CUIDADOS DE ENFERMERA EN

PACIENTE CON PATOLOGA

NEFRO-URINARIA

TPH

TEMAS
FISIOLOGA
ELEMENTOS DIAGNSTICOS
PATOLOGAS

FISIOLOGA DEL SISTEMA

NEFRO-URINARIO

 La funcin principal de los riones en trminos

simples es purificar la sangre, actan como un
sistema que filtra la sangre para remover aquellas
sustancias que necesitan ser eliminadas para
evitar que sean acumuladas y mantener un
balance entre lo que entra y lo que sale.
El mecanismo o la va por la cual se eliminan estas
sustancias es un fluido conocido como orina.

FUNCIONES DE LOS RIONES

Filtracin de la Sangre
Endocrina ( degradacin de Insulina, secrecin de
Eritropoyetina)
Balance de H2O y ELP (Na, K,CL,Ca) PA
Desechos metablicos ( Urea, Ac.rico, Creatinina)
Produccin de Vit D
Balance Acido Bsico
Reabsorcin de Nutrientes: Proteinas, Glucosa,
Bicarbonato, K

ANATOMA DEL SISTEMA

RENAL
Aortaa.
RenalRionvenas
RenalesV.Cava

LA UNIDAD FUNCIONAL :
NEFRON

ALGUNOS DATOS
El volumen de filtracin es de 1200ml/min
Sangre en el Rion 0,5% del peso corporal

ELEMENTOS DIAGNOSTICOS
TAC
EXAMENES HEMATOLOGICOS
EXAMENES DE ORINA
Sedimento, Urocultivo, Clearence , Proteinuria.

CULTIVOS

PROTEINURIA

PATOLOGAS
ITU ALTA
ITU BAJA
LITIASIS RENAL
IRA
IRC
CA. RENAL, VEJIGA, PROSTATA

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO
Es toda colonizacin y posterior rotura de
barreras por parte de bacterias a las vas
urinarias
Epidemiologicamente son muy frecuentes,
La mujer la padecer 1 vez en la vida al menos.
La prevalencia es mayor en pacientes
hospitalizados

TABLA DE PREVALENCIAS

http://publicacionesmedicina.uc.cl/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.html

ETIOPATOGENIA
Las ITU se producen en casi el 99% de los casos por va
ascendente; es decir, por la migracin de enterobacterias
que habitualmente habitan el intestino grueso al tracto
urinario, por la uretra.

 Es as como se ha establecido que la colonizacin

de la mucosa vaginal en la mujer y probablemente
del prepucio en el hombre precede a las infecciones
urinarias.
Las bacterias ascienden a la prstata, vejiga o va
urinaria superior, desarrollndose ah y produciendo
la infeccin.
Otras vas de acceso de los grmenes al tracto
urinario son la hematgena (tuberculosis, abscesos
renales y perirrenales) y por extensin directa de
procesos inflamatorios abdominales o pelvianos.

GRMENES MS
FRECUENTES
-Gram

Escherichia coli (>90%)

Enterobacter sp

Klebsiella sp

Proteus mirabilis (clculos coraliformes)

Pseudomona sp, citrobacter sp,

acinetobacter sp (intrahospitalarios)

-Gram +

Streptococcus fecalis (enterococo)

Staphylococcus aureus y epidermidis.

FACTORES DE RIESGO
En la mujer :

la actividad sexual,

las manipulaciones uretrales y el embarazo.

Las mujeres con ITU recurrente tienen una mayor capacidad de

adherencia bacteriana a las clulas vaginales, especialmente a
bacterias portadoras del pili P.
A su vez, en el prepucio de neonatos se ha determinado una
mayor adherencia a bacterias portadoras de pili P (esto se ha
usado como argumento a favor de la circuncisin neonatal, de
hecho en los bebs circuncidados la incidencia de ITU es menor).

 susceptibilidad a infecciones,
factores locales uretrales (divertculos), vesicales
uropata obstructiva,
vejiga neurognica,
litiasis, catteres y cuerpos extraos ureterales o
renales son claramente importantes en favorecer
la proliferacin bacteriana.

DIAGNSTICO
Sedimento urinario y el Urocultivo.
(100.000 colonias )
La presencia de piuria con bacterias
abundantes en el sedimento es altamente
sugerente de ITU
Un urocultivo en el cual aparecen ms de 105
col./ml de bacterias confirma el diagnstico.
Examen leucocitoesterasa (es una enzima de
los grnulos primarios de los neutrfilos,
detectable en el examen qumico de orina
mediante tira reactiva)

VALORES EXAMENES
SUGERENTES DE ITU
Leucocitoesterasa +
Urocultivo: >100.000 UFC
Sedimento de Orina: Piuria (tasas de 400.000
leucocitos/hora )
+
Clinica con Signos y Sintomas Caracteristicos (disuria,
poliaquiuria,tenesmo)= ITU

OBSERVACIN:
- Alrededor del 20% de las mujeres con orina estril (objetivada por puncin
suprapbica) pueden tener recuentos de bacterias de hasta 104 col./ml.

- Slo el 50% de las mujeres con ITU sintomtica tiene desarrollo de ms de

105 col./ml.

- No siempre q existe piuria se debe asumir una ITU. Ya que la piuria

asptica podra ser por variadas causas (TBC, litiasis, uretritis, prostatitis,
glomerulopatas, etc.).

TOMA DE MUESTRA

El Urocultivo estndar emplea orina de segunda miccin.

Los primeros 10-12 ml de orina deben eliminarse para arrastrar las bacterias presentes en el
tercio distal de la uretra, que pueden contaminar la muestra.

Requiere aseo genital previo y frasco estril.

En lactantes y preescolares se usa comnmente el recolector, con el cual deben tomarse las
mismas precauciones de aseo y adems realizar el recambio del dispositivo por lo menos cada
30 min, para reducir la posibilidad de contaminacin con flora perineal.

La orina debe enviarse al laboratorio para su siembra dentro de los primeros 30 minutos o
conservarse refrigerada hasta un mximo de 4 horas.

*el laminocultivo (Cult-dip) que permite la siembra inmediata de la muestra, su transporte y

practicar recuento bacteriano semicuantitativo.

Otros mtodos de obtencin se orina son el cateterismo y la puncin suprapbica.

La puncin vesical es de exclusivo resorte mdico y en este caso no debe usarse

laminocultivo.

TRATAMIENTO
El tipo de antibiticos, la dosis y la
duracin de la terapia depende de varios
factores:tipo
de
germen
y
su
sensibilidad, velocidad de eliminacin de
la droga, su capacidad de erradicar o no
bacterias
acantonadas
en
vagina,
seguridad y costo.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/laboratorio/laboratorio05.html

 La duracin del tratamiento controversial

Si bien la terapia con dosis nica es econmica y prtica no
es recomendable.
La terapia de tres das es la ms recomendada. Su
rendimiento es mejor que la dosis nica y semejante al de
tratamientos ms prolongados.
Los antibiticos ms recomendados son cotrimoxazol y
amoxicilina/cido clavulnico. para cepas resistentes,
conviene emplear cefalosporina o quinolonas.

 Los sntomas debieran reducirse en 48 horas;

si eso no ocurre debe practicarse urocultivo.
Es recomendable efectuar adems, urocultivo de control.
La terapia por siete o ms das no agrega ventajas y en
cambio aumenta los efectos secundarios (vaginitis
mictica).
Se recomienda reservarla para pacientes con factores de
riesgo. No conocemos trabajos chilenos que comparen la
duracin del tratamiento.

 Se estima que 1/3 de las cepas causantes de cistitis no

complicada son resistentes a amoxicilina y sulfas
15-20% son resistentes a nitrofurantona
< del 5% resisten a quinolonas.
La resistencia al cotrimoxazol vara entre 5-15%.
Cotrimoxazol y Quinolonas erradican la E coli de la secrecin
vaginal, donde alcanza una alta concentracin,lo que no
consiguen nitrofurantona y los betalactmicos

INFECCIN URINARIA ALTA

EN LA MUJER
Los sntomas varan entre los de una cistitis, con leve dolor
lumbar, hasta lo de una grave sepsis.
Los pacientes suelen presentar dolor en el flanco o dorsal
bajo, fiebre, nuseas, vmitos, malestar general y
postracin.
Al examen del sedimento sin centrifugar existe piuria y
bacteriuria casi constantes.
Toda paciente con sospecha de pielonefritis aguda (PNA)
requiere urocultivo, el que puede presentar recuentos
menores de 100.000 ucf/ml hasta en el 20% de los casos ,
Ms del 80% de estas infecciones son producidas por
E. coli.

TRATAMIENTO ORAL
pacientes sin nuseas, vmitos ni sntomas de intoxicacin
y con apoyo en su hogar, pueden recibir terapia oral,
ambulatoria,
empleando
quinolonas
o
amoxicilina/cidoclavulnico.
Un 20-30% de las bacterias causantes de PNA son
resistentes a amoxicilina y a cefalosporinas de primera
generacin, por lo que estas drogas no deben emplearse
como monoterapia inicial.
Tampoco es recomendable iniciar tratamiento con
cotrimoxazole por razones similares.

TRATAMIENTO : PARENTERAL
Las pacientes embarazadas, diabticas o complicadas con
nuseas, vmitos, deshidratacin y compromiso del estado
general, deben hospitalizarse.
Habitualmente los sntomas ceden en 48-72 hrs y la paciente
contina su tratamiento por va oral hasta completar 14 das.
No se ha demostrado mejor respuesta prolongando la terapia
por ms de dos semanas, por lo que esa es nuestra conducta
an con pacientes con hemocultivos positivos.
Tampoco existen trabajos controlados que demuestren mejor
respuesata con tratamientos ms cortos

Si los signos y sntomas como el dolor, la fiebre y el compromiso del

estado general se mantienen pasadas 72 hrs.
la paciente debe recultivarse y practicarse una ecografa en busca de
una complicacin de la va urinaria (urolitiasis, uropata obstructiva)
o un absceso perinefrtico o intrarrenal.

No es necesario practicar estudio de imgenes en toda paciente

con pielonefritis aguda, sino slo cuando se sospecha una
complicacin, el cuadro se repite, o existen elementos clnicos
tales como infeccin en la niez, diabetes mellitus, hematuria, clico
renal, uropata obstructiva o inmunosupresin.
Dos semanas despus del tratamiento, debe practicarse urocultivo de
control.

INFECCION
INTRAHOSPITALARIA
La ITU es la ms frecuente de las infecciones nosocomiales
15% de las bacteremias nosocomiales.
La instalacin de una sonda vesical en un paciente
hospitalizado produce infeccin, siendo los grmenes ms
frecuentes los bacilos Gram negativos aunque en
inmunosuprimidos o pacientes tratados con antibiticos de
amplio espectro, suelen agregarse las candidas.

LA ITU NOSOCOMIAL SE PREVIENE,

APLICANDO ALGUNAS NORMAS SIMPLES
QUE SON:
Slo instale sonsa vesical cuando sea indispensable.
La mejor forma de evitar la ITU es no instalarla.
El sondeo intermitente infecta menos que la sonda
permanencia. (Muchos pacientes con vejiga neurognica, por ejemplo

por
C/EM, han usado esta tcnica exitosamente por ejemplo tres veces al da, sin
infectarse)

 Si el sondeo es inevitable, recuerde las siguientes

recomendaciones:
Retire la sonda lo antes posible.
Insista en lavado de manos.
Mantenga el equipo de drenaje cerrado y permeable y no separe
la sonda del equipo de drenaje
Mantenga firme la sonda.
Ubique la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga.
Slo irrigue la sonda si se obstruye.

 La antibioterapia profilctica, irrigacin, acidificacin urinaria y el uso de

antispticos, son intiles para prevenir la infeccin urinaria asociada
con una sonda vesical.
La colonizacin asintomtica de una vejiga cateterizada,no requiere
tratamiento. Pero si aparece fiebre o molestias locales, debe administrarse
antibiticos.
La ITU por Candida suele desaparecer si se suspende la antibioterapia de
espectro amplio, pero si la infeccin persiste, debe cambiarse la sonda.
Si an persistiera, conviene irrigar la vejiga con anfotericina cada doce horas
o administrar fluconazol oral.
*Anfotericina es un antibitico y antifngico extrado del Streptomyces nodosus, una bacteria
filamentosa

Indicaciones para Estudiar una ITU

Varones (dada la baja frecuencia de ITU en el hombre estas
siempre deben estudiarse)
Sospecha de persistencia bacteriana
Sepsis grave
Mala respuesta a tratamiento
Diabticos
Antecedentes
neurognica

de

litiasis,

malformaciones,

vejiga

Aparicin de grmenes atpicos (Pseudomona, Proteus)

Idealmente debieran incluir estudios por imgenes
como ecografa y/o pielografa y eventualmente una
cistoscopia.

LITIASIS RENAL
Corresponde
a
la
presencia
de
concreciones minerales y de matriz
orgnica en va urinaria. Representan un
trastorno
metablico
complejo,
multifactorial,
cuya
expresin
ms
evidente y final es la formacin de un
clculo en la va urinaria, con sus
consecuencias determinadas por la
obstruccin de sta.

EPIDEMIOLOGIA
Afecta una alta proporcin de la poblacin
Frecuencia de 5% entre las mujeres y 10% en los hombres.

> Hombres

Entre los 15 y 45 aos de edad.

Esta alta frecuencia es en poblacin laboralmente activa, la convierten
en un problema de salud pblica.
Recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos.
60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene antecedentes
familiares de litiasis
En las zonas con clima mediterrneo y desrtico se ve una mayor
incidencia, que disminuye en las reas tropicales.
La dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis, * situacin
especialmente importante en nuestro pas, dado el reciente incremento del poder adquisitivo de
nuestra poblacin y la consecuente mayor ingesta proteica.

ETIOLOGA
Teoras: Todas pasan por la saturacin y
sobresaturacin de solutos en orina, que
dependen del pH y la temperatura.
Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin,
cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta
lograr dimensiones clnicamente significativas.
En este proceso complejo no solo participan los
solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino
tambin diversas sustancias que se encuentran en
orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato,
magnesio y fosfato.

Hipercalciuria ( PTH, falla del tbulo renal, Problemas de absorcin int.)

El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina.
Hiperuricosuria Se debe a un aumento del cido rico en orina (mayor a 350 mg/da)
Hipocitraturia El citrato constituye el anin mensurable ms abundante en orina (>300
mg/da).
Cistinuria Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congnito de
filtracin

SIGNOS Y SNTOMAS
El clico renal es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va
urinaria y corresponde a la forma ms frecuente,
Puede ser no clico
Es de inicio abrupto , muy intenso, que logra despertar al paciente.
Con intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin
nuseas.
Dolor irradiado a fosa lumbar
Puo percusin +
Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del
mismo lado.
Frecuentemente si el clculo se ubica en el urter intramural se
asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia, hematuria.

ESTUDIO DIAGNSTICO POR

IMGENES
La Pielografa endovenosa (PIV): informacin anatmica del
rin y la va urinaria. Indica el nivel de obstruccin, su
repercusin e hidronefrosis ,seala frecuentemente la
situacin del urter distal a la obstruccin.
Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su
vaciamiento, la composicin aproximada del clculo
(radiolcido o radiopaco).

LA PIELOGRAFA ENDOVENOSA

(PIV)

Requiere de una preparacin

intestinal para remover el aire
del tubo digestivo
una funcin renal suficiente
(creatinemia < 2 mg/dl o
clearance de Cr >30 ml/min.)
p/que permita concentrar el
contraste
No debe realizarse en
pacientes alrgicos al medio
de contraste endovenoso
iodado.

 La radiografa renal y vesical simple

asociada a la ecotomografa, (deterioro de la funcin renal o
alergia al medio de contraste).
La Rx renal simple puede detectar con alta sensibilidad
clculos mayores de 3 mm, sin embargo tambin requiere
de preparacin intestinal.

PIELO TAC
Tomografa Axial Computada Helicoidal, sin contraste
intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC,
permite detectar leves hidronefrosis y pequeos clculos
incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo largo de
todo el urter en un procedimiento rpido (minutos)
operador independiente y que no requiere de contraste ni
funcin renal mnima.
Su gran ventaja respecto de la PIV es que aporta en
el diagnstico diferencial, sealando la verdadera
causa del dolor abdominal con una sensibilidad y
especificidad reportada superior al 95%.

LA PIELOGRAFA RETRGRADA O
ASCENDENTE (UPR)

Se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con

hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.

TRATAMIENTO
Lo 1 es reconocer semiolgicamente el cuadro y
aliviar el dolor.
uso de analgsicos puros por va parenteral, sin
anticolinrgicos, por los sntomas cardiovasculares
y digestivos asociados a su empleo.
Si no hay respuesta, pueden emplearse opiceos.
Si el dolor cede y el paciente se recupera
satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo,
indicndosele control por urlogo, realizando
estudio en forma ambulatoria ( PIV).

 90% migran espontneamente

dimetro y la ubicacin

dependiendo

del

< a 5 mm y del 1/3 distal habitualmente son

expulsados antes de los 10 das.
Entre 5 -10 mm, la migracin espontnea del clculo es
menos frecuente y la indicacin de intervenir estar
dada
por
la
presencia
de
dolor
recurrente
especialmente si no hay progresin del clculo o se
asocia a hidronefrosis.
>10 mm, la expulsin espontnea es muy infrecuente.

 Si a la obstruccin producida por la litiasis se asocia infeccin de

la va urinaria, independiente al tipo, tamao y ubicacin del
clculo, se debe considerar drenar la va urinaria con urgencia,
por la va que el urlogo estime ms conveniente, adems del
tratamiento antibitico.
Esta urgencia est determinada tanto por la grave repercusin
sistmica de la infeccin (sepsis) como por el acelerado dao
que ocurre en la unidad renal comprometida por la obstruccin
e infeccin simultneas.
Esto es especialmente grave en pacientes monorrenos o entre
quienes presentan deterioro previo de su funcin renal,
situacin que no es infrecuente entre los litisicos, por su alta
recurrencia.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Litotricia Extracorprea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que
se tratan ms del 95% de los pacientes que
requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a
una forma de fragmentacin de los clculos, no
invasiva, en que por medio de ondas acsticas
supersnicas pulsadas determinan presiones entre
500 y 1.500 bar al focalizarlas en el clculo,
quebrndolo por su falta de elasticidad. Los
fragmentos son eliminados espontneamente por la
va urinaria.

COMPLICACIONES
infeccin y/o sepsis en menos del 1% de los tratados,
calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal)
hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%.
Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis,
especialmente en nios.

CONTRAINDICADO
en pacientes con obstruccin distal,
infeccin y
coagulopata no tratadas.
durante el embarazo
en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales cercanas al clculo.

CIRUGA ENDOSCPICA
A)URETERORRENOSCOPIA (URN)
Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se
aborda el urter desde el meato ureteral en vejiga, utilizando un
instrumento rgido o flexible por donde se logra visualizar el
clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido,
electrohidrulico) extrayndolo completo o por fragmentos.
Generalmente se realiza con anestesia regional o general y
ayudado por radioscopia intraoperatoria.
Requiere una hospitalizacin de alrededor de 3 das.
Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1
semana).
Tiene una eficacia cercana al 100%.

CIRUGA ENDOSCPICA
B)NEFROLITECTOMA PERCUTNEA (NPC)

Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la

realizacin de una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control
radioscpico y dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con
visualizacin directa de la pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica.
Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia
intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta.
Sin embargo, le ofrece al paciente una recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de
4 a 5 das y una reincorporacin a su trabajo ms precoz.
Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter
proximal que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los
clculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos
residuales.

CIRUGA ABIERTA DE LA UROLITIASIS

Hasta hace 20 aos, esta era la alternativa

ms frecuente para resolver los clculos a
cualquier nivel.
Hoy representa a menos del 20% de los
procedimientos por litiasis y en general se
reserva para los casos en que ha fallado la
LEC o la ciruga endoscpica.

LITIASIS DE VEJIGA
Esta era la ubicacin ms frecuente reportada en el siglo pasado, especialmente en
nios asociados a desnutricin y pobreza.
Hoy gracias a la mejora en nutricin su incidencia ha disminuido.
Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 aos con
uropata obstructiva baja e infeccin urinaria por distintas causas: hiperplasia benigna
de prstata, estenosis de cuello vesical, estenoisis de uretra, disfuncin neuroptica
de vejiga con mal vaciamiento y divertculos de vejiga.
Otros clculos se forman por cuerpos extraos intravesicales como suturas, catteres
o fragmentos de ellos.
En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropata obstructiva que
generalmente los acompaa y, por otra, la remocin del clculo, en forma simultnea.
El urlogo, de acuerdo al diagnstico y las condiciones del paciente, plantear la
alternativa ms conveniente.

SIGNOS Y SINTOMAS
Estos
pacientes
presentan
sntomas
propios de la patologa predisponente y/o
de infeccin urinaria.
Generalmente presentan disuria dolorosa,
miccin interumpida por obstruccin y
hematuria.
Es tpico que el paciente note mejora en su
miccin en posicin lateral.

DIAGNOSTICO

Ecotomografa vesicoprosttica
Rx. vesical simple
Se confirma con cistoscopia.

INSUFICIENCIA RENAL

LA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA (IRA)
Se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en
un periodo que comprende desde horas hasta das y
que se traduce en una incapacidad del rin para
excretar productos nitrogenados y mantener
homeostasis de electrolitos y fluidos.

FACTORES PREDISPONENTES

EPIDEMIOLOGA

Es una patologa de alta mortalidad, en promedio 50 %

que se ha mantenido a pesar de los adelantos mdicos
y de los avances en el conocimiento de esta entidad
La incidencia estimada al momento de ingresar al
hospital es de 1% y entre 2 y 5% en pacientes
hospitalizados

ETIOLOGIA
La insuficiencia renal se clasifica en
prerenal
renal
postrenal,

Las causas prerenales e intrnsecas, representan el mayor

porcentaje de casos.
No es infrecuente, observar que la etiologa sea multifactorial,
lo que esta determinado por la gran variedad de noxas existentes
y el tiempo de evolucin desde la instalacin dealgn dispositivo

IRA PRERENAL
Es la reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao
estructural, que puede ser revertida, si se reconoce la causa a
tiempo.
Se presenta en un 55-60% de los casos.
Puede corresponder a un dficit absolutos de lquidos ( vmitos,
diarrea, diurticos) o relativo ( IC, insuficiencia heptica, sepsis, drogas
hipotensoras).
Se caracteriza por presentar excrecin urinaria menor a 20 meq/lt y
FeNa menor a 1% .
Los pacientes mayores son especialmente susceptibles a esta etiologa
*Fracin excretada de sodio (FeNa)

IRA RENAL
Implica dao parenquimatoso*: tubular, intersticial, glomerular y/o vascular.
Se presenta en un 30-40% de los casos.
El dao tubular agudo es principalmente secundario a isquemia (NTA)**,
que cursa con excrecin de sodio mayor a 40 meq/lt, y FeNa mayor a 2%.
Puede suceder a una falla prerenal que no fue corregida a tiempo o en forma
inadecuada.
En un segundo lugar, las toxinas son responsables de esta causa :
aminoglicsidos, medios de contraste ev, quimioterapia, entre otros. La nefritis
intersticial aguda, ocurre en a menudo en el contexto de reaccin a drogas.

*Parnquima:Tejido esencial de determinados rganos.

**NTA:Necrosis Tubular Aguda
Excrecin de Na: 20 mEq/L en una muestra de orina aleatoria y de 40 a 220 mEq/L al da
(mEq/L/da).

IRA POSTRENAL
Es secundaria a la obstruccin del flujo urinario.
Implica compromiso de ambos tractos o de uno solo en el caso
de pac. monorenos.
Se asocia frecuentemente a obstruccin prosttica, cncer
cervico-uterino, compromiso del retroperitoneo, urolitiasis
bilateral, necrosis papilar.
Se plantea que no slo correspondera aun factor mecnico, sino
que tambin, a cambios en la perfusin renal.
Es de vital importancia descartarla en forma temprana, porque
la reversibilidad depende del tiempo de obstruccin

PRINCIPIOS GENERALES
1)control de la causa responsable que desencaden la IRA: deteccin y tratamiento
temprano y agresivo de cuadros spticos, por ejemplo.
2) Restablecer la entrega tisular de oxgeno, lo que se consigue a travs de medidas
como : el aporte de cristaloides y/o coloides para restablece euvolemia; correccin de
trastorno del intercambio gaseoso, mediante la temprana conexin a ventilacin mecnica;
mantener hemodinamia estable, mediante el apoyo de drogas vasoactivas;No se debe
olvidar, que la reposicin de volumen tiene su rol fundamental como estrategia
preventiva de desarrollo de IRA.
3) Evitar o suspender nefrotxicos.
4) Correccin de trastorno electroltico: que se basa fundamentalmente en el manejo
de la hiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de arrtimias cardacas severas.
5) Correccin de trastorno cido-base, principalmente la acidosis metablica, si la
concentracin de bicarbonato es menor a 18 meq/lt o pH menor a 7.3 .

TRATAMIENTO GENERAL

TERAPIA DEPLETIVA
Los diurticos adems del rol de el flujo urinario, tienen un efecto
vasodilatador venoso y estimulan la sntesis del de prostaglandina
renales.
Permiten controlar el balance hdrico en un paciente crtico, pero generan
hipoperfusin
renal,
pudiendo
acentuar
la
isquemia.
Los diurticos permiten transformar o mantener una IRA no oligrica,
haciendo mas sencillo el manejo global de enfermo, pero sin modificar la
historia natural de la enfermedad.
Mediante la infusin continua de furosemida, se evita la reabsorcin de Na+
compensadora.

Deplecin: prdida de algn elemento imprescindible para el buen

funcionamiento de organismo

OBJETIVO DE TRATAMIENTOS
DIALTICOS

COMPLICACIONES DE IRA

COMPLICACIONES MAS
FRECUENTES

PRONOSTICO IRA

CAUSAS DE MUERTE POR IRA

TERAPIA EXTRACORPREA
El 85 % de las IRA oligricas y 35 % de las no oligricas requieren alguna forma de terapia
extracorprea.
La introduccin de los distintos mtodos de depuracin sangunea, permiten entregar un
soporte temporal en espera de la recuperacin de la funcin renal y disminuir las
complicaciones asociadas al sndrome urmico.
Cabe sealar, que esta terapia constituye un tratamiento de soporte y no de reemplazo
de la funcin renal, ya que carecen de funciones metablicas, endocrinas y homeostticas.
Las indicaciones comunes son: sobrecarga de volumen, hiperkalemia severa o
refractaria a tratamiento mdico, acidosis metablica y sndrome urmico.

EL TIPO DE SOPORTE
Hemodilisis intermitente,
Depuracin continua: hemofiltracin o hemodiafiltracin
depender fundamentalmente del estado catablico
del paciente, que se estimar de acuerdo a la produccin
de urea y de su estabilidad hemodinmica, prefirindose los
mtodos continuos si existe inestabilidad.
En el caso del paciente crtico, no se ha logrado demostrar
que las terapias continuas mejoren la recuperacin de la
funcin renal y ofrezcan mayor sobrevida.

PERITONEODILISIS EN IRA
Es para aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica , ya que al
ser un procedimiento mejor tolerado, permite el retiro de volmenes
mayores en un tiempo prologado, la depuracin de productos nitrogenados
y la correccin de las alteraciones cido base y ELP
Adems se puede utilizar en aquellos pacientes que existe
contraindicacin de tratamiento anticoagulante, con malos accesos
Vasculares o hipotermia severa.
La desventaja implcita es que no permite la correccin rpida de
aquellos trastornos que impliquen riesgo vital de paciente ( insuficiencia
respiratoria secundaria a sobrecarga de volumen, hiperkalemia severa,
entre otros)

La funcin renal de estas ratas, que era 20% de su

capacidad, tiene un 50% despus del tratamiento

INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA

DEFINICION INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA CRITERIOS
Dao renal por ms de 3 meses, definido como
anomalas estructurales funcionales del rin, con o sin
disminucin del ndice de filtracin glomerular que se
manifieste por:
anomalas patolgicas (biopsia)
marcadores de dao renal (incluyen anomalas en sangre y/u
orina, anomalas de pruebas de imgenes

ndice de filtracin glomerular (IFG) <60ml/minuto, 1,73

por ms de tres meses con o sin evidencia de dao
renal.
El valor normal del ndice de filtracin glomerular es
120ml/min/1.73mt2.

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia de la IRC Terminal en hemodilisis 10.400
personas
Prevalencia de la IRC Terminal en peritoneodilisis 427
pacientes
Etiologas:
DM tipo 1 y 2 (30,4%),
HTA (11,4%),
glomerulonefritis crnica (10,2%)
desconocida (24,4%)

ETAPAS DE LA IRC Y PLAN DE

ACCION
Etapa 1 dao renal con VFG normal: < a 120ml/min
tratamiento de factores asociados

Etapa 2 dao renal con VFG levemente disminuido: 60 a

89ml/min
estimacin de la progresin

Etapa 3 VFG moderadamente disminuida: 30 a 59ml/min

evaluacin y tratamiento de complicaciones

Etapa 4 VFG severamente disminuida: 15 a 29ml/min

preparacin para el tratamiento de reemplazo

IRC Terminal <15ml/min

tratamiento de reemplazo

La IRC Terminal por lo tanto corresponde a la

prdida de la funcin renal permanente y con
carcter progresivo

FACTORES DE RIESGO

CLNICOS

SOCIODEMOGRFICOS
:

Diabetes

Edad avanzada

HTA

Afroamericanos

ITU

Hispanos

Obstruccin de tracto urinario inferior

Bajo nivel educacional

Neoplasia

Historia fliar de IRC

Recuperacin de falla renal aguda

Exposicin a ciertas drogas

RENOPROTECCION
Control estricto de diabetes (hemoglobina glicosilada <7)
IECAs: control de PA y reducir proteinuria
Control de la PA < 130/80 y si prteinuria + <125/75
Restriccin proteica: 0,6 -0,8g/kg/da
Tratar la dislipidemia con un LDL<100mh/dl
Suspender tabaco
Otras: control peso, realizar ejercicio, disminuir consumo sal y
alcohol.

PROBLEMAS FRECUENTES EN LA
IRC
Exceso de volumen de lquidos
Hiperkalemia
Alt. del metabolismo del calcio y
del fsforo
Alt. del equilibrio cido-base
Alt. de la eritropoyesis
Aumento de la susceptibilidad a
las infecciones

Acumulacin de desechos
nitrogenados
RP de toxicidad por drogas de
eliminacin o metabolizacin
renal
Dficit de autocuidado
Alteracin del patrn de sueo
Alteracin del concepto de s
mismo
Alteracin de la dinmica familiar

HEMODIALISIS
El mecanismo de la hemodilisis incluye la remocin de la
sangre del cuerpo a travs de una maquina de dilisis.
La sangre que pasa por el dializador (rin artificial), es
limpiada por osmosis y difusin.
Finalmente la sangre completa el circuito y vuelvo al
compartimento vascular del paciente. El total de sangre que
sale en cada dilisis es aproximadamente 200 a 300ml aprox

ACCESO ARTERIO-VENOSO
Un acceso es requerido para el procedimiento de dilisis.
De los tres accesos para dilisis, uno es temporal y los otros son
permanentes.
fstula arteriovenosa: requiere un largo proceso de maduracin
(3 a 4 meses), tiene menos complicaciones.
catter (temporal): sin tiempo de maduracin, puede utilizarse
inmediatamente, altera imagen corporal, alto riesgo de infeccin
injerto arteriovenoso: corto tiempo de maduracin, alta
incidencia de trombosis y estenosis

FSTULA
(FAV)

ARTERIOVENOSA

DILISIS POR FAV

CATETER VENOSO CENTRA

( TEMPORAL)

INJERTO ARTERIOVENOSO

 El catter venoso central es el menos deseable por que las

complicaciones son comunes.

Frecuentemente las infecciones.

La vena yugular interna es el sitio preferido. La vena femoral y la subclavia

tambin son usadas.
El acceso temporal es ubicado en una vena central grande y puede ser
usado por 3 meses. Existen muchos tipos de catter. Los mas usados son
los de 2 o 3 lmenes. El de triple lumen, nos da un lumen extra para
nutricin, medicamentos, o exmenes de sangre. El catter de dilisis tiene
un gran lumen 11.5 o 12F La
National
Kidney
Fundation
recomienda
la
FISTULA
ARTERIOVENOSA como el acceso preferencial (en comparacin con
el catter)

CONSIDERACIONES EN
DIALISIS
Monitorizar las restricciones de lquidos
Pesar diariamente
Educar sobre alimentos ricos en potasio (pero tambin sodio y fsforo
nutricionista)
Control de la P/A, educacin acerca de la alimentacin rica en sodio
Cuidados de los medicamentos como IECAS
Promover el ejercicio para disminuir niveles de P/A

CUIDADOS DE LA FSTULA
valorar brazo donde se ha realizado la fstula,
edema puede ser normal hasta dos semanas despus de la creacin
del acceso venoso,
palpar la fstula para percibir el frmito y auscultar para escuchar el
soplo (ambos deben estar presentes),
evaluar la zona en bsqueda de signos y sntomas de infeccin
presencia de hormigueo, frialdad, disminucin de la sensibilidad,
alteracin funcin motora, descarte la disminucin de pulsos distales.

LO QUE NO SE DEBE HACER

CON LA FSTULA:
no administrar nada por esa va
no medir PA
ni realizar punciones por riesgo de infeccin y
trombosis
no hacer fuerza con ese brazo.
ALGUN OTRO?

SEGUIMIENTO Y
REHABILITACIN
Las personas con enfermedad renal tienen mejores resultados si asumen un rol
activo en el manejo de su condicin.
La negacin, muchas veces asociada a una reaccin de enojo frente al diagnstico.
Los esfuerzos para incorporar un estilo de vida preventivo y tratamiento mdico
pueden fallar hasta que el paciente logra comprender y aceptar su enfermedad.
Se deben desarrollar habilidades en este aspecto.

Muchos pacientes con ERC tambin tienen diabetes y/o enfermedad cardiaca. El
explicar las asociaciones entre estas enfermedades puede reducir el impacto de
diagnsticos mltiples.

PARA APOYAR AL PACIENTE EN SU

AUTOCUIDADO EL EQUIPO DE SALUD DEBE:
Apoyar a los pacientes a travs del proceso de aceptacin del diagnstico de
enfermedad crnica.
Que los pacientes comprenden las implicaciones del diagnstico y su rol
en el automanejo.

Ayudar a los pacientes en la identificacin de un equipo de apoyo.

Involucrar a los pacientes en definir las mejores metas posibles de cuidado

modificaciones del estilo de vida, como dejar de fumar, alimentacin
saludable, control del peso corporal, actividad fsica y apoyo social.

El cuidado de los pacientes con ERC es muy similar al cuidado

de cualquier paciente con enfermedad crnica y por lo tanto
se deben aplicar los mismos principios.
La evidencia indica, que este cuidado puede mejorarse a
travs de la implementacin de revisiones programadas
peridicas de parmetros clnicos y de laboratorio.

 Estimular a los pacientes para que realicen un monitoreo de su

progreso a travs del uso de registros (diarios) de los valores
clnicos,
automonitoreo de la presin arterialy/o glicemia cuando
corresponda.
Reforzar las modificaciones del estilo de vida en cada
visita.
Explicar y discutir los resultados de las evaluaciones clnicas,
de laboratorio y consultas.
Identificar redes de apoyo

AUTOESTUDIO ( TAREA):
CONFECCIN DE TABLAS

https://books.google.cl/books?
id=q7pGWAvo3D0C&pg=PA44&lpg=PA44&dq=cancer+renal+vejiga+prostata
+manual&source=bl&ots=lQguFMARE5&sig=lVeVB6h_e3reipBLuSdehSnuo4&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwiO6vvtPPNAhUBkpAKHRJbBh4Q6AEIQTAG#v=onepage&q=cancer%20renal
%20vejiga%20prostata%20manual&f=false

BIBLIOGRAFA
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/la
boratorio/laboratorio05.html
http://publicacionesmedicina.uc.cl/manualUrologia/LitiasisUrinar
ia.html
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/temasmedicina
interna/ira.html
http://
web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a1bef2ae04001011f01
678a.pdf