Hipoventilao

Aula de Neurofisiologia
Dra. Patrcia Souza Bastos

Hipoventilao Fisiolgica do Sono

O sono gera uma hipoventilao fisiolgica (a ventilao minuto em
10 a 15% durante o sono e a PaCO2 pode aumentar em at 7 mmHg);

A hipoventilao fisiolgica do sono se deve:

- do ponto de ajuste da CO2 para interpretao com hipercapnia;
- da resposta ventilatria a aumentos na PCO2;
- da resistncia da via area e em, conseqncia, da resistncia do
fluxo areo;
- da atividade dos msculos respiratrios (principalmente os
acessrios) durante o sono.
As alteraes no controle respiratrio (quimiorreceptores centrais e
perifricos), na colapsibilidade de vias areas e na efetividade dos
msculos respiratrios se agravam no sono REM.

Os Hipoventiladores

Doenas que Cursam com

Hipoventilao
-Miopatias;
-Distrofias musculares (Duchene, Becker, Steinert,
facioescapuloumeral, etc);
-Esclerose lateral amiotrfica;
-Miastenia Gravis;
-Sndrome ps poliomielite;
-Malformao de Chiari, tumores de tronco cerebral;
-Tetraplegia;
-Malformaes torcicas; cifoescolioses graves;
-Sndromes genticas: Doena de Pompe
(acometimento diafragmtico precoce).

Por que nos preocuparmos?

-Em geral os pacientes possuem doenas
crnica e possuem tempo para se adaptar ao
quadro de narcose;
-Podem ser oligossintomticos at a
ocorrncia de um insulto agudo com uma
conseqente descompensao grave;
-A hiptese de hipoventilao costuma ser
lembrada quando a doena j est avanada;
-Seu diagnstico pode ser determinado
precocemente atravs da Polissonografia
com uso de capnografia transcutnea;

Quando e como atuamos?

-Pacientes de risco podem ter critrios de hipoventilao
durante o sono e serem assintomticos durante o dia;
-Com a capnografia transcutnea e a PeCO2, o diagnstico
tornou-se no invasivo e tecnicamente mais prtico;
A AASM, introduziu em seu manual de 2012 critrios
polissonogrficos de hipoventilao durante o sono,
baseando-se na anlise da PaCO2 ou seus substitutos;
-Uma vez diagnosticado, o tratamento com ventilao no
invasiva pode melhorar a qualidade de vida do paciente e
adiar o uso da ventilao invasiva;
-A titulao dos NIPPV na polissonografia visa corrigir
possveis eventos respiratrios (obstrutivos, centrais,
mistos),garantir um volume corrente adequado, assim
como melhorar a reteno de CO2, a fadiga dos msculos
respiratrios e a hipoxemia durante o sono.

Etiologia da Hipoventilao
Etiologia dividida em 2 grandes
categorias:
-A ventilao alveolar devido
no nvel geral de ventilao minuto;
-A ventilao alveolar por uma m
distribuio da ventilao com
relao perfuso capilar pulmonar
(um no espao morto anatmico
e/ou fisiolgico).

Diagnstico
Hipoventilao ocorre quando a ventilao alveolar
se torna insuficiente para atender as demandas
metablicas.
Por definio a hipoventilao est presente
quando a PaCO2 em viglia e repouso for > 45
mmHg.

Problema
Pacientes com PaCO2 normal em viglia podem
desenvolver hipoventilao durante o sono

Diagnstico de Hipoventilao
durante o Sono
-Vrios critrios de hipoventilao durante o sono
j foram usados.
-AASM (Manual de Estagiamento,2012) publicou
os critrios de hipoventilao durante o sono por
ela recomendados.

Critrios Diagnsticos na
Polissonografia (AASM Manual
2012)
Um evento respiratrio considerado hipoventilao durante
o sono quando:

Adultos
-H um da PaCO2 arterial ou substituto > 55 mmHg por
10 minutos;
-Nos valores > 50 mmHg, a PaCO2 no sono deve aumentar
10 mmHg por 10 minutos comparada com a PaCO2 em
viglia e repouso.

Crianas
-Em mais de 25% do TTS a PaCO2 ou substituto for > 50
mmHg.

Critrios Diagnsticos na
Polissonografia (AASM Manual
2012)
Notas:
-O sensor de capngrafo trancutneo deve ser calibrado no
incio do exame e toda vez que sua leitura estiver duvidosa.
-Os valores da capnografia transcutnea possuem um atraso
de correspondncia com a gasometria arterial de 2 minutos;
-A PCO2 exalada apresenta valores falsamente baixos em
pacientes com obstruo nasal significativa, grande
quantidade de secreo, respiradores bucais e em
suplementao de oxignio. Para o sinal ser considerado
vlido, o pico mximo da onda no volume corrente deve ser
obtido.

Plat Alveolar: necessrio para

validar a capnografia exalada
Curva baseada em
volume:
Fase 1: espao morto
Fase 2: mistura do ar
alveolar + espao
morto
Fase 3: plat alveolar

Critrios Diagnsticos na Polissonografia

Indcios de Hipoventilao
Clnicos:

-Sono fragmentado;
-Cefalia matinal;
-Sonolncia diurna;
-Fatiga;
-Insnia;
-Ortopnia;
-Cor pulmonale;
-Piora da memria e das funes
cognitivas.

Indcios de Hipoventilao
Laboratoriais:
HCO3 (>25,0 mmol/L) na ausncia de outras causas de alcalose
metablica (desidratao, uso de diurticos de ala, uso de
glicocorticides, vmitos e diarria) hipoventilao crnica;
Policitemia;

Espirometria:
-Queda na CV em 20 a 25% ao compararmos posio supina com
decbito dorsal disfuno diafragmtica.
-Volume expiratrio forado (1 segundo): queda > 30% do
previsto;
-CVF < 50% valor previsto
-Presso inspiratria mxima < 60 cmH2O

Indcios de Hipoventilao
Ecocardiograma
-Hipertenso pulmonar;
-Hipertrofia de VD;
-Aumento da cmara atrial D.

Como a Hipoventilao Evolui?

No evento agudo durante o sono
(exemplo, aps uma apnia):
Aps eventos de hipercapnia h da
ventilao ( na frequncia e na
magnitude);

Como a Hipoventilao Evolui?

Na evoluo para quadro de hipercapnia
crnica em viglia
-Adaptao dos quimiorreceptores;
- na liberao de HCO3 durante o sono.
concentrao de bicarbonato (reteno renal)
dificulta a sua reao com on H e a liberao do
CO2 na ventilao;
-Noites repetitivas de reteno do HCO3 podem
suprimir o controle ventilatrio da eliminao de CO2;
-A combinao de resposta ventilatria ao CO2 e
excreo renal de HCO3 produz efeito sinrgico na
da PCO2 durante a viglia;

Como a Hipoventilao Evolui?

Concluses
A hipercapnia em viglia ocorre devido falha na
compensao da hipercapnia aguda durante o sono
em 2 momentos: na compensao ventilatria
imediata ( do controle ventilatrio ou na eficincia
em eliminar o CO2) e na excreo renal adequada do
HCO3 durante a viglia.
O mecanismo renal compensatrio pode ainda estar
comprometido por diurticos, insuficincia cardaca
congestiva (avidez ao Na), hipoxemia ou
sndromes metablicas

Referncias

-Best Clinical Practices for the Sleep Center Adjustment of

Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Stable Chronic
Alveolar Hypoventilation Syndrome. JCSM 2010; 6.
-Sleep Hypoventilation: Diagnostic Considerations and
Technological Limitations.
Sleep Med Clin 2014; 9.
-Pathophysiology of Hypoventilation during Sleep. Sleep Med
Clin 2014; 9.
-Nocturnal Noninvasive Ventilation. Chest 2008; 133: 12751286.

Outras Doenas que Cursam

com Hipoventilao
Sndrome da Hipoventilao Central Congnita
-Anormalidade no controle central da respirao;
-Associao com mutao do gene PHOX2B.
Uso crnico de opiides, anestsicos, sedativos e
relaxantes musculares
-Anormalidade no controle central da respirao,
comprometimento na mecnica muscular respiratria.

Outras Doenas que Cursam

com Hipoventilao
Doena pulmonar obstrutiva
crnica:
-Comprometimento da funo
diafragmtica, anormalidade na
ventilao alveolar;
-Comprometimento das trocas
gasosas por aumento do espao
morto e alterao na
ventilao/perfuso.

Sndrome de Hipoventilao Obesidade

PaCO2 > 45 mmHg em viglia e repouso;
Obesidade (IMC > 30 Kg/m);
A hipoventilao no primariamente devido a
alteraes no parnquima pulmonar ou via area,
patologia vascular pulmonar, doena da parede
torcica, uso de medicamento, fraqueza muscular
ou sndromes de hipoventilao alveolar central
idioptica ou congnita.
A hipoventilao piora durante o sono (em
especial sono REM) e em 80 a 90 % dos casos h
associao com SAOS.