HEMOCROMATOSIS

PORFIRIA

HOMEOSTASIS DEL HIERRO

- Absorcion duodenal en forma ferrosa a travs del transportador
de metal divalente (DMT1) (1 mg/da en varn y 1.5 en mujer)
- Puede almacenarse en la clula como ferritina o salir de la clula
por el transportador ferroportina. En el plasma se fija a la proteina
transportadora (transferrina) pero antes, la ceruloplasmina lo oxida
- Los hepatocitos adquieren Fe por el receptor de transferrina
- Los macrofagos del SER la adquieren por fagocitosis de eritrocitos
viejos y la liberan por ferroportina
- Como reaccin al aumento de Fe, el higado produce hepcidina
cuyo
dficit produce un cuadro similar a la hemocromatoris.
- El gen HFE codifica una proteina de membrana similar a MHC1
que forma un complejo con la microglobulina 2 y el receptor de
transferrina, su dficit aumenta la afinidad de dicho receptor con
lo cual aumenta la captacin celular de Fe

INTERACCION FISIOLOGICA HEPCIDINAFERROPORTINA

CELULA
Hierro

Ferroportina

Plasma

Hepcidina

Fe
1.
2.
3.

Ferroportina

Fe

La ferroportina es una proteina de membrana que saca Fe de la celula

La hepcidina circulante(proteina hepatica se une a la ferroportina
Ambas se internalizan degradndose la ferroportina, por ello disminuye
la salida celular de Fe

HEMOCROMATOSIS
Hemocromatosis:
Exceso de absorcin intestinal de hierro que se deposita
en hgado, pncreas, corazn e hipofisis fibrosndolos y
alterando su funcin. El pigmento depositado se llama
hemosiderina
Debe diferenciarse de la hemosiderosis (depsito de
hierro secundario a administracin de hierro o
trasfusiones)

ESTADOS DE SOBRECARGA DE HIERRO

Hemocromatosis hereditaria (autosomica recesiva)
a)

Relacionada con HFE (tipo 1)

b)

No relacionada con HFE

- Hemocromatosis juvenisl (tipo 2)
- Mutacin del receptor 2 de transferrina (tipo 3)
- Mutacin del gen de ferroportina (tipo 4)
- Mutacin del gen de Ferritina (tipo 5)

Sobrecarga adquirida de hierro (hemosiderosis)

a)

Hematolgicas:

Anemias: Talasemia Mayor, Sideroblstica, Hemoltica

Trasfusiones (sobrecarga de hierro)

b)

Hepatolgicas

Hepatitis C, cirrosis alcoholica

Esteatohepatitis no alcoholica

Porfiria cutnea tarda

c)

Otras:

Deficiencia de Hepcidina (proteina hepatica que favorece la depleccin intracelular

del Fe)

Aceruloplasmina hereditaria

Ingesta diettica de Fe

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
Mutacin del gen HFE con aumento de la afinidad del receptor
de transferrina, (no bien conocido porque aumenta absorcion de Fe)
- Ms frecuente en hombres. 1/10 personas es portador heterozigota
- Hay tambin dficit de hepcidina
Patogenia
- El acmulo de hierro eleva la sideremia, luego la transferrina
(transportadora) luego la ferritina (depsito)
- En fase avanzada hay ms de 20 grs de hierro depositados en
las clulas lo cual rompe los lisosomas, peroxida lipidos de las
membranas y activa la sntesis de colgeno
Anatoma patolgica
- Depsito de hierro en hgado, pncreas, corazn, glndulas
endocrinas, piel (pigmentacin melnica) sinovial (cristales de
pirofosfatos)
- Ndulos hepticos con fibrosis perinodular y depsito de Fe en
cels de conductos biliares, Kupffer. Proliferacin de conductos
biliares. Al final produce una cirrosis macronodular

FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOCROMATOSIS 1 2 Y

Defecto cuantitativo en la interaccin hepcidina ferroportina

1.- Descenso de hepcidina circulante
2.- Menor unin a ferroportina
3.- Menor degradacin intracelular de ferroportina
4.- Aumento de ferroportina en la membrana
5.- Aumento de liberacin de hierro

CLINICA DE LA HEMOCROMATOSIS
DESARROLLO PROGRESIVO:
Grado 0-: Sin datos clnicos ni bioqumicos
Grado 1.- Aumenta la saturacin de la transferrina ( > 45%)
con ferritina normal (< 300 mg/l en varn y < 200
en mujeres)
Grado 2.- Aumento de ambas sin manifestaciones clnicas
Grado 3.- Igual pero con sntomas que afectan a la calidad
de vida (astenia, impotencia artropata)
Grado 4.- Con lesiones parenquimatosas que aumentan la
mortalidad (cirrosis, miocardiopata DM)

CLINICA DE LA HEMOCROMATOSIS
Astenia, prdida de peso
Pigmentacin melanica cara, cuello, brazos, manos piernas
y genitales (90%). No suele pigmentarse las mucosas
Dolor abdominal
Hepatopata (95%). Riesgo de hepatocarcinoma (30%)
Diabetes (65%) por RI
Artropata (25-30%) en las manos, mueca, codos y rodillas
puede haber ataque agudo por depsitos. Puede haber
quistes subcondrales
Cardiopata (15%): Cardiomegalia, arritmia, ICC
Hipogonadismo hipotalmico: impotencia,atrofia testicular
Otras alteraciones endocrinolgicas
- insuficiencia suprarrenal
- hipotiroidismo
- hipoparatiroidismo

HEMOCROMATOSIS
Diagnstico
- Sospecha clnica
- Analtica: Fe (>170 g), saturacin de transferrina
(> 62%), Ferritina en plasma elevada
- Biopsia heptica (medir el hierro depositado)
- CT o MR heptica (aumento de la densidad)
- HLA familiares (haplotipo idntico en los homozigotos)
- Test de desferroxiamina (inhibe la captacin de Fe)
Tratamiento
- Flebotoma: 500 cc/dos veces/ semana/ dos aos.
luego cada tres meses
- Desferroxiamina quela 10 a 20 mg/da cuando la
flebotoma no est indicada

PORFIRIAS
Concepto
- Patologa producida por depsito de porfirinas o de
sus precursores en el hgado o en los eritrocitos
- Se produce por alteracin en la sntesis del heme
- Puede ser gentica o adquirida
Clasificacin:
Hepticas (ALA y PFG producidas en hgado)
- Dficit de ALA deshidratasa
- Porfiria aguda intermitente
- Porfiria cutnea tarda
- Coproporfiria hereditaria
- Porfiria variegata (dficit protooxidasa)
Eritropoyticas
- Porfiria eritropoytica congnita (dicit urosintetasa)
- Protoporfiria eritropoytica (dficit ferroquelatasa)
- Anemia sideroblstica unida al cromosoma X

SINTESIS DEL HEM

mitocondria

(-)

Glicina

HEM
Drogas, estrgenos
7
Fe
Protoporfirina IX
(+)

Succinil Co. A

Protoporfiringeno IX

ALA sintasa

ALA (x2)

coprooxidasa

citoplasma

ALA deshidratasa

Porfobilingeno

HMB sintasa
urodecarboxilasa

Uroporfiringeno III
urosintasa

Coproporfirongeno III

Los nmeros indican la localizacin del defecto en cada uno de los procesos

PORFIRIA POR DEFICIT DE ALA

DESHIDRATASA 1
Autosomica recesiva.
Los pacientes heterozigotos son asintomticos
Clnica:

- Similar a la porfiria aguda intermitente

- Dolor abdominal y neuropata

Diagnostico:
- Elevacin de ALA urinario y coproporfirina.
Tratamiento:
- Como la porfiria aguda intermitente.

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

(PAI) 2
Dficit HMB sintasa mayor al 50%. Autosmica dominante
Clnica:
Heterozigotos pueden ser asintomticos.
Evoluciona en crisis con un desencadenante (alcohol, dietas
estrgenos, barbituricos, sulfamidas)
- Dolor abdominal con ileo, nuseas, vmitos y estreimiento
- Neuropata perifrica: Motora, sensorial (dolor) o de pares
craneales (parlisis respiratoria o bulbar). Convulsiones
- Afectacin parasimptica: Taquicardia, parada, hipertensin
- Afectacin mental (ansiedad, depresin, alucinaciones,
paranoia)
- Hiponatremia (SIADH)
Diagnstico: > ALA y PGB en plasma y orina en el ataque
Tratamiento: Narcoticos para el dolor.
Heme 3-4 mgrs iv 4 das como hematina, albmina o arginato
Prevencin: Evitar factores desencadenantes

PORFIRIA CUTANEA TARDA

Es la ms frecuente
Dficit de urodecarboxilasa heptica
Tipos: a) Espordica (enzima normal en eritrocitos)
b) familiar (tipos 2dficit tambin en eritrocitos
Desencadena: Alcohol,estrgenos, hexaclorobenceno
Clnica:
- Fotosensibilidad cutnea (vesiculas y bullas en reas
expuestas)
- Hipertricosis, hiperpigmentacin.
- Lesin hepatica (carcinoma)
Diagnostico:
- > de porfirina heptica, plasma, orina y heces.
- Coproporfirina elevadas en heces.
Tratamiento: Flebotomas (500 cc cada 1-2 semanas).
Cloroquina o hidroxicloroquina
Profilaxis: Evitar tomar el sol

COPROPORFIRIA HEREDITARIA

Dficit de coprooxidasa. Autosmica dominante

Clnica:
Neurovisceral similar a la PAI y cutnea como la PCT
Diagnostico:
- Elevacin de Protoporfirina, Coproporfirinas ALA
y PBG en heces y orina durante la crisis.
Tratamiento: Hematina en las crisis. Evitar el sol

PORFIRIA VAREGATA

Dficit de protooxidasa. Autosomica dominante

Clnica: Neurovisceral o fotosensibilidad.
Diagnstico:
- Elevacin de Protoporfirina y coproporfirina en
heces y orina. Elevacin de porfirinas plasma
Tratamiento:
- Hematina durante la crisis

ANEMIA SIDEROBLASTICA UNIDA

AL CROMOSOMA X 6
Autosomica recesiva por dficit de urosintetasa
Clnica:
- Anemia hemoltica. (deposito en eritrocitos e
hiperesplenismo)
- Fotosensibilidad en piel (bullas, vesiculas,
- Hipertricosis
- Pigmentacin focal
Diagnostico:
- Elevacin de copro y uroporfirinas en medula,
eritrocitos orina y heces
Tratamiento:
- Trasfusin.
- Esplenectoma.
- Evitar la luz.

PROTOPORFIRIA ERITROPOYETICA
Dficit de ferroquelatasa. Autosmica dominante.
Depsito de protoporfirinas en eritrocitos y eliminacin
por bilis y heces.
Clnica:
- Fotosensibilidad en piel: enrojecimiento y picor tras el sol
- Liquenificacin en piel, estras en labios y uas.
- No hay hemlisis
- Puede haber litiasis o insuficiencia heptica con muerte
Diagnostico:
- Elevacin de Protoporfirina en medula, eritrocito, plasma.
bilis y heces.
Tratamiento:
- Betacarotenos oral para el picor (120 a 180 mg/da)
- Colestiramina.
- Esplenectoma si hay hiperesplenismo.
- Dar hierro si hay dficit