/FiO2 200,
infiltrado bilateral agudo, no
evidencia de fallo cardaco izquierdo)
o dos o ms disfunciones del resto de
rganos.

SHOCK SPTICO
la presencia de disfuncin
cardiovascular. hipotensin arterial
(PA 2 DE para la edad) y/o
hipoperfusin perifrica, manifestada
por relleno capilar lento.

CRITERIOS DE DISFUNCIN
ORGNICA
Disfuncin cardiovascular
Tras administracin de fluidos isotnicos 40 ml/kg en 1h:
presin arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo
de normal para su edad

Necesidad de drogas vaso activas para mantener PA en

rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o cualquier dosis
de Adrenalina, Noradrenalina o Dobutamina).

Dos de los siguientes:

Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases < 5 mEq/L
Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima del
normal
Oliguria < 0,5 ml/kg/h
Relleno capilar alargado > 5 seg
Gradiente de T central-perifrica > 3C

Disfuncin respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o
enfermedad pulmonar previas
PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal)
Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 >
92%
Disfuncin neurolgica
Score de coma de Glasgow 11
Cambio brusco con descenso de 3 puntos
desde un score basal anormal.

 Disfuncin hematolgica
Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso
del 50% del valor previo anterior a 3 ltimos
das (en pacientes crnicos hemato-oncolgicos)
Relacin internacional normalizada (INR) > 2
Disfuncin renal
Creatinina srica 2 veces por encima del limite
para su edad o el doble de la basal
Disfuncin heptica
Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos)
ALT 2 veces por encima del lmite normal para su
edad.

Sepsis neonatal temprana

Adquirida en < 72 hrs de vida.
sepsis de trasmisin vertical son
causadas por microorganismos
localizados en el canal vaginal materno
(va ascendente, por contacto en el
momento del parto) y por va
hematogena
Estreptococo beta-hemoltico del grupo
B (EGB), Escherichia coli (E. coli), Listeria
monocytogenes

Sepsis neonatal tarda

La que se adquiere despus de 72 hrs de
vida
sepsis de transmisin nosocomial son
producidas por microorganismos
procedentes del entorno hospitalario
Staphilococcus epidermidis (S. epidermidis)
y entre los gram-negativos E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa y otras enterobacterias.
Candida spp.

FACTORES DE RIESGO

MATERNOS

- RPM > 18h

- Corioamnionitis con o sin RPM
- Fiebre materna > 38C por ms de 6
horas previas al parto
- ITU materna no tratada en el ltimo
mes de gestacin
- Taquicardia fetal inexplicable
- Parto sptico

NEONATALES

Prematuridad
RCIU
Apgar < 3 a los 5 minutos
Dificultad respiratoria persistente
Maniobras de reanimacin (intubacin
prolongada)
- Anomalas congnitas: renales, SNC.

NOSOCOMIALES

- Hacinamiento
- Hospitalizacin prolongada
- Procedimientos invasivos: lneas
centrales, alimentacin parenteral,
intubacin endotraqueal,
- Asociacin de prematuridad + PROM
> 24 horas. Incrementa el riesgo de
Sepsis 10 veces.
- El sexo masculino tiene 2 a 6 veces
mayor incidencia de sepsis que el
sexo femenino
- PROM > 24 horas, se asocia a 1% de
incidencia de Sepsis.

Los factores de riesgo mencionados

son aditivos. La presencia de 2 a 3
factores de riesgo puede
incrementar el riesgo de sepsis
hasta 25-30 veces.

MANIFESTACIONES CLNICAS
No va bien
Mala regulacin de la T
(fiebre/hipotermia)
Sntomas digestivos:
Dificultades para la alimentacin
Rechazo de tomas,
Vmitos/diarrea
Distensin abdominal
Hepatomegalia, esplenomegalia,
Ictericia

Sntomas respiratorios:
Quejido, aleteo,
retracciones
Respiracin irregular
Taquipnea
Cianosis
Fases de apnea
Signos neurolgicos:
Apata/Irritabilidad
Hipotona/hipertona
Temblores/convulsiones
Fontanela tensa

Fase tarda
Signos cardiocirculatorios
Taquicardia inexplicable
Palidez/cianosis/moteado (aspecto
sptico)
Pulso dbil, Relleno capilar lento
Hipotensin
Signos hematolgicos:
Ictericia (bilirrubina mixta)
Hepatomegalia, esplenomegalia
Palidez, Prpura, Hemorragias

LABORATORIO

Leucocitos:
<5000, NTN<1000 proporcin
neutrfilos inmaduros /maduros >0.2 se
correlaciona con infeccin bacteriana
(ndice I/T > 0.16)
El aumento > 20,000 no tiene un valor
predictivo en neonatos????
Alteraciones citoplasmticas de los
neutrfilos: granulaciones txicas,
vacuolizacin y cuerpos de Dhle (reas
basfilas circunscritas en el citoplasma)

 VES
PCR >10mg/dl
Marcador inespecfico de
inflamacin o necrosis tisular
Aumenta en 4-6 hrs, duplica a las
8 hrs, pico a 36hrs
IL 1 beta, IL 6 y Factor de necrosis
tumoral (FNT) son reguladores
de la sntesis de PCR.

Interleuquina 8
Producida por los monocitos-macrfagos,
aumentan pronto en el curso de las
infecciones bacterianas neonatales
Marcadores indirectos de sepsis
bacteriana, neumona y ECN : TNFalfa, IL 6 , IL 8

Procalcitonina
En la sepsis (exclusivo) se sintetiza en
gran cantidad por parte de casi todos los
tejidos, sus niveles a 3 hrs del estmulo
infeccioso (>10 ng/mL)
fisiolgico en las primeras 48 horas de
vida establecindose el lmite superior
de la normalidad en 3 ng/ml en los 3
primeros das de vida y en 0,5 ng/ml
posteriormente.

Hemocultivo
Es el estndar de oro
Positivo en 24- 36 hrs de
incubacin
Se toma de vena perifrica o
CVC
Necesario al menos 1cc de
sangre

Otras pruebas diagnosticas

Urocultivo
LCR
Aspirado gstrico y traqueal
Cultivos superficiales
Tincin Gram
Trombocitopenia

EXAMENES DE IMAGENES
Rx de torax
Neumona suele ser multifocal,
opacidades e infiltrados bilaterales,
a veces predominio de algn sector

Rx de abdomen
Sospecha clnica o evidencia de
infeccin intestinal

 TAC
Para cerebritits, absceso cerebral,
patologia pulmonar
RM
Patologia cerebral y columna
vertebral.
Ecoardiograma
Pericarditis, vegetaciones

TRATAMIENTO
Incluye:
PREVENCION
Medidas generales
Tratamiento antibitico
Terapia intensiva de
soporte

Prevencin
Control prenatal adecuado
Medidas asepsia en la atencin del
parto y atencin al recin nacido
Lavado de manos
Evitar el hacinamiento en el rea de
trabajo
Uso de antispticos de base
alcohlica
Reducir al mnimo la manipulacin

Medidas generales
Oxigenoterapia
Considerar ayuno
Se procurar un aporte gluco proteico por va parenteral
(RN con reservas
energticas escasas y aumento
del catabolismo por sepsis)

Tratamiento (sepsis temprana)

Se debe comenzar tratamiento
emprico parenteral
Ampicilina / Sulbactam
100mg/kg/dosis c/12hrs
Amikacina (Aminoglucsido)
15mg/kg/dosis
Sospecha de micosis
Fluconazol 12mg/kg/carga
luego 6mg/kg/dia

Tratamiento (sepsis tarda)

La eleccin del tratamiento emprico

depende de la prevalencia y sensibilidad
de las bacterias de la Unidad en la que
se encuentra el Recin Nacido

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Ventilacin mecnica
Surfactante
Expansores plasmticos , aminas vaso activas
Fluidoterapia adecuada
Gammaglobulina, inmunoglobulina G
intravenosa
Transfusin de hemoderivados
Exanguinotransfusin
transfusin de granulocitos
Factor estimulante de colonias
Corticoesteroides

GRACIAS

Sensibilidad, especificidad y valores

predictivos positivo y negativo de las
pruebas
usadas en el diagnstico de sepsis
neonatal

AGENTES
PATOGENOS

AGENTES PATOGENOS

E. COLI
ESTAFILOCOCUS
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
CANDIDA ALBICANS
PSEUDOMONA AEROGINOSA
KLEBSIELA

E. COLI
LaE. colifue aislada por primera vez en 1885
por el pediatra alemnTheodore Escherich,
quien la denomin bacteriaColi
Comunnepara indicar su aparicin universal
en el intestino de individuos sanos.
LaE. colies un bacilo gramnegativo, mvil,
facultativo, oxidasa negativo, reductor de
nitritos, no espuralados, fermenta la glucosa
con produccin de cido y gas

 Presenta 3 antigenos:
Antgeno O: somtico (grupo).
Antgeno H: flagelar (tipo).
Antgeno K: de superficie, asociado al
grupo
con el antgeno del polisacrido capsular
K1 causan alrededor del 40% de los
casos de septicemia y el 80% de los
casos de meningitis

Staphylococcus
Cocos Gram positivos, anaerobio
facultativo
los cidosteicoicosylipoteicoico, y los
pptidoglicanos. Le ayudan en la
virulencia al adherirse a superficies
corporales, los cidos teicoicos y el
pptidoglicano tienen la caracterstica que
activan el sistema inmune del
complemento y sirven adems de
evasores de la fagocitosis.

 Entre sus factores de virulencia que

le sirven para la invasin:
La presencia de catalasa.
La presencia de coagulasa en el caso
delS. aureus(patognomnico).
La fermentacin del azcar Manitol
especfico como la coagulasa del
estafilococo aureus (el ms
importante).
Presencia de B lactamasa

 Staphylococcus epidermidis
Catalasa negativo
Es un mediador de infecciones
nosocomiales.
Su crecimiento no produce hemolisis.
No fermenta manitol.
No es pigmentado.
Coagulasa negativo.
cuando se siembra conAgar McConkey
resulta un grupo B hemoltica

CANDIDA
Causa comun de infec. En mucosa oral y de
la piel del perineo.
La candidiasis diseminada problema de
UCIN
RNT 10% colonizados en primeros 5 dias de
vida y hasta 30% de los RN<1500 grs.
Factores de riesgo de candidiasis invasora:
MBPN, ABT de amplio espectro, Cx
abdominal, soporte ventilatorio, CIV,
nutricion parenteral

 Manifestaciones:
Dermatitis del paal, fungemia asintomatica
sepsis con shock
Eritroderma difuso , vesiculopustulas.
Afectacion renal
SNC(absceso, meninges ventriculos
cortex)
Endoftalmitis
Osteoartritis
Endocarditis- vasculitis
Neumonia

 Diagnostico:
Hongo en muestras tisulares o su
crecimiento en lquidos estriles.
Tratamiento:
Anfotericina B: 0.5-1mg/kg/d
levaduras y micelanios
Fluconazol

PSEUDOMONA AEROGINOSA
Bacilo Gram negativo aerobios estrictos
Factores de riesgo: hospitalizacion
prolongada, ABT amplio espectro, QT,
ventilacion mecanica, sondaje,
inmunosupresion.
Manifestaciones clx:
Endocarditis, neumonia, SNC, ectima
gangrenoso, conjuntivitis.

 Tratamiento
Ceftazidima, cefepima, piperacilinatazobactam

ESTREPTOCOC DEL GRUPO

B
Coloniza tracto GI y Gential , vias
respiratorias superiores en nios.
Causa frecuente de ITU,
corioamnionitis, endometritis
puerperal y bacteremia en mujeres
embarazadas.
Son diplococcus facultativos.
Hay 9 serotipos

 La infeccion adquirida in utero

canal del parto.
No todas las mujeres estan
colonizadas , pero si lo estan es el
predictor mas preciso de sepsis de
inicio precoz.
Profilaxis intraparto con penicilina o
ampicilina reduce la SIP

RECOMENDACIONES PARA LA
PREVENCION DE EGB DE INICIO
TEMPRANO

Profilaxis intraparto:
penicilina G sdica IV 5 millones UI, seguido de
2,5 millones de UI cada 4 horas hasta el parto.
Se considera profilaxis completa si se
administran al menos 2 dosis con un intervalo
de 4 horas.
Si no se dispone de penicilina, como 2
eleccin, se administran 2 g de ampicilina al
comienzo, seguido de 1 g cada 4 horas hasta el
parto.

 En caso de alergia a la Penicilina

cefazolina/Cefalotina 2g endovenosa,
luego 1g cada 8 hs hasta el parto,
Clindamicina 900mg endovenosa
cada 8 horas hasta el parto

Algoritmo del neonato

luego de la profilaxis
materna intraparto

 Si se identifica EGB como el

productor de la infeccin dar mono
terapia con
Ampicilina: 200-300 mg/kg/ da
Penicilina: 250,000-450,000 UI/kg/ da

MINAS
MEJORAN HEMODINAMIA Y FUNCION
CARDIACA
DOPAMINA
1-5mcg/kg/min : vasodilatacion cerebral, renal,
esplacnica y mesenterica
5-10mcg/kg/min: aumenta GC y Ps, no aumenta FC
>10mcg/kg/min: vasoconstriccion arterial y venosa,
aumenta RVP y PA, estimula liberacion de NA

 Dobutamina B1 y B2: aumentan la

contractibilidad cardiaca, el vol
expulsivo y la RVP
Indicacin: shock carcinognico y
shock septico tardo
5-20 mcg/kg/min

 Adrenalina: aumenta el inotropismo,

cronotropismo y RVP
Efecto: 0.03-0.1mcg/kg/min=B1 B2
0.2-1 mcg/kg /min= alfa y B
Dosis recomendada de 0.1-1
mcg/kg/min

 Noradrenalina: mejor uso en el shock

refractario.
Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min