KASUS POLIKLINIK

OSTEOARTRITIS

PEMBIMBING:
DR . TUTIK ERNAWATI, SP.S
DISUSUN OLEH:
NURUL APRILIANI G4A015019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2016

Identitas Pasien
Tn. N (46 th)
Alamat: Sambeng Kulon RT 01/04 Kembaran
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Jenis Kelamin: Laki-laki

Anamnesis Keluhan Utama

Terasa kebal atau baal di tubuh bagian kanan

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kebal/baal di tubuh

bagian kanan, sejak semalam sebelum masuk rumah

sakit. Keluhan dirasakan mendadak setelah beraktivitas.
Pasien juga mengeluhkan kesemutan di seluruh tubuh
bagian kanan, kelemahan di anggota gerak tubuh bagian
kanan. Bicara menjadi sedikit pelo, mulut tampak merot.
Mual +, muntah +. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Keluhan dirasakan terus-menerus, dan mengganggu
aktivitas
Keluhan berkurang jika istirahat, tiduran, minum obat
Diperberat dengan aktivitas

Anamnesis
RPD :

HT +, trauma -, riw penyakit yang sama RPK :

HT +, riw penyakit yang sama +
RP SOSIAL EKONOMI :
Wiraswasta, biaya kesehatan ditanggung BPJS

Anamnesis
HUBUNGAN DENGAN KELUARGA & LINGKUNGAN

BAIK
R. GIZI

MAKAN TIGA KALI SEHARI PORSI SEDANG, MENU

BERVARIASI, PASIEN MENYUKAI MAKANAN ASIN
DAN BERLEMAK, PASIEN JARANG BEROLAHRAGA
R.PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL

BAIK

Pemeriksaan Fisik
KU/Kes: sedang, CM/ GCS 15
Tanda Vital:

TD: 150/100mmHg N: 82x/menit

T: 36,5C RR: 20x/menit
BB: 70 kg BMI 26,35
TB: 163cm
Status Internus
Mata : CA-/-, SI-/-, RC +/+
Mulut : sian -, pelo +, merot +
Pulmo : SD Ves +/+, rbk-/-,rbh-/-,wh-/Cor : S1>S2, reg, M-, GAbdomen : datar, BU+N, timpani, supel
Eks : hangat +/+ +/+

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
Sikap tubuh : sedikit membungkuk
Cara berjalan : sdn (pasien berbaring)
N.VII: sudut mulut kanan mendatar
N. XII (hipoglosus):

sikap lidah: miring ke arah pipi

Artikulasi: kurang jelas

N. Cranialis
: parese N. VII
Sensibilitas : menurun pada tubuh sebelah kanan
Motorik :

gerak: sup BT/B inf BT/B

KM: sup 4/5 inf 4/5
Koordinasi, langkah dan keseimbangan:

Cara berjalan : lambat, langkah pendek

Status Vegetatif
BAK+ N, BAB+N

Diagnosis
Diagnosis klinis:
Hemiparese

dextra, hemihipestesi dextra

Diagnosis topik:
Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologi:
Stroke non hemoragik, hipertensi

Diagnostik
Px. Darah lengkap
Px. Kimia klinik : GDS, ureum, kreatinin, SGOT,

SGPT, elektrolit, profil lipid

EKG
Ro thorax AP
Ct-Scan kepala tanpa kontra

Penatalaksanaan
Terapi Farmakologi

IVFD RL 20 tpm
Inj. Mecobalamin 2x500 mg IV
Po. Aspilet 1x80 mg tab
Po. Amlodipin 1x5 mg tab
Po. Asam folat 1x50 mg tab

Monitoring
KU,

kesadaran, vital sign

Kekuatan motorik, defisit neurologis
Kemajuan terapi
Komplikasi
Awasi 5B (brain, blood, breathing, bladder, bowel)

Edukasi
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai

penyakit pasien.
Edukasi pasien dan keuarga tentang faktor resiko,
pencegahan, pengobatan, komplikasi, prognosis
Memotivasi pasien untuk bedrest
Memotivasi pasien untuk melatih anggota gerak
yang lemah
Memotivasi keluarga pasien untuk merawat pasien
Memotivasi pasien dan keluarga pasien untuk
menjaga pola makan

Prognosis
Ad vitam: ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Ad fungtionam: dubia ad malam

TERIMA KASIH