Toma de

decisiones
basadas en la
Adrian Soto
evidencia

Objetivos de la clase
1.- Dar recomendaciones para EVALUAR la
relevancia de la evidencia que se produce
diariamente.
2.- Dar recomendaciones para APLICAR
evidencia que se produce diariamente.

la

3.- Mencionar algunos de los recursos existentes

para aprender estadstica enfocada a la prctica
mdica.
4.- INVITARLOS A REFLEXIONAR.

Estructura de la clase
1.- Introduccin
Why bother brother?
Caso clnico 1
2.- Decisiones frente al pdf.
Question everything.
Caso clnico 2
3.- Decisiones frente al
paciente.
El nico escenario que
importa.
Caso clnico 3
4.- Dnde aprender?
Sin pagar un centavo.
5.- Conclusiones.
6.- Algoritmo.

Dx
.

Room: INNSZ

Introduccin
Why bother
brother?

Introduccin

El 85% de los mdicos CREE

ENTENDER los conceptos de
sensibilidad y especificidad.
Slo el 50% de verdad lo entiende.
17% los LRs.
1% las curvas ROC.

Whiting PF, et al. BMJ Open. 201

Introduccin
Caso clnico 1
Una mujer de 64 aos de edad tiene una
mastografa BIRADS-4.
Cul es su riesgo de tener Ca de mama?
Pista: La sensibilidad de la mastografa en este rango
de edad es del 95%

25%

Introduccin

Introduccin

Decisiones frente al PDF

Qu PDF revisar?
Randy Schekman

Qu PDF revisar?

Cmo conseguir ese

PDF?

Cmo conseguir ese

PDF?

sci-hub.io

Alexandra Elbakya

Cuando NO creerle al
PDF

Cuando NO creerle al
PDF

Ioannidis J. PLoS Medicine. 2005

PDF
Qu es el error ?
No aceptar la hiptesis nula cuando es
verdadera
Qu es el error ?
Rechazar la hiptesis nula cuando es falsa

De qu
dependen?

PDF

Nuzzo. Nature. 2014

PDF

Nuzzo. Nature. 2014

PDF

SPRINT Group. NEJM. 2015.

www.tylervigen.com. 2016

B. Hill. BMJ. 1950.

PDF

Colquhoun. RSOS. 2014.

PDF

Nuzzo. Nature. 2014

Cuando SI creerle al PDF

Boyer. NEJM. 2009.

Cuando NO creerle al
PDF

Entre el 30 50% de las

citas tienen algn error.
En promedio, 20% de
las afirmaciones no
tiene nada que ver con
el artculo citado.

Jergas and Baethge, et al. Peer J. 201

Cuando NO creerle al
PDF
Caso clnico 2
Te llega un CHAN-ciano a la barra con disnea.

Furosemide 40mg/ 24
hrs.
Espironolactona
100mg/ da.
Propranolol 10mg/ 12
hrs.
Lactulosa 10ml/ 8
hrs.

Cuando NO creerle al
PDF
Caso clnico 2
Cul medicamento de los que consume el
paciente puede contribuir a que
indentifiquemos falsamente un trasudado
como un exudado?

Qu alternativa diagnstica tenemos?

El gradiente de protenas en suero y lquido
pleural.

Cuando NO creerle al
PDF

Light. Med Clin N Am 95. 2011

Cuando NO creerle al
PDF

Light. Med Clin N Am 95. 201

Cuando NO creerle al
PDF

Light. Med Clin N Am 95. 201

Cuando NO creerle al
PDF

Romero-Candeira. Chest. 2002

Cuando NO creerle al
PDF

Romero-Candeira, et al. Chest. 200

Decisiones frente al PDF

El 35% de las
conclusiones cambia
una vez que se
reanaliza los mismos
datos por autores
independientes!!!

Ebrahim, et al. JAMA. 2014

PDF

Kung J, et al. JAMA. 2012

PDF

1.- Que est actualizada.

2.- Tiene que ser suficientemente enfocada.
3.- Tiene que contestar preguntas especficas.
4.- Que sea relevante.
5.- Estar basada en desenlaces basados en el paciente.
6.- Mencionar posibles complicaciones y efectos adversos del
manejo que propone.
7.- Especificar el grado de evidencia.
8.- Distinguir las recomendaciones generales de las
especficas.
9.- Manifestar si existe un conflicto de intereses.
10.- Remarcar la importancia de aplicar caso por caso.

Jaeschke, et al. Intensive Care Medicine. 201

PDF

PDF

Gordon C. et al. BMJ. 2003

Decisiones frente al PDF

Taleb N. Black Swan. 2007

Decisiones frente al PDF

Decisiones frente al
paciente

Decisiones frente al
paciente

El nico
escenario
que importa

Decisiones frente al
paciente

En promedio, los mdicos

interrumpen al paciente por
tener un diagnstico
presuntivo a los 18
segundos de que empez a
hablar

Decisiones frente al
paciente

Decisiones frente al
paciente

Decisiones frente al
paciente

Decisiones frente al
paciente

n = 906
Estudiantes de 4 ao
Residentes de Medicina
Interna
Adscritos de Medicina Interna
- TODOS los grupos infra-estimaron
los hallazgos de la exploracin fsica
y la historia clnica.
- TODOS los grupos pidieron estudios
Lo ms infra-estimado
son
innecesarios.
Los hallazgos negativos.

Decisiones frente al
paciente

Probabilidades
condicionales

Probabilidades
independientes

McGee. Evidence Based Physical Diagnosis. 3rd. 201

Decisiones frente al
paciente

Probabilidades
condicionales

Probabilidades
independientes

Decisiones frente al
paciente

Un verdadero
internista siempre
est dispuesto a
considerar un
diagnstico
diferencial distinto
al suyo.

Decisiones frente al
paciente

Descarta
lo
catastrfic
o.

tratar

http://ktclearinghouse.ca/cebm/glossary

http://ktclearinghouse.ca/cebm/glossary

Dnde aprender?

Dnde aprender?

Dnde aprender?

Dnde aprender?

Dnde aprender?

Dnde aprender?

Dnde aprender?

Conclusiones

Conclusiones

Cuestionen todo.

Hacer diagnsticos y elegir tratamientos es un

proceso continuo. Reevalen sus decisiones.

La mejor
diario.

Platiquen con su paciente de manera dirigida sobre

el riesgo beneficio.

manera

de

aprender

es

practicando

Algoritmo

Algoritmo
general

TO
N

adrian_soto_mota@hotma
il.com