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UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA

1.a. HISTORIA CLNICA ORIENTADA


POR PROBLEMAS DE SALUD
Bases Conceptuales.

Dr. Juan C. Salazar Pajares


DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

FUNDAMENTO CONCEPTUAL: LA
CIENCIA
Conocimiento

Racional

Sistemtico

Verificable

Perfectible

La ciencia (del latn scienta 'conocimiento') es el conjunto de conocimientos estructurados


sistemticamente. La ciencia es el conocimiento obtenido mediante la observacin de
patrones regulares, de razonamientos y de experimentacin en mbitos especficos, a
partir de los cuales se generan preguntas, se construyen hiptesis, se deducen principios
y se elaboran leyes generales y sistemas organizados por medio de un mtodo cientfico.

( DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAOLA).


Dr. Juan C. Salazar Pajares.

FUNDAMENTO
CONCEPTUAL: SALUD

OMS: Equilibrio biolgico, psicolgico y social de


un individuo. Sentimiento de bienestar difuso y
genrico ,utpico.
Equilibrio y adaptacin de un organismo, con el
medio ambiente. La vida es una adecuacin al
presente.
Equilibrio dinmico , complejo , dialctico; donde
la medicina no es individual social.

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL:
ENFERMEDAD
Modo de vivir aflictivo ,anmalo y reactivo a una

alteracin del organismo que hace imposible la vida


biolgica, la impide o entorpece transitoriamente o la
limita de un modo penoso o definitivo.
Artificio didctico surgido de reunir las semejanzas
entre las diversas manifestaciones clnicas ( signos y
sntomas ) de distintos pacientes, como expresin de
un estado mrbido, secundario a una determinada
etiologa, que denota algo impersonal
Conjunto de fenmenos fisiopatolgicos relacionados
entre si , que se describen y encuentran en cualquier
texto.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL :
ENFERMO
Es el resultado de la interaccin entre una

enfermedad como entidad nosogrfica y


un determinado individuo con problemas
de salud- una realidad problemtica
dejando de ser algo impersonal .

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL:
MEDICINA
Es una profesin docta y humana , profundamente arraigada en varias
ciencias y con la obligacin de aplicarlas en beneficio del hombre
Walsh McDermott
Es una ciencia con un gran cuerpo mutable de conocimientos,
habilidades, destrezas, valores, tradiciones ; aplicables a la
conservacin de la salud, curacin de enfermedades y al alivio del
sufrimiento del hombre.
Ciencia y arte de diagnosticar y tratar las enfermedades del ser
humano
La medicina es el resultado de una forma de pensamiento
( curar):quin, cmo, porqu, para qu, en qu forma, a travs de qu ,a
nombre de qu y de quin ?.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL
MEDICINA:
CIENCIA, TECNOLOGA Y
HUMANISMO
MEDICINA

MEDICINA

CIENCIA

TECNOLOGIA

OBJETO:
LA
ENFERMEDAD

OBJETIVO:
TRANSFORMACI
ON
E

FUNCION:

FUNCION:
EL
DIAGNOSTICO

EL
TRATAMIENTO

IDENTIFICAR,
EXPLICAR,
PREDECIR

PREVENIR,
RECUPERAR,
REHABILITAR

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

RELACIONES DE MEDICINA CON


LA SOCIEDAD, EL MUNDO Y LA
REALIDAD
?
REALIDAD
MUNDO
SOCIEDAD
DESARROLLO
CULTURA
EDUCACION
EDUC. UNIV.
MEDICINA
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL : MDICO


es aquel que se coloca a la cabecera
del lecho del enfermo , el que acepta la
responsabilidad por la vida que le ha
sido confiada , el que plantea la
estrategia y ejecuta la tctica del cuidado
teraputico
A. Feinstein
La tarea del mdico se relaciona con el paciente
como individuo y con su vida . Es decir el mdico
trata enfermos no enfermedades.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA: Definicin


Es

el documento
fundamental y elemental
del saber mdico, donde
se registran completa
o parcialmente la experiencia
del mdico , en su relacin
tcnica con un enfermo
determinado
Pedro Lain Entralgo
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

1908-2001
11

HISTORIA CLNICA: Definicin


Es uno del os elementos ms importantes

de la relacin mdico paciente - objetivo


esencial de la medicina -consagrada en
nuestra legislacin y cdigo de tica , y
para que dicha relacin tenga xito debe
fundarse en un compromiso responsable,
leal y autntico
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

13

HISTORIA CLNICA : Caractersticas


1.
2.

3.

4.

Profesionalidad : slo el mdico puede realizarla


Ejecucin tpica: la prctica mdica se realiza
siempre con las normas de la excelencia,
calidad, eficacia ; a pesar de las limitaciones del
tiempo, lugar y entorno.
Su objetivo es ayudar al enfermo , que se
traduce en lo que se transcribe en la historia
clnica.
La licitud: las normas jurdicas respaldan a la
historia como documento indispensable.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA : Caractersticas


5. Su prctica es obligatoria : ningn acto mdico
puede realizarse sin su registro en la H.C.
6. Es irremplazable: el documento escrito de la HC
no puede ser reemplazado por la memoria del
mdico.
7. Es
privada y pertenece al paciente :
confidencialidad , secreto profesional ,
consentimiento informado.
8. Es objetiva y veraz : se basa en hechos ciertos
como son y no como el mdico quisiera que
fueran
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA

Un hombre debe buscar lo que es


y no lo que cree que debera ser
Albert Einstein
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HISTORIA CLNICA : Importancia


1.

2.

Constituye el registro de varios hechos de la


vida de un ser humano.
Intenta sistematizar el problema de salud del
paciente de acuerdo a los conocimientos. Las
quejas del paciente se ubican dentro de un
marco terico (sntomas, signos, hallazgos de
laboratorio ) que explica cientficamente las
causas de la enfermedad y as poder dar la
teraputica apropiada.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA : Importancia


3.
4.

5.

6.
7.

Orienta la teraputica
Posee un contenido cientfico investigativo, ya que
la investigacin cientfica es uno de los objetivos de
la medicina.
Adquiere un carcter docente , social, el trabajo
mdico y de los estudiantes se realiza en equipos.
Constituye un importante elemento administrativo.
Tiene implicancias mdico legales.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA

Daniel Alcides Carrin (1857-1885)


Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA: Su historia

El canon mdico chino ( Nei Ching , hace 4500


a.C. ): interrogatorio , observacin , palpacin,
auscultacin.
Babilonia :el baru interrogaba y detectaba
seales que indicaban el pronstico y el ashipu
daba tratamiento mgico.
India ( Susruta ):estudiaba a su acompaante , su
ropa, lenguaje y semblante; interrogaba, palpaba,
analizaba su orina , y el olor de su transpiracin
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA: Su Historia

Papiros egipcios
Hipcrates (460aC-70aC):
Libros I, III de las Epidemias.
Las catstasis, descripciones clnicas
precisas, minuciosas de las enfermedades,
llegando a un diagnstico, pronstico,
tratamiento y que reflejan la capacidad y
sabidura del mdico.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA: Su Historia

Rufo de Efeso ( siglo I): escribi el primer tratado de interrogatorio


mdico, dndole mucha importancia.
No se deba confiar nicamente en los signos fsicos.
Areteo de Capadocia: describi causas, signos y tratamiento de
la pleuresa, neumona, ttanos y diabetes. Diferenci la parlisis
cerebral y la espinal ; la psicosis maniacodepresiva.
Claudio Galeno (130-200dc): estudi anatoma, fisiologa ,
patologa y perfeccion su agudeza diagnstica , y el arte de la
discusin clnica.
Posteriormente decae el inters hasta la edad media
( siglo XIII ).
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA: Su Historia

Siglo XIV y XV : Taddeo Alderotti , escribe literatura


conciliar: consilium ( consejos) nombre medioeval
de la Historia clnica, de inters prctico y terico.
Renacimiento : observatorio ,visin individual.
Siglo XVI: publicacin de H.C. Anatomo - patolgica.
Siglo XVII, XVIII : publicaciones de libros de sus HC
( Benivieni, Bonet , Morgagni )
Siglo XIX: desarrollo a plenitud del mtodo antomo
-clnico. El hallazgo anatmico de la autopsia se
convierte en verdadero fundamento del saber
mdico. ( Laennec , Broca , Charcot ).
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA: Su Historia

Paul Broca

Jean Paul Charcot

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA: tipos


HC Fisiopatolgica: trata de simbolizar una enfermedad.
Introducen cifras mensurables como T,
PA,FC,Peso,EKG, EEG, etc. (Wunderlich , Frerichs )
HC Etipatolgica :determina la apariencia y curso de la
enfermedad por el agente etiolgico.
HC Biopatolgica - antropopatolgica: tipo
constitucional , estimacin del aspecto social de la
enfermedad ( Viola, Martius, Kreschmer, von Monakov,
Freud , Goldstein ).
Historia Clnica Orientada a Problemas (HCOP ) 1966
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA
TRADICIONAL
Caractersticas

No se registran problemas, algunos se obvian.


Para encontrar la informacin que se necesite, es necesario
leer toda la HC.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolucin de un problema.
Es difcil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual
como poblacional.
La informacin no se encuentra sistematizada.
Es difcil realizar el cuidado preventivo del paciente.
Es poco til para la educacin y la investigacin.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA

Dame un pez y comer un da


ensame a pescar
y comer toda la vida
(antiguo adagio oriental )

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Historia Clnica - RMOP


Caractersticas

Lawrence Weed (1968) desarroll un modelo de


historia clnica que permita:
Hacer un registro dinmico de la informacin.
Que favorezca la comunicacin, la docencia y la
investigacin, y
Que permita consignar eventos relacionados con
el cuidado del paciente, que no haban sido
tomados en cuenta porque no eran diagnsticos
mdicos.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Definicin
Es un instrumento documentado , narrativo,

necesario , indispensable , fundamental que


utiliza el
mdico para llegar a identificar
problemas de salud y que sirven para el
diagnstico y tratamiento
(Laurence Weed , 1966 )
En ella se registran los hallazgos subjetivos
(sntomas ) referidos por el paciente , los hallazgos
objetivos ( signos ) encontrados por el mdico.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL


PROBLEMA

Dr. Lawrence L. Weed (University of Vermont ),


microbilogo y educador mdico, fue un crtico
agudo de la realidad asistencial de los hospitales
norteamericanos.

En la dcada del 60, del siglo pasado, propuso un


nuevo modelo de historia clnica, denominada
Historia Clnica Orientada al Problema y que fue
instituida en los Estados Unidos

de Norteamrica en 1969.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Antecedentes
Desde mediados de la dcada de los 60,

Laurence Weed y desde 1975 Stuart Graves ;


nos proponen una manera til y diferente ,
para contemplar a la medicina como una
ciencia , en relacin al uso de la Historia
Clnica Orientada al Problema ( Sistema
RMOP ) , que es aplicable a todas las ramas
de la medicina y que utiliza el mtodo cientfico
en todo este proceso.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Fundamentos

1.

2.
3.
4.
5.

Base cientfica y humana. La medicina como


ciencias es una forma coherente y sistemtica
de conocimiento que acepta y explica la realidad,
predice su conducta y la controla .
Concordancia con la lex artis
Claridad
Legibilidad
Integridad , estructuracin interna
y
Sistematizacin
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Objetivos
1.
2.

3.

Mejorar la calidad de atencin de los


servicios de salud.
Mejorar e incentivar el uso del mtodo
cientfico en el proceso y la teora del
diagnstico , y en general en todos actos
mdicos.
Facilitar y mejorar la formacin del futuro
mdico
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Mtodo cientfico

Observacin
Descripcin
Interpretacin
Verificacin
Decisin
Aplicacin
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

Realidad ( A,EF)
Problema
Hiptesis
Comprobacin
Conclusin

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FASE I : REGISTRO MDICO ORIENTADO AL


PROBLEMA
Etapa 1: Registro de Datos bsicos:
Mtodo cientfico
Etapa 1: Registro de datos bsicos
O
Anamnesis , Examen Fsico
D
Etapa 2: Identificacin de Problemas
Salud
Etapa 3: Planteamiento de Hiptesis Dx.
I
Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnstico
V
Teraputica
D
Dr. Juan C. Salazar Pajares.
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Educativo
A

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL


PROBLEMA
HISTORIA CLNICA TRADICIONAL

-Anamnesis
O
-Examen Fsico
D
-Diagnstico presuntivo
I
-Exmenes auxiliares y Lab.
V
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Sir William Osler ( 1849-1919)

Claude Bernard ( 1813-78)

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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EN EL CAMPO CLINICO QUE


REALIDAD SE ESTUDIA?

EL PACIENTE

SU ENTORNO

Estudiar la realidad
para transformarla

Observar
Captar informacin
confiable.
Ordenarla
Verificarla
Utilizar instrumentos y
SU
modelos de ayuda que
ENFERMEDAD
faciliten el trabajo
Ejemplo: La Historia
Dr. Juan C. Salazar Pajares.
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Clnica

HISTORIA CLNICA
ORIENTADA A PROBLEMAS
DE SALUD : Enfoque
1.

Establecimiento de la BASE DE DATOS

2.

Formulacin de la LISTA DE PROBLEMAS

3.

Planteamiento de HIPTESIS
DIAGNSTICAS

4.

PLAN INICIAL para cada problema.

5.

NOTAS DE EVOLUCIN de cada problema


Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque - Fases
FASE I : REGISTRO MDICO ORIENTADO AL PROBLEMA
Etapa 1: Registro de datos bsicos
Etapa 2: Identificacin de Problemas Salud
Etapa 3: Planteamiento de Hiptesis Diagnsticas.
Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnstico , Teraputico, Educativo.
Etapa 5: Evolucin (S-O-A-P)
Etapa 6: Diagnstico definitivo
FASE II : COMPULSA DE DATOS
FASE III: CORRECCIN DE DISCREPANCIAS.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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FASE I : REGISTRO MDICO


ORIENTADO AL PROBLEMA
Etapa 1: Registro de Datos bsicos

A. Anamnesis.
Perfil del paciente
B. Examen Fsico
C. Lista de datos bsicos
D. Resumen

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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FASE I : REGISTRO MDICO ORIENTADO AL PROBLEMA


Etapa 1: Registro de Datos bsicos

1.

Datos informativos(identificacin del paciente).

2.

Perfil del paciente

3.

Molestia principal

4.

Enfermedad actual

5.

Antecedentes y revisin por sistemas

6.

Examen fsico

7.

Datos informativos de exmenes de


laboratorio,
imgenes y patologa.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al Problema


Etapa 1: Registro de Datos bsicosDATO BSICO

Hallazgo objetivo o subjetivo,


caracterizado por ser:
1. Descriptivo: refleje la realidad del
estado de salud del paciente. No
interpretativo.
2. Enunciado con la terminologa tcnica
mdica
3. Confiable , veraz, verificable.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 1: Registro de Datos bsicosFILIACIN

Fecha de nacimiento

Sexo y edad

Lugar de nacimiento
Procedencia
Direccin
Estado civil, hijos
Grado de instruccin-profesin

Ocupacin

Raza

Creencia religiosa
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 1: Registro de Datos bsicos :
Perfil del paciente

Quin es?, Dnde vive?, Con quin?, Sus hijos?, Sus


estudios?, Su trabajo?, Sus costumbres?,
Relatar el consumo de alimentos y del tiempo, en un da
cualquiera.
Datos generales
Estilo de vida
Relacin familiar y laboral
Opinin sobre su persona: afectividad, proyectos, metas, hobbies,
etc.
Estado econmico
Vivienda y salubridad
Opinin sobre su enfermedad y sobre los mdicos que lo atienden.
Datos biogrficos pertinentes.
UN DIA EN LA VIDA DEL PACIENTE .
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud. PROBLEMAS DE SALUD

Es una situacin o condicin pertinente que refiere el paciente o que


encuentra el mdico durante el examen fsico, y que requiere una
solucin ya sea desde el punto de vista diagnstico o teraputico.

El problema crea incertidumbre, ambigedad y despierta inters


(curiosidad epistmica)

Crea un desequilibrio momentneo y parcial, cuya solucin no se


percibe de inmediato.

Aunque no se expliciten los signos de interrogacin, todo problema


implica una interrogante.

episteme. 1. f. Fil. Saber construido metodolgica y racionalmente, en oposicin a opiniones que carecen de
fundamento. 2. f. Conocimiento exacto.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
PROBLEMAS DE SALUD
"Problema es todo aquello que requiera diagnstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepcin del paciente
(Weed, 1966)

"Es problema cualquier, tem fisiolgico, patolgico,


psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el
paciente "
( Rakel, 1995).
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
PROBLEMAS DE SALUD

Reflejo de la realidad, definirlo correctamente y


con honestidad, y actuar a partir de eso.
Palidez Anemia Anemia Ferropnica
Ictericia Hepatitis Hepatitis A
Tos crnica Bronquitis crnica TBC
Bulto tumoracin ganglio lipoma
Dolor de cabeza Cefalea secundaria
Migraa
Fiebre Sndrome Febril Malaria
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD

Es una parte importante de la HCOP.


Se ubica en la primera pgina y es el ndice de los
problemas del paciente.
Es una enumeracin de los problemas ms
significativos de la vida de un paciente y orienta sobre
los factores que pueden afectar su manejo
Ms que un registro esttico, es un reflejo de la
situacin dinmica de la clnica de los pacientes
Se puede organizar de diferentes maneras
Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de
evolucin.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
La

suma de los problemas que tiene un paciente es lo que lo

hace nico.
Los

problemas son una gua para el manejo integral y no

fragmentado del paciente.


Nos

recuerda del cuidado del paciente como un TODO, y no

solo del problema actual


Nos

asegura considerar una visin ms amplia del motivo de

consulta y otros problemas


Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD
A diversos niveles
A. Anatmico : dolor epigstrico
B. Fisiolgico: insuficiencia cardiaca
C. Patolgico : cirrosis heptica
D. Inmunolgico: leucopenia,
seropositividad
E. Etiolgico: brucelosis, toxoplasmosis
F. Epidemiolgico: epidemia del clera.
G. Demogrfico, social :hacinamiento,
pandillaje
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

PROBLEMA DE SALUD DIAGNSTICO

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud TIPOS DE PROBLEMAS
1.

Segn el nivel de comprensin por parte del


observador:
De carcter mdico(biolgico)
De carcter psquico
De carcter social , demogrfico, etc.

2. Segn el estatus:
Activo o
Inactivo
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
TIPOS DE PROBLEMAS

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
TIPOS DE PROBLEMAS

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 2: Identificacin de Problemas de
salud
PROBLEMAS DE SALUD

NO ES PROBLEMA DE SALUD :
Un trmino vago o no concreto:
Hemopata, proceso respiratorio,
incomodidad , amargor de boca
Algo a descartar:
D/C hipotiroidismo
Una sospecha o diagnstico probable:
probable hepatitis
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado al


Problema
Etapa 3: Planteamiento Hiptesis
Diagnsticas

Como todo problema implica una interrogante acerca de


las caractersticas de una realidad que se estudia y de
relacionar variables, surgen respuestas que intentan
explicar la causa o fenmeno relacionado con la pregunta
del problema .

Se establece la relacin entre problema e hiptesis, es


decir entre pregunta y respuesta.

Ejemplo:

Problema: Ictericia .. ?

Hiptesis: Hepatitis viral


Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado


al Problema
Etapa 4: Plan de Trabajo Inicial

Formulado el problema y planteada la respuesta (es decir la


hiptesis, mucha veces de manera implcita), es necesario
establecer un plan organizado en forma sistemtica para
solucionar el problema. Se cumplen los siguientes pasos:

A.

Plan diagnstico: Exmenes de comprobacin, necesarios


y convenientes

B.

Plan teraputico: No farmacolgico y farmacolgico

C.

Plan educativo: explicar lo que tiene el paciente y lo que


el paciente debe cumplir
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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El paciente presenta sus


problemas al profesional de salud

Agenda del Paciente


Agenda del profesional
NECESIDADES

Comprensin del
problema de
salud, las
expectativas, los
sentimientos, los
temores, las
repercusiones en
su vida

Anamnesis,
Examen fsico,
Ex de Lab.
Tratamiento

Diagnostico Integral
Plan de manejo
Consensuar (Negociacin )
Dr. Juan C. Salazar Pajares.
con el paciente

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LISTA DE
DATOS
BASICOS

PROBLEMAS
DE SALUD

HIPTESIS
DIAGNSTICA
S

PLAN DE
PLAN DE
TRABAJO
TRABAJO
DIAGNOSTICO TERAPUTICO

1.Cefalea sec. P1) HEC

H 1)
Neurocisticer
cosis
menngea o
racemosa

1.TAC / RM
2. Elisa
/W.blot

1. Cestocidas
2. Anti
edematos
os

2. Vmitos

H 2)
Tuberculoma
cerebral

1.TAC / RM
2. VSG
3. Rx.
Pulmones
4. ADA LCR

1. ATBC
2. Anti
edematos
os

3. Edema de
papila

H 3). Tumor
cerebral

1.TAC / RM

1. Anti
edematos
os
2. Tx. Qx.

H 1)
Neurocisticer
cosis
H2) TBC,
H3) Tumor C

1. 1.TAC / RM
2. Elisa
/W.blot
3. VSG
4. Rx.
Pulmones
5. ADA LCR59

1.Anticonvuls
ivantes
2.

1.

1.

HC : Registro Mdico Orientado al Problema

4. Crisis
Convulsivas

P2).Epilepsia
secundaria

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

5.

P3)

H 1).

Fase I : Registro Mdico Orientado


al Problema
Etapa 5: Evolucin segn Sistema
SOAP

Establecida la relacin mdico-paciente y habindose procesado


los pasos anteriores de la historia clnica orientada al problema, en
los das siguientes al observar al paciente, es necesario hacer un
seguimiento sistemtico de los problemas que fueron formulados.
Este seguimiento se hace mediante las siguientes pautas:
Datos Subjetivos (lo que refiere el paciente)
Datos Objetivos (lo que el mdico encuentra)
Anlisis (Interpretacin del mdico acerca de la evolucin del
paciente)
Plan (si es que se necesita un nuevo plan de trabajo)
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado


al Problema
Etapa 5: Evolucin segn Sistema
SOAP

Deben ser claras, breves y bien organizadas

Considerar los problemas revisados en la consulta


S Subjetivo
O Objetivo

Estructura: SOAP

P Plan
Centrado en los problemas activos, considerando
a

A Apreciacin

los inactivos como fuente de referencia

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

61

HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque - Fases

FASE II :

FASE III:

Compulsa de datos

Correccin de
discrepancias.

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

62

Fase I : Registro Mdico Orientado


al Problema
Etapa 6: Diagnstico Final o
Nosogrfico
Diagnstikos( griego) capaz de reconocer
Diagignosko : reconocer , conocer enteramente.
Dia: a travs ,gnosis : conocimiento.
El Dx. es una configuracin cognoscitiva de la
relacin entre el mdico y el paciente,
inmediatamente cuasi didica y mediatamente
social. ( Lan Entralgo )

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

63

Fase I : Registro Mdico Orientado


al Problema
Etapa 6: Diagnstico Final o
Nosogrfico
El Diagnstico genrico no refleja la razn por la
cual acude el paciente a la consulta, en cambio el
problema de salud refleja una realidad
problemtica y el cual nos orientar a un
diagnstico definitivo y correcto.

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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Fase I : Registro Mdico Orientado


al Problema
Etapa 6: Diagnstico Final o
Nosogrfico
Implica un proceso cognitivo, un reto, una prueba
intelectual que singulariza al mdico, haciendo
uso de sus destrezas y habilidades
cognoscitivas en todo un proceso metodolgico
complejo.
Es una ciencia , adems de un arte y una tcnica ,
que ha recibido contribuciones de diversas
ciencias y disciplinas.
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

65

HISTORIA CLNICA ORIENTADA A


PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque - Fases

II
LISTADE
DE
LISTA
DATOS
DATOS
BASICOS
BASICOS

IIII
IDENTIFICACIN
IDENTIFICACIN
DE
DE
PROBLEMAS
PROBLEMAS

IIIIII
PLANTEAMIE
PLANTEAMIE
NTODE
DE
NTO
HIPTESIS
HIPTESIS

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

IVIV
PLAN
PLAN
DE
DE
TRABAJO
TRABAJO

IVIV
NOTASDE
DE
NOTAS
EVOLUCION
EVOLUCION

66

VIVI
DX.FINAL
DX.FINAL

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA


: PLAN -Toma de decisiones
Responsabilidad primordial del mdico es la toma
de decisiones sobre una base de datos: qu
hago ?, qu digo?, cmo acto?, cmo
alivio?,
cmo consuelo?.
DEBE SABER
CIENTFICO
DEBE SABER HACER TECNOLGICO
DEBE SABER SER
HUMANSTICO
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

67

Planes Iniciales

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

68

Taller

Lista de problemas

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

69

Lista de problemas
FECHA
21/03/05

PROBLEMA ACTIVO

Control de Salud

Lumbalgia Aguda

Registro alto de PA

Obesidad

Tabaquismo

6
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

PROBLEMA INACTIVO

Padre con cncer de


colon 70

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL


PROBLEMA
en la formacin universitaria, incluyendo la
mdica , debe anteponerse el uso de los
mtodos educativos antes que los de
instruccin. Ensear al estudiante a recopilar
acontecimientos, verificarlos , asignarles un
valor a cada uno y probar sus conclusiones ,
es decir a formar un criterio.
George Pickering

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

71

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL

PROBLEMA

... si te juzgas pagado lo bastante


con la dicha de una madre ,con una
cara que sonre porque ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien
ocultas la llegada de la muerte, si
ansas comprender al hombre,
penetrar todo lo trgico de su destino:
hazte mdico hijo mo.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)


Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

72

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL


PROBLEMA : Toma de decisiones
todo hombre debe tener un alma de
artista para saborear el gusto de sus
ocupaciones, aprendiendo lo hermoso y
lo bueno
Rodn

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

73