SNDROME

CORONARIO CRNICO

Angina estable
Isquemia silente
Sndrome X

Angina estable

Definicin

La angina se define como un

dolor torcico opresivo, o sus
variantes clnicas, secundario a
isquemia en el miocardio. Esta
isquemia se produce porque la
demanda de oxgeno del
msculo cardiaco supera la
oferta que la arteria coronaria
correspondiente consigue hacer
llegar

Clasificacin

Angina estable: Es la angina de esfuerzo cuyo patrn no ha variado

en el ltimo mes de evolucin, los grados I y II se consideran angina
estable.

Grado I:El dolor

aparece slo con
esfuerzos extremos
Grado II: Ligera
limitacin de la vida
diaria
Grado III: Importante
limitacin de la vida
diaria.
Grado IV: Cualquier
actividad produce
angina

Demanda
miocrdica de
oxigeno

Aporte
insuficiente

Limita el flujo
placa estable
estentica

> 70% del dime

tro del
vaso

Fisiopatolog
a

arterias coronari
as con
endotelio
disfuncionante
trastornos de la
coagulacin, la fu
nc
endotelial, el ms in
culo
liso o el miocard
io

La isquemia miocrdica lleva a una reduccin en la

formacin de adenosintrifosfato (ATP), metabolismo
anaerobio, acidosis tisular y liberacin de diversos
mediadores que estimulan terminales nerviosas
sensitivas que se encuentran en el miocito y en
torno a las coronarias. De estos mediadores,
destacan lactato, serotonina, histamina, bradicinina,
adenosina y metabolitos oxigenados.
El estmulo nociceptivo se transmite por vas
simpticas aferentes desde el corazn hacia
los centros ganglionares (C7-T4) de la mdula
espinal y despus por vas ascendentes hacia
el tlamo y el crtex cerebral

De esta manera, y con independencia

de la regin de miocardio isqumico, los
pacientes refieren la angina de pecho
habitualmente como una sensacin de
malestar u opresin en el territorio
precordial, cervical o mandibular.

Sntomas
Corresponde a un dolor o malestar, que
habitualmente es retroesternal, de carcter opresivo,
que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse o localizarse - en la regin interescapular, cuello,
mandbula, hombros y brazos. Su caracterstica ms
importante es su relacin con algn factor
desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), siendo
en general de corta duracin (1 a 5 min.). El paciente
habitualmente autolimita su actividad para evitar la
aparicin del dolor ya que se previene y alivia con el
reposo. Es variable a lo largo del da, siendo ms
frecuente al iniciarse las actividades.

Diagnostico
El diagnstico de la angina de pecho se basa en la

anamnesis
Examen fsico En la mayora de los pacientes, el

examen fsico es normal, salvo la presencia habitual de

un 4 ruido. Debe buscarse la presencia de factores
agravantes o de riesgo, otras causas de angina y signos
de enfermedad vascular de otros territorios.
Laboratorio Clnico General: no hay exmenes

especficos, pero debe estudiarse los factores agravantes

y de riesgo

 Radiografa de trax: Sin valor especfico, sirve para

apreciar el tamao del corazn y de la aorta torcica y

para evaluar elementos de insuficiencia cardaca, etc.
Electrocardiograma de reposo: En la gran mayora de los

pacientes con angina estable es normal o con mnimas

alteraciones.

 Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso ms extendido en

la evaluacin de los pacientes con angina crnica. Permite

evaluar la capacidad fsica del paciente, reproducir las
condiciones en que aparecen los sntomas y observar la
respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo. Los
elementos diagnsticos de Insuficiencia Coronaria son la
aparicin de angina o de un desnivel negativo de ST. Menos
especfico es la aparicin de arritmias ventriculares.

La Coronariografa es un examen insustituible en el diagnstico

de la Enfermedad Coronaria, ofreciendo informacin completa

sobre la anatoma coronaria, informacin que no puede ser
obtenida por ningn otro mtodo diagnstico de la actualidad.

anamnesis
Durante la conversacin se debe se debe precisar:
Qu siente?
En qu parte lo siente y hacia dnde irradia?
Cundo comenz?
Cmo evoluciona?
Con qu se modifica?
Con qu otros manifestaciones se asocia?

Como describe su dolor?

Aprieta (como cinto)
Oprime
Pesa (pata de elefante)

Asfixia
Ahoga
Desgarrador

Caractersticas
Cualidad
Localizacin
Radiacin
Duracin
Factores precipitantes
Alivio con NTG.
Sntomas asociados.

Cualidad

Opresin
Constriccin
En Profundidad
Pesadez
Aumento gradual de la intensidad

Localizacin
Retroesternal o en cercanas.
Epigstrico
Cuello
Mandibular inferior
Parte baja cervical o alta torcica
Zona inter - escapular a predominio izquierdo

Irradiacin
Parte media del brazo izquierdo
Hombro izquierdo
Mandbula inferior bula inferior
Ocasional en brazo derecho.

Duracin
Entre 30 segundos y 30 minutos

Factores precipitantes
Ejercicio
Fro
Caminar despus de grandes
comidas
Combinacin de factores
emocionales con ejercicio fsico.
Ansiedad, peleas o disgustos.

Alivio con nitroglicerina

El alivio del dolor debe entre los 45 segundos y 5 minutos
despus de haber usado el medicamento

Sntomas asociados
Acortamiento de la respiracin.
Mareos, discreta cefalea, sncope.
Palpitaciones
Sudoraciones.

Dx diferencial
Angina secundaria a estenosis artica o miocardiopata

hipertrfica obstructiva: la clnica puede ser indistinguible de

la angina debida a obstruccin coronaria. Es muy importante
la exploracin fsica, adems de otras pruebas diagnsticas.

Dolor de origen digestivo: la causa ms frecuente es el dolor

esofgico (reflujo gastroesofgico, esofagitis, etc.). Aunque a

veces es muy difcil distinguirlo del dolor anginoso, sobre
todo en pacientes que se comunican mal, la relacin con las
comidas y la posicin, influencia de la presin abdominal y la
respuesta a tratamiento especfico sirven para establecer
el diagnstico diferencial.

 Dolor costocondral: el sndrome de Tietze se caracteriza por

dolor e hinchazn en las articulaciones costocondrales, que son

dolorosas a la presin. Es conveniente no omitir esta
exploracin en todo paciente con angina.

Pericarditis: el dolor pericrdico suele aumentar con la

respiracin y no se alivia con nitroglicerina.

Dolores musculares: la causa ms frecuente de consulta

sobre dolor torcico -sobre todo en personas jvenes- son los

dolores tipo pinchazo, muy localizados, de segundos de
duracin y relacionados con situaciones de ansiedad.

Evolucin de la enfermedad
Que el sntoma se controle y se mantenga

Que el sntoma progrese

Que se produzca un infarto de miocardio

Que se desarrolle un sndrome de insuficiencia

cardaca.

Que se produzca el fallecimiento del paciente, en

muchas ocasiones de forma sbita.

Tratamiento

El tratamiento se inicia con frmacos antianginosos y, desde hace

mucho tiempo, siguen siendo tres los grupos teraputicos
fundamentales: bloqueadores betaadrenrgicos, nitratos y
calcioantagonistas. Otros tipos de frmacos, como los inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina (IECA), amiodarona y
agentes metablicos tambin se utilizan en ciertos pacientes, pero
su eficacia clnica no ha sido suficientemente probada

 Bloqueadores betaadrenrgicos propanolol, atenolol,

metoprolol, bisoprolol, celiprolol y nadolol

Nitratos nitroglicerina, dinitrato de isosorbide y

mononitrato de isosorbide

Antagonistas del calcio dihidropiridinas, verapamilo y

diltiazem

Isquemia silente
La isquemia es una enfermedad en la que se produce una
disminucin del flujo de sangre rica en oxgeno a una parte
del organismo. La isquemia cardaca es un aporte deficiente
de sangre y oxgeno al msculo cardaco.
Si la isquemia es grave o dura demasiado tiempo, puede dar lugar a
un ataque al corazn (infarto de miocardio) y la muerte de tejido
cardaco. En la mayora de los casos, una interrupcin momentnea
del flujo de sangre al corazn causa el dolor de la angina de pecho.
Pero en algunos casos no se produce dolor. Esto se denomina
isquemia silenciosa.

La isquemia silenciosa (o asintomtica) tambin puede

alterar el ritmo cardaco. Los ritmos anormales, tales como
los que se producen en la taquicardia ventricular o la
fibrilacin ventricular, pueden afectar a la capacidad de
bombeo del corazn y causar desmayos o incluso muerte
sbita cardaca.

Factores de Riesgo:
Ataques cardacos previos
Enfermedad arterial coronaria.
Diabetes
Presin arterial alta
Anomalas de las arterias coronarias
tabaquismo
Obesidad
Cardiomiopata
Consumo abusivo de alcohol y drogas

Sntomas
La isquemia silenciosa no presenta sntomas. Pero los

investigadores han establecido que si una persona tiene

episodios de dolor en el pecho, posiblemente tambin
tenga episodios de isquemia silenciosa.

Diagnostico
Una prueba de esfuerzopuede mostrar el flujo de sangre por las

arterias coronarias en respuesta al ejercicio, tpicamente mientras el

paciente camina sobre una cinta sin fin.

El estudio Holter registra la frecuencia y el ritmo cardaco durante un

perodo de 24 horas (o ms). El paciente lleva puesto un dispositivo

de grabacin (el monitor Holter) que est conectado a discos que se
le colocan sobre el pecho. Los mdicos pueden imprimir y leer los
datos registrados a fin de determinar si el paciente tuvo episodios de
isquemia silenciosa mientras llevaba puesto el monitor Holter.

Tratamiento
Cambios en el estilo de vida
Dejar de fumar.
Controlar la presin arterial alta, el colesterol y la
diabetes.
Limitar el consumo de alcohol.
Adoptar hbitos alimenticios saludables.
Comenzar un programa de ejercicio aprobado por el
mdico.

Tx medicamentoso y quirrgico

Los objetivos mejorar el flujo de sangre al corazn y reducir

la necesidad de oxgeno del corazn.

Recetar aspirina y otros anticoagulantes para prevenir la
formacin de cogulos sanguneos
oxgeno para aumentar el contenido de oxgeno de la sangre
que an circula por el corazn y pueden utilizarse analgsicos
para aliviar el dolor.
Algunos pacientes toman medicamentos para reducir la
frecuencia cardaca, abrir y relajar los vasos sanguneos y
otros efectos destinados a reducir el esfuerzo del corazn.
intervencin transcatter (tal como una angioplastia con
globo), un bypass coronario u otro procedimiento similar.

Sndrome X coronario

Definicin

El trmino sndrome X se
emplea habitualmente para
definir a un grupo de pacientes
que presentan dolor torcico
caracterstico, depresin del
segmento ST durante el
esfuerzo y arterias coronarias
angiogrficamente normales.

En 1981 se observo
que estos pacientes
presentaban
alteraciones
metablicas
caractersticas de
isquemia
miocrdica y la
reserva coronaria se
encontraba reducida.

El sndrome X cardiovascular, nombre

originalmente propuesto por Kemp en 1973,
identifica a aquellos pacientes que presentan un
dolor torcico caracterstico, una prueba de
esfuerzo positiva y arterias coronarias
angiogrficamente normales. En ellos
habitualmente se descarta la existencia de
espasmo coronario, hipertrofia ventricular izquierda,
hipertensin arterial y enfermedad cardaca valvular

Posteriormente, se
sugiriere la
presencia de una
vasodilatacin
prearteriolar
anormal de la
microcirculacin
coronaria podra
explicar los
hallazgos clnicos
en estos pacientes;
por ello introdujeron,
por primera vez, el
trmino angina
microvascular.

 El sndrome X es una afeccin relativamente comn, con

una alta prevalencia en mujeres perimenopusicas y

posmenopusicas. Aunque, en general, los pacientes con
sndrome X presentan un excelente pronstico a largo
plazo, su calidad de vida se ve seriamente perjudicada
por la frecuente recurrencia de episodios de dolor torcico

Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos (tabla 1) propuestos

para explicar este sndrome son mltiples y

controvertidos.

 Aunque algunos investigadores niegan la existencia de

isquemia miocrdica como mecanismo patognico en el

sndrome X, numerosas evidencias sugieren que sta
ejerce un papel importante en este sndrome, al menos
en una determinada proporcin de pacientes.

Sntomas
El dolor en el pecho (angina microvascular) que sienten las personas

con esta enfermedad puede durar entre 10 y 30 minutos y se puede

extender al brazo izquierdo, al cuello, a la espalda, a la garganta o a
la mandbula. Es posible tener entumecimiento o prdida de
sensibilidad en los brazos, los hombros o las muecas.

Pueden presentarse otros sntomas:

Sensacin de falta de aliento
Problemas de sueo
Agotamiento
Falta de energa

Diagnostico
Un electrocardiograma (ECG) basal, que registra la actividad elctrica del

corazn mientras usted est en reposo. El electrocardiograma de esfuerzo,

llamado tambin prueba de esfuerzo, mostrar cmo responde el corazn
al aumento del ejercicio.
Una prueba de esfuerzo nuclear, llamada tambin prueba de esfuerzo con

radioistopos para mostrar cmo fluye la sangre por las arterias.

Una ecocardiografa, en la que se emplean ondas sonoras para producir

una imagen del corazn y ver cmo funciona.

Una angiografa coronaria, que le muestra al mdico una especie de

video radiogrfico del funcionamiento del corazn y del flujo de la sangre.

Tratamiento
trinitrato de glicerol (nitroglicerina) ensanchar o dilatar las

arterias y mejorar el flujo de sangre que llega al corazn.

Se puede administrar en parche cutneo, comprimidos,
ungento o aerosol.
Los betabloqueantes bloquean los mensajes qumicos

u hormonales que se envan al corazn para que trabaje

ms.
Los antagonistas del calcio o bloqueantes del

calcio contribuyen a mantener despejadas las arterias y

disminuyen la presin arterial al relajar el msculo liso que
rodea las arterias.

Bibliografia
Texas heart institute: angina
Diagnstico y estratificacin de la angina estable, Rev Esp

Cardiol Supl. 2012,vol. 12, p. 9-14.

Angina crnica estable: fisiopatologa y formas de
manifestacin clnica, Rev Esp Cardiol Supl. 2010, vol. 10,
p.11-21.
Angina de pecho, tx y recomendaciones, OFFARM, 2004, n
8, vol. 23, p. 88-95.
Texas heart institute: Silent Ischemia
Texas heart institute: Coronary Microvascular Disease (CMD)
Angina microvascular y sndrome X, Rev Esp Cardiol. 2002;
Vol. 55, p.10-16