Ujian Akhir Stase

Bedah
Nama : Enrico Fermi Hutagalung
Pembimbing : AKBP dr. Teguh Astanto, M.Si Med, Sp.B

ANAMNESIS

(Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal :17/02/2016 Jam : 19.00 WIB)

Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha sebelah kanan sejak 1 tahun
Keluhan Tambahan

Nyeri saat benjolan di tekan

Riwayat Penyakit

Os datang ke RSPBA dengan keluhan benjolan di lipat paha sebelah kanan sejak 1 tahun
yang lalu. Awalnya benjolan kecil lama kelamaan membesar sebesar telur bebek. Benjolan
hilang timbul, benjolan muncul saat os berdiri, mengejan dan batuk. Saat os berbaring
benjolan hilang atau tidak nampak. Os mengeluh nyeri saat benjolan di tekan dan os juga
mengeluh perut bagian kanan bawah terasa nyeri, nyeri dirasakan saat benjolan keluar,
saat benjolan hilang nyeri perut juga hilang. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Pusing
dan sesak juga tidak ada. Demam tidak ada. BAB dan BAK normal.

 Riwayat Keluarga
Tidak ada dikeluarga yang memiliki gejala serupa seperti os

Riwayat Penyakit Terdahulu

Trauma

: tidak ada

Operasi

: tidak ada

Sistem saraf : tidak ada

Sistem Kardiovaskular : tidak ada
Sistem gastrointestinal: tidak ada
Sistem urinarius : tidak ada
Sistem genitalis

: tidak ada

Sistem muskuloskeletal

: tidak ada


Riwayat Sosial Ekonomi
Os berasal dari kalangan sosial ekonomi menengah ke
bawah, bekerja sebagai buruh dan sering mengangkat
beban berat saat bekerja

Riwayat Alergi
Os tidak ada riwayat alergi obat ataupun riwayat alergi
makanan

STATUS PRESENT
STATUS UMUM

Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak baik

: Compos mentis

Kulit : Sawo matang

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 24 x/m
Nadi : 84 x/menit
Suhu: 36,20C

 KEPALA DAN MUKA

Bentuk dan ukuran kepala
Mata

: Normocephali

Konjungtiva : Anemis (-)/Hiperemis (-) Reflek cahaya : Baik

Sklera : AnikterikPupil : Isokor
Telinga
Aurikula

: (n)

Liang telinga

: Serumen (n), edem (-), eritem (-)

Gendang telinga : Hiperemis (-), perforasi (-)

Hidung : Polip (-) Mukosa: edem (-), hiperemis (-),
Septum nasal : Deviasi (-)
Mulut : Deviasi (-), bibir: sianosis (-),pucat (-),
Gusi : gingivitis (-)
Tenggorokan: Faringitis (-), tonsilitis (-)
Gigi : Karies dentis (-)

 LEHER
Kelenjar Getah Bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar Gondok

: pembesaran kelenjar tiroid (-)

THORAX
Paru
Inspeksi : gerak dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-), jaringan
parut (-)
Palpasi : vokal fremitus normal, tidak ada nyeri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Aukultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tak terlihat
Palpasi
: ictus cordis setinggi ICS V linea
midklavikulari
sinistra
Perkusi
:-batas kanan bawah ICS IV linea
parasternalis dextra
-batas kiri bawah ICS V linea midklavikularis
sinistra
-batas kiri atas ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : dinding perut simetris, distensi (-), caput
medusa (-), darm countur (-)
Auskultasi: bising usus normal, metalic sound (-),
borborigmi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan inguinal dextra
hati : tidak teraba pembesaran
limpa : tidak teraba pembesaran
Perkusi : Tympani, pekak sisi (-)

REGIO LUMBAL (FLANK AREA)

Inspeksi
: jejas (-), trauma (-)
Palpasi
: Ballotement ginjal ka tidak teraba, nyeri
tekan(-)
Ballotement ginjal ki tidak teraba, nyeri tekan
(-)
Perkusi
: nyeri ketok costovertebrae (-)
Auskultasi : Bruitz (-)

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: oedem (-),
deformitas (-), kekuatan otot 5, CRT (n)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: oedem (-),
deformitas (-), kekuatan otot 5, CRT (n)
GENITALIA
Inspeksi : tidak tampak benjolan, kemerahan (-), jejas
(-)
Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri (-)

STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio Inguinal Dextra

Inspeksi (os diminta valsava manuver) : terlihat benjolan di inguinal
dextra,
kemerahan (-)
Palpasi : teraba massa berentuk lonjong uk d= 7x5 cm, batas
tegas, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
Finger test: (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa
Thumb test: (-) benjolan tidak keluar di anulus inguinalis
internus
Zieman test: terdapat rangsangan pada jari ke 2 di anulus
inguinalis internus
Auskultasi : BU (+)

RESUME
Os datang ke RSPBA dengan keluhan benjolan di lipat paha sebelah
kanan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan kecil lama kelamaan
membesar sebesar telur bebek. Benjolan hilang timbul, benjolan muncul
saat os berdiri, mengejan dan batuk. Saat os tidur benjolan hilang atau
tidak nampak. Os mengeluh nyeri saat benjolan di tekan dan os juga
mengeluh perut bagian kanan bawah terasa nyeri, nyeri dirasakan saat
benjolan keluar, saat benjolan hilang nyeri perut juga hilang.
Pemeriksaan fisik di Regio Inguinal Dextra Inspeksi : os diminta valsava
manuver terlihat benjolan di inguinal dextra, Palpasi : teraba massa
berentuk lonjong uk d= 7x5 cm, batas tegas, konsistensi kenyal, nyeri
tekan (+) Finger test: (+) teraba benjolan pada ujung jari pemriksa
Thumb test: (-) benjolan tidak keluar di anulus inguinalis internus
Zieman test: terdapat rangsangan pada jari ke 2 di anulus inguinalis
internus. Auskultasi : BU (+).

DIAGNOSIS KLINIS

Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibel

DIAGNOSA BANDING

Hernia Inguinalis Medialis Dextra

TATALAKSANA

Awal - Tredelenburg position

- IVFD RL XX gtt/menit
Perencanaan Operatif = Herniorapi

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Laboratorium (darah
rutin,CT,BT,GDS,Ureum,Kreatinin)
Ro Thorax

Hematologi

Kimia Darah

Hb= 13,5 gr%

leukosit= 6.300 ul

Hitung jenis leukosit: Creatinin 1,3 mg/dl

GDS= 97 mg/dl
Ureum 33 mg/dl

basofil= 0%
eosinofil= 0%
batang= 1%
segmen= 69%
limfosit= 24%
monosit= 6%

Eritrosit= 4,7 ul

Hematokrit= 39%

Trombosit= 162.000 ul

MCV= 91 fi

MCH= 30 pg

MCHC= 33 g/di

BT= 4 m

CT = 14 m

Diagnosa Pasti
Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibel

 Herniorapi
Terapi Pasca Herniorapi
IVFD RL xx tpm
Ceftriaxone 1 x 1g IV
Ketorolac 3 x 30mg IV

Prognosis
Ad vitam bonam
Ad functionam bonam
Ad sanationam bonam