Deep Vein Thrombosis

ZIKRY AULIA HIDAYAT

Trias Virchow

Diagnosa Tanda dan gejala dan faktor risiko terjadinya trombosis

vena:

edema

nyeri, hangat

perubahan warna kulit pada daerah yang terkena (phlegmasia alba

dolens/milk leg, phlegmasia cerulea dolens/blue leg).

betis terasa tebal, berat, terasa sedikit tidak nyaman

Tabel Skor Wells pretes probablitas

untuk memprediksi kejadian DVT
Clinical CharacteristicScore
Kanker aktif ( menjalani terapi dalam 6 bulan, atau paliatif ) =1
Paralisis, paresis, atau menjalani immobilisasi pada ekstremitas bawah=1
Terbaring di tempat tidur > 3 hari atau menjalani bedah mayor dalam 12 mg denganAnestesi regional atau umum =1
Pada perabaan teraba lembut sepanjang sistem distribusi vena dalam=1
Seluruh kaki bengkak =1
Pembengkakan betis lebih besar 3 cm dibandingkan daerah yang asimptomatis(diukur 10 cm dibawah tibial tuberosity) =1
Edema pitting terbatas pada kaki yang terkena=1
Vena kollateral superficial (nonvaricose)=1
Pernah mengalami DVT sebelumnya=1
Diagnosis alternatif setidaknya mungkinsebagai DVT =-2

Diagnosis alternatif termasuk : phlebitis superficial, muscle strain, kaki bengkak pada tungkai yang paralise, insufisiensi vena, edema karena
penyebab sistemik seperti CHF atau cirrhosis, obstruction vena eksternal (misalnya karena tumor), lymphangitis atau lymphedema, hematoma,
pseudoaneurysm atau abnormalitas pada lutut.

Interpretasi skor Wells

Tes Hasil Interpretasi
Skor Wells 3 High pretest probability
1-2 Intermediate pretest probability
0 Low pretest probability
Tes yang direkomendasikan pada pasien dengan intermediate or high pretest probability ( Wells score 1 )
Tes
Ultrasound jikaPositif =Terapi dimulai
Ultrasound jikaNegatif =Pertimbangkan D-dimer jika secara kliniskecurigaan DVT sangat tinggi.
Jika D-dimer positif lakukan ultrasound dalam3-7 hari.
Tes yang direkomendasikan pada pasien dengan low pretest probability
Tes
D-dimer

jika

Positive

(>400

jika Negative ( 400 ug/ml)

ug/ml)

duplex

ultrasound

dengan

= pertimbangkan diagnosis alternatif

kompresi

TATALAKSANA

Pada pasien dengan dugaan DVT terlebih dahulu ditentukan clinical probabilty
nya berdasarkan skoring oleh Wells

Tujuan terapi jangka pendek DVT adalah mencegah pembentukan trombus

yang makin luas dan emboli paru. Tujuan jangka panjangnya adalah mencegah
kekambuhan dan terjadinya sindrom post trombotik.

ILUSTRASI KASUS
Telah

dirawat pasien laki-laki usia 61 tahun di

bangsal penyakit dalam RSUP dr. M. Djamil
Padang, sejak tanggal 21 maret 2016, dengan :

Keluhan
Nyeri

utama saat masuk :

tungkai kanan semakin meningkat sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri tungkai kanan semakin meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan ini, semakin lama
semakin bertambah nyeri, nyeri dirasakan mulai dari paha sampai tumit,
keluhan nyeri terjadi terutama saat pasien beraktivitas.

Kaki kanan terasa semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu, semakin
membesar sejak 2 bulan ini, berwarna kemerahan, dan sudah tidak dapat
beraktivitas seperti biasa. Bengkak pada kedua pinggang sejak 2 bulan
yang lalu dan bengkak pada kantung buah zakar sejak 2 bulan ini,
Kemudian kaki kiri dirasakan membengkak sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit, neri tidak ada dan berwarna kemerahan.

Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu, pasien biasa makan 2-3kali
sehari tetapi saat ini hanya makan porsi biasa.

Penurunan berat badan dirasakan pasien terutama dalam 2 bulan ini,

tetapi pasien tidak tahu jumlah penurunan berat badan.

Buang air kecil tersendat tidak ada, berdarah tidak ada, rasa tidak puas
setelah buang air kecil tidak ada dan nyeri pada saat buang air kecil tidak
ada.

Buang air besar encer tidak ada, perubahan pola buang air besar tidak ada,
berlendir tidak ada dan berdarah tidak ada.

Nyeri pada pinggang tidak ada.

Mual dan muntah tidak ada.

Sesak nafas tidak ada.

Nyeri dada tidak ada.

Jantung berdebar-debar tidak ada.

Mata kabur tidak ada.

Batuk tidak ada.

Demam tidak ada.

Riwayat trauma pada kaki tidak ada.

Riwayat terbaring lama tidak ada.

Riwayat sering merasa lapar, haus dan buang air kecil disangkal.

Pasien selama ini berobat ke puskesmas di pariaman dan mendapatkan obat untuk
hipertensi yang diderita pasien, tetapi pasien tidak mengetahui nama obat yang di
berikan dan pasien selanjutnya dirujuk ke RS. Dr. M. Djamil dari RSUD pariaman
dengan filariasis DD/ Susp DVT

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun yang lalu, TDS tertinggi

pasien 140 mmHg.

Riwayat sakit keganasan tidak ada.

Riwayat sakit jantung tidak ada

Riwayat sakit stroke tidak ada

Riwayat diabetes melitus tidak ada.

Riwayat operasi pada tungkai kanan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini.

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat diabetes dan

hipertensi

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Status Perkawinan dan Kebiasaan

Pasien sudah menikah, memiliki 4 orang anak. Pasien tinggal bersama istri
dan anak terakhir.

Pasien tinggal di pariaman, didaerah dekat persawahan, rumah semi

permanen milik sendiri, dengan lantai semen, ventilasi dan pencahayaan
cukup.

Sebelum sakit pasien aktif kegiatan dalam bermasyarakat.

Analisis keuangan

Pasien tidak bekerja, biaya sehari-hari ditanggung oleh anak dan adikadiknya.

Kebutuhan sehari-hari cukup

Riwayat asupan nutrisi

Pasien makan 3x perhari, sebanyak satu piring, cemilan ada, susu dan buah
dimakan 2 hari sekali.

Pemeriksaan Umum

Kesadaraan : Compos Mentis Cooperative

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit, teratur, pengisian cukup

Frekuensi Nafas : 20 x/mnt

Suhu : 36.5 0C

VAS Score

BB

: 68 kg

TB

: 165 cm

BMI : 24,9 kg/m2 (overweight)

Sianosis : (-)

:2

Kulit

: Turgor baik, petekie (-)

KGB

: Tidak ada pembesaran KGB pada leher, axilla,

sternokleidomastoideus, supraklavikula dan infraklavikula

Kepala

: Normocephal, tidak ada benjolan

Rambut

: Tidak mudah dicabut, alopesia (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,

reflex cahaya (+/+)

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-)

Hidung

: Deviasi septum (-), hipertrofi konka (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis

Gigi dan Mulut: Caries (+), hipertropi gingiva (-), atrofi papil (-)

Leher

: JVP 5-2 cmH20

Kelenjar tiroid tidak membesar

Dada :

Paru Depan

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis

Palpasi

Perkusi : Sonor, batas pekak hepar setinggi RIC V

Auskultasi

: Fremitus kanan sama dengan kiri

: Vesikuler, ronchi (-/-) wheezing (-/-)

Paru Belakang

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis

Palpasi

Perkusi : Sonor, peranjakan paru 1 jari

Auskultasi

: Fremitus kanan sama dengan kiri

: Vesikuler, ronchi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari tidak melebar, tidak kuat
angkat

Perkusi : Batas Jantung kanan : LSD, Atas : RIC II,

Batas Jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi

: Bunyi jantung murni, irama teratur, , M1 > M2, P2 < A2, Bising (-)

Abdomen

Inspeksi: Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (+) kanan

Perkusi : Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Pinggang

: Edem (+) pada kedua pinggang

Punggung

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA (-/-), edem (+).

Alat kelamin : pembesaran scrotum (+), diameter 20cm, transluinasi (+)

Anus

: RT

Anus : tenang, jaringan parut (+), darah, darah (-), pus (-)

Spincter : kuat menjepit

Mukosa : licin, teraba benjolan di arah jam 12, dengan diameter 5 cm, teraba pool atas,
permukaan rata, nyeri(-)

Ampula : luas

Hand schoen : feces(+), darah (-), pus (-)

Anggota Gerak: - kanan : edem (+), pitting, hiperemis(+), nyeri tekan (+), refleks sulit dinilai,
diameter 62 cm, horner sign (+)
- Kiri : edem (+), pitting, nyeri tekan (-), refleks fisiologis (+), diameter 53 cm

Clinical Characteristic

Skor
Wells

Kanker aktif (menjalani terapi dalam 6 bulan atau paliatif )

Paralisis, paresis, atau menjalani immobilisasi pada ekstrimitas bawah

Terbaring ditempat tidur > 3 hari atau menjalani bedah mayor dalam 12 mg dengan 0
anastesi regional atau umum

Pada perabaan teraba lembut sepanjang sistem distribusi vena dalam

Seluruh kaki bengak

Pembengkakan betis lebih besar 3 cm dibandingkan daerah yang asimptomatis ( diukur 1

10 cm dibawah tibial tuberosity)

Edema pitting terbatas pada kaki yang terkena

Vena kollateral superficial (nonvaricose)

Pernah mengalami DVT sebelumnya

Diagnosis alternatif setidaknya mungkin sebagai DVT

-2

Comprehensive Geriatric Assessment :

Penapisan Depresi : 1 (tidak depresi)

MMSE

: 29 (normal)

ADL Barthel

: 11 (ketergantungan sedang)

Uji mental singkat : 10 (normal)

MNA

: 19 ( beresiko malnutrisi)

Kesan : ketergantungan sedang, berisiko malnutrisi

Laboratorium

Hemoglobin

: 12.0 gr/dl

Leukosit

: 5.500/mm3

Hematokrit

: 37 %

Trombosit

: 209.000/mm3

Diffcount

: 0/7/0/68/21/4

LED

Eritrosit

: anisositosis normokrom

Leukosit

: jumlah cukup, morfologi normal

Trombosit

: jumlah cukup, morfologi dalam batas normal

Kesan

: eosinofilia

Urinalisis:

Makroskopis

Warna

Kekeruhan

Mikroskopis

Protein : -

Leukosit

: 2-3/LPB

Glukosa : -

Eritrosit

: 5-6/LPB

Bilirubin : -

Silinder

:-

Urobilinogen

:+

Epitel

Kesan: hematuri mikroskopis

: kuning
:+

BJ

: 1.015

pH

: 5.0

Kristal : -

: + Gepeng

: 13

Feses rutin :

Makroskopis

Warna

Konsistensi

Darah: -

Lendir

Kesan: dalam batas normal

EKG

Irama: sinus takikardi

HR

Aksis : normal

Q patologis (-)

Gel P : normal

SV1+RV6 <35 mm

PR interval

: 0,20 detik

QRS komplek

: 0,12 detik

Kesan : Ischemic myocard Inferior

Mikroskopis:

: kuning Leukosit : 0-1/LPB

: lunak

Eritrosit : 1-2/LPB

:-

: 108x/menit

ST elevasi (-)
ST depresi (-)

R/S di V1 <1
T inverted (+) di lead II, III, AvF

22 maret 2016 (07.00)

S : nyeri kaki kanan (+), perdarahan (-)

O/

KU

: sedang

Kesadaran : CMC

TD

: 120/80 mmHg

Nafas

: 20 x/ mnt

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36.50 C

VAS : 3

Ukuran kaki

Kanan:

femur : 62 cm
Kruris : 48 cm

kiri : femur : 53 cm
kruris : 41 cm

Hasil laboratorium

PT/APTT

: 10,4/38

GDS

: 160 mg/dl

Mikrofilaria : tidak ditemukan

Konsul Konsultan penyakit tropik dan infeksi :

Kesan : bukan suatu filariasis

Advis : konsul sub bagian hematologi onkologi medik untuk kemungkinan DVT

D-Dimer
Ur/Cr

: - mg/L
: 45/1,7 mg/dl

23 maret 2016 (07.00)

S : nyeri kaki kanan (+), perdarahan (-)

O/

KU

: sedang

Kesadaran

: CMC

TD

: 120/80 mmHg

Nafas

: 20 x/ mnt

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36.50 C

VAS : 3

Ukuran kaki

Kanan:

femur : 62 cm

Kruris : 48 cm

Konsul konsultan kardiology:

Kesan : Ischemic myocard inferior

DVT tungkai kanan dan kiri

Advice : Th/ aspilet 1x30mg

kiri : femur : 52,5 cm

kruris : 40,5 cm

28 maret 2016

S : nyeri kaki kanan (+), perdarahan (-)

O/

KU

: sedang

: CMC

TD

: 130/70 mmHg

Nafas

: 18 x/ mnt

Nadi

: 89 x/ menit

Suhu

: 36.70 C

VAS : 3

Ukuran kaki

Kanan:

femur : 62 cm

Kruris : 48 cm

Kesadaran

Keluar hasil labor :

Pt/Aptt : 10,3/37,9 detik

Ureum : 69

Creatinin

: 1,6

kiri : femur : 52,5 cm

kruris : 40,5 cm

29 maret 2016

S : nyeri kaki kanan (+) berkurang, batuk (-), demam (-), BAK berwarna
kemerahan

O/ KU

: sedang

Kesadaran

: CMC

TD

: 130/80 mmHg

Nafas

: 22 x/ mnt

Nadi

: 85 x/ menit

Suhu

: 370 C

VAS : 2

Ukuran kaki

Kanan:

femur : 62 cm

Kruris : 48 cm

Keluar hasil labor

D-dimer : 2761,66 ng/ml

kiri : femur : 52,5 cm

kruris : 40,5 cm

Keluar hasil Echo dopler :

Vena kedua tungkai :

Cus (+) positif pada vena femoralis kedua tungkai

Cus (-) negative pada vena popliteal kedua tingkai

Augmentasi (+) positif tanpa uji squeeze distal pada vena popliteal, vena tibialis posterior kedua tungkai

CVI (-) negative pada kedua tungkai

Arteri kedua tungkai :

Gambaran anatomi pembuluh darah rata dan tidak menebal pada arteri femoralis, arteri poplitea, arteri tibialis
posterior-anterior kedua tungkai

Morfologi kerva doppler triphasik pada arteri femoralis, arteri poplitea kiri, arteri tibialis posterior-anterior kedua
tungkai.

Kesan

Kanan : DVT total pada femoralis kanan

Kiri : DVT partial pada femoralis kiri

Artery Flow Normal

Konsul konsultan kardiology:

Kesan : Ischemic myocard inferior

DVT tungkai kanan dan kiri

Advice : mulai heparinisasi

Aspilet dihentikan
Awasi perdarahan
Telusuri penyebab DVT

Konsul konsultan Hematologi:

Kesan : DVT et limb dextra et sinistra

Advice: Setuju heparinisasi

Bolus 5000 unit (1cc) heparin

Drip 10000 unit (2cc) heparin dalam 50cc NaCl 0,9% dalam syringe pump mulai 5cc/jam

Cek PT/APTT Per 6 jam, jika APTT:

< 35

: naik 2cc

35-45

: naik 1 cc

45-75

: pertahankan

76-90

: turun 1 cc

>90

: stop heparin

Terapi selama 5 hari

Terapi Non Farmakologis:

Elevasi kedua tungkai 450

USG Abdomen

Ro Thorax

Telusuri underlying disease

30 maret 2016

S : nyeri kaki kanan (+) berkurang, batuk (-), demam (-)

O/ KU

: sedang

Kesadaran : CMC

TD : 130/80 mmHg Nafas

Nadi

VAS : 2

Ukuran kaki

Kanan:

: 22 x/ mnt

: 85 x/ menit

Suhu : 370 C

femur : 61 cm

kiri : femur : 51 cm

Kruris : 47 cm

kruris : 40 cm

Keluar hasil Ro Thoraks :

Trachea ditengah

Jantung tidak membesar

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

Kedua hilus tidak menebal/melebar

Corakan bronkovesikular kedua paru dalam batas normal. Tidak tampak infiltrat maupun nodul
dikedua lapangan paru

Kedua diafragma licin, kedua sinus costofrenicus lancip. Tulang intak, tidak tampak destruksi

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Cont...

....Cont
Keluar

hasil USG Abdomen :

Hepar

bentuk dan ukuran membesar, permukaan regular. Ekhostruktur parenkim

hiperekhoik homogen. Sistem bilier dan vaskuler intrahepatik tidak melebar. Tidak tampak
nodul/SOL.
Tidak

tampak efusi pleura maupun asites

Kantong

empedu
Lien

empedu bentuk dan ukuran normal. Dinding tidaak menebal. Tampak sludge

bentuk dan ukuran normal ekhostruktur homogen. Tidak tampak lesi fokal/SOL

Pankreas

bentuk dan ukuran normal ekhostruktur homogen. Tidak tampak lesi fokal/SOL

Kedua

ginjal bentuk dan ukuran normal, diferensiasi korteks-medulla jelas. Sistem

pelviokalises melebar, tampak batu maupun lesi fokal.
Aorta

kaliber normal, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening di paraaorta

Kesan

: Fatty Liver dan Hidronefrosis Bilateral

Advice

: CT- scan

31 maret 2016

S : nyeri kaki kanan (+) berkurang, batuk (-), demam (-)

O/ KU : sedang
TD

Kesadaran

: 130/90 mmHg

: CMC

Nafas : 18 x/ mnt

Nadi : 90 x/ menitSuhu : 36,60 C

VAS : 2

Ukuran kaki

Kanan: femur : 61 cm

kiri : femur : 50,5 cm

Kruris : 47 cm kruris : 39,5 cm

Keluar hasil CT-Scan Abdomen

Hepar : bentuk dan ukuran masih baik, permukaan regular. Densitas homogen. Tak tampak SOL. Sistem biliar dan vaskuler tidak melebar

Kantung empedu : bentuk dan ukuran baik, tak tampak batu maupun penebalan dinding.

Pankreas bentuk dan ukuran baik, densitas homogen. Tak tampak SOL.

Limpa bentuk dan ukuran baik, permukaan regular, densitas homogen. Tak tampak SOL.

Tampak massa besar berdensitas hiperdens ringan inhomogen batas tegas tepi irregular di daerah paraaorta kanan dan kiri terutama kanan yang meluas sampai abdomen tengah
sampai pelvis dan inguinal, menekan ureter kanan sehingga terjadi hidronefrosis kanan dan penekanan vaskuler ( vena femoralis dan iliaca ) sisi kanan

Kedua ginjal, kanan : tampak membesar, tak tampak batu, kaliks melebar. Kiri : bentukdan ukuran baik, permukaan regular, tidak tampak batu maupun pelebaran pelciokalises.

Aorta abdominalis kaliber masih baik. Kelenjar limfe paraaorta membesar

Vesika urinaria bentuk dan ukuran baik, terdorong ke anterioposterior. Dinding tidak menebal. Tidak tampak batu

Kelenjar prostat tidak ada kelainan.

Kesan : Sugestif Tumor mesentrium (limfoma) dengan hidronefrosis dextra serta menekan vaskuler di daerah sisi kanan dengan susp. Metastase ke paru.

Konsul konsultan hemato-onkologi medik :

Kesan :

Deep vein thrombosis et limb dextra et sininstra

Sugestif tumor mesentriun (limfoma)

Advice : Konsul bedah digestive untuk tindakan biopsi.

Konsul konsultan geriatrik :

Kesan :

Keganasan pada usia lanjut

Beresiko malnutrisi

Ketergantungan ringan

Advice :

Atasi penyakit dasar

Edukasi pada care giver

Nutrisi yang adekuat

A/ Deep Vein Trombhosis et limb dextra et sinistra

Ischemic myocard infark

Hidronefrose Kanan ec obstruksi

Sugestif tumor mesentrium ( limfoma )

Tanggal

Jam

PT

APTT

29-03-16

16.00

10,1

39,3

22.00

10,5

>300

30-04-16

04.00

10,8

>300

10.00

10,3

43,2

16.00

10,2

42,7

22.00

31-04-16

04.00

10,4

>300

10.00

16.00

10,4

42,4

22.00

01-04-16

04.00

10.00

11,9

>300

16.00

22.00

10,8

138,1

02-04-16

04.00

10,8

39,8

10.00

DISKUSI

Telah

dirawat Pasien laki-laki, 61 tahun, dengan :

Deep Vein Trombhosis et limb dextra et sinistra

Ischemic myocard inferior

Hidronefrose Kanan ec obstruksi

Sugestif tumor mesentrium ( limfoma )

Diagnosis

pada pasien ini dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis Deep Vein Thrombosis pada pasien ini ditegakkan karena dari anamnesis didapatkan adanya
bengkak pada kaki kanan dan kiri ,nyeri pada kaki kanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kaki kanan
lebih besar dibandingkan kaki kiri dengan diameter kaki kanan 63 cm dan diameter kaki kiri 53 cm, pada
perabaan didapatkan nyeri pada kaki kanan, hangat dan ditemukan horner sign. Pada pemeriksaan
penunjang, didapatkan hasil laboratorium D-Dimer 2761,66 ng/ml, dan pada pemeriksaan echo doppler
didapatkan kesan DVT total pada kaki kanan dan DVT partial pada kaki kiri, serta artery flow normal.
Dari kriteria wells score pada pasien ini didapatkan hasil skor 3 dengan kesan kemungkinan besar DVT,
skor didapatkan berdasarkan faktor resiko keganasan pada pasien dimana setelah dilakkan CT Scan pada
pasien didapatkan kesan tumor mesentrium (limfoma) di daerah paraaorta kanan dan kiri, terjadi

Iskemik myocard inferior pada pasein ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

EKG pasien ditemukan T negative lebih dari 2mm, dimana menurut literatur
gelombang T negative merupakan salah satu tanda terjadinya iskemik pada
jantung selain ditemukan depresi ST segmen.

Pada pasien juga dilakukan CT-Scan Abdomen dengan kesan tumor

mesentrium (limfoma) Diagnosis Weils disease pada pasien ini ditegakkan
karena dari anamnesis didapatkan adanya demam tinggi, nyeri otot terutama
otot betis, mata dan seluruh badan kuning yang disertai dengan BAK seperti
teh pekat. Pasien memiliki faktor risiko karena tinggal di daerah perkebunan
dan dengan hygiene yang kurang dimana di sekitar rumah pasien cukup
banyak tikus dan disaat musim hujan seperti sekarang ini memperbesar risiko
terinfeksi leptospira. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya sclera yang
icteric, injeksi silier, hepatomegali, dan nyeri tekan pada gastrocnemius yang
khas terjadi pada leptospirosis. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
adanya leukositosis, peningkatan LED, hiperbilirubinemia, dan peningkatan
ureum dan creatinin. Hasil pemeriksaan yang memperkuat diagnosis
Leptospirosis pada pasien ini adalah ditemukannya leprospira pada urin.

Pada pasien ini ditegakkan diagnosa AKI RIFLE F ec renal ec leptospirosis dimana
pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kenaikan creatinin serum 3,0 x 5 x
nilai dasar atau penurunan GFR 75 % atau anuria dalam 75 %. Hal ini
memperkuat diagnosis weils disease dimana terjadi gangguan fungsi ginjal. Pada
pasien ini diberikan rehidrasi adekuat IVFD NaCl 0,9% 4 jam per kolf dan
memberikan hasil yang sangat baik, dimana dalam waktu 3 hari fungsi ginjal
pasien sudah menunjukkan hasil yang normal.

Diagnosis gangguan faal hepar ec weils disease ditegakkan pada pasien ini karena
didapatkan anamnesa timbulnya warna kekuningan pada mata dan seluruh tubuh
dan BAK yang sperti teh pekat pemeriksaan fisik berupa laboratorium didapatkan
SGOT dan SGPT yang meningkat, bilirubin direk yang meningkat dan adanya
bilirubinuria. Kondisi ini diharapkan terjadi perbaikan seiring dengan dilakukan
penatalaksanaan penyakit dasar pasien.

Anemia normositik normokrom e.c hemolitik non autoimun pada pasien ini
ditegakkan setelah seminggu rawatan. Hb pasien yang awalnya normal, kemudian
menjadi anemia ringan, yang disertai dengan adanya gambaran normositik
normokrom dan polikromasi pada gambaran darah tepi, adanya retikulositosis juga
mendukung terjadinya anemia hemolitik pada pasien ini. Hasil Coomb test yang
negatif memberikan kesan keadaan non autoimun pada pasien ini. Oleh karena itu
masih dibutuhkan penelusuran penyebab anemia hemolitik non autoimun pada
pasien ini.

Penatalaksaan pada pasien ini sudah cukup adekuat dengan pemberian

antibiotik prokain penicillin 4 x 1,5 juta unit im yang pada kasus leptospirosis
berat atau weils disease merupakan drug of choice.

Yang paling penting pada penyakit ini adalah edukasi pada pihak keluarga dan
pasien untuk mencegah peningkatan angka kesakitan. Antara lain adalah
dengan memberikan pengarahan tentang kesehatan terhadap keluarga dan
pasien, membersihkan area tempat tinggal (sanitasi ), dan menggunakan
proteksi diri jika bekerja pada daerah daerah yang memiliki resiko tinggi
terjadinya leptospira misal dengan menggunakan sepatu boot, sarung tangan
atau pakaian water proof.

Bengkak pada tungkai kanan yang semakin meningkat sejak 10 hari sebelum
masuk rumah sakit. Bengkak sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu yang lalu.
Bengkak terjadi perlahan-lahan pada tungkai kanan, disertai nyeri, terasa
panas dan kemerahan. Nyeri dirasakan hilang timbul, kemudian tungkai
kanan dirasakan tebal, semakin berat dan sulit untuk digerakkan sehingga
mengganggu aktifitas. Pasien dirawat 3 minggu yang lalu, selama 7 hari, di
bangsal saraf RSUP M. Djamil Padang karena stroke, pasien hanya berbaring di
tempat tidur selama dirawat. Bengkak pada tungkai mulai terasa saat hari
rawatan keenam. Kemampuan mengingat pasien berkurang sejak mengalami
stroke 2 minggu yang lalu, namun sebelumnya keluhan ini tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bengkak di tungkai kanan bawah, dengan

diameter tungkai kanan lebih besar dari yang kiri (Lingkaran tungkai kanan : 30
cm, lutut kiri : 27 cm). Pasien datang membawa USG Doppler dengan hasil: DVT
pada sistem vena tungkai kanan setinggi vena poplitea dextra. Dari score wells di
dapat hasil 4. Diberikan Heparin profilaksis 2x5000 u. Lalu dilakukan pemeriksaan
D. Dimer dengan hasil 7007,94 ng/ml. Diagnosa pasien ditegakkan Deep Vein
Trombosis tungkai, sehingga diberikan protokol heparinisasi. selama 5 hari sesuai
dengan protap.

Adanya riwayat karsinoma mammae pada pasien ini merupakan probablitas yang
mendukung kejadian DVT, ini termasuk dalam Skor Wells. Walaupun riwayat
keganasan disangkal pasien, namun perlu dicari lebih mendalam mengenai adanya
riwayat keganasan dalam keluarga. Dan perlu juga dicari lebih jauh apakah
terdapat metastase.

Stroke yang terjadi 1 bulan yang lalu ditegakkan dengan stroke infark melalui MRI.
Hemiparese dextra pada pasien jelas disebabkan karena stroke, walaupun
dikatakan sudah membaik, namun perlu rawat bersama dengan bagian neurologi.

Pasien adalah seorang geriatri dengan adanya ketergantungan ringan dan gangguan
ingatan berat. Pasien juga beresiko malnutrisi, sehingga setelah dilakukan
kunjungan rumah, maka disarankan untuk dilakukan pertemuan keluarga dan
pemberian edukasi mengenai penyakit pasien dan pemantauan gizi pasien.