Trastorno Mixto

Ansioso/Depresivo

Med. Jorge Del Carpio

Medina

Relacin Sintomtica
70% de los/las
pacientes
depresiva/os,
refieren
ansiedad de
diferentes
grados y subtipos.

Un porcentaje
todava mayor de
pacientes con
trastornos por
ansiedad
terminan por
presentar,
tambin,
sintomatologa
Clinica de ansiedad Psicologos y Psiquiatras; Madrid y Barcelon
depresiva.

Depresin y Trastornos de
Ansiedad

T.
ANSIEDA
D

24,9%
Prevalenci
a

DEPRESI
N
COMORBILIDA
17,1%
D
60%

Prevalenci
a

Pollack, M. H. (2005). "Comorbid anxiety and depression." J Clin Psychiatry

Sntomas de depresin y ansiedad:

Entidades diferenciadas o un espectro
compartido?

Los trastornos depresivos y ansiosos

frecuentemente se dan juntos.1
Las relaciones posibles entre
depresin y ansiedad incluyen:2
La ansiedad y la depresin son dos entidades
separadas.
Tanto la ansiedad como la depresin son
reflexiones del mismo fenmeno.
Existe un factor comn para la ansiedad y la
depresin (ej., estrs, afectividad negativa, o
vulnerabilidad).

Sntomas de depresin y ansiedad:

Entidades diferenciadas o un espectro
compartido?

Debido a la superposicin en
sntomas y a la comorbilidad, es til
pensar acerca de depresin y
ansiedad en un espectro.1
El espectro compartido tiene
implicaciones para abordajes comunes al
tratamiento.1
1. Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 1993;54:33-8.
2. Levine J et al. Depress Anxiety 2001;14:94104;

Causalidad
En ocasiones las
situaciones implican
amenaza y prdida a
la vez, lo que lleva a
la activacin de los
dos sistemas con
distintas
posibilidades de
combinacin.
Algunos sntomas,
aparecen por igual
en ansiedad y
depresin.

Pueden llevar a
conductas muy
similares, aunque
con causas y
contenidos
diferentes.
En un elevado
porcentaje
funcionan los
mismos
psicofrmacos para
ambos trastornos.
Relacin gentica.

Trastornos de depression
mayor y de ansiedad:
Superposition de sntomas
Irritabilidad
Preocupacin

Trastorno
de
depresin
mayor

Concentracin menoscabada
Ideas depresivas
Insomnio
Fatiga

Trastorno
s de
ansiedad

Obsesiones/compulsiones
Fobias
Pnico

Das-Munshi J et al. Br J Psychiatry 2008;192:171-7.

Medida de gravedad del cuadro c

Valoracin respuesta al trata

Trastorno mixto
ansioso/depresivo
F-41.2

CIE-10
Trastornos neurticos,
secundarios a
situaciones estresantes
y somatomorfos (F40
F48).
Se presentan ambos tipos
de sntomas de ansiedad
y depresin, pero ninguno
predomina claramente.
Ningn tipo de sntoma
esta presente hasta el
extremo que justifique un
diagnostico por separado.

- Si los sntomas tienen

suficiente severidad,
deben registrarse
ambos diagnsticos y
no usar esta categora.

Esta el paciente ansioso y/o

depresivo?
Si
Hay sntoma mixtos de
ansiedad y depresin ?

Trastorno por ansiedad

NO
Trastorno depresivo

Si
Esta presente un trastorno
mental o de personalidad
grave?

SI

Clasificar como
corresponda

NO
Trastorno EPT
Son los sntomas directamente
derivados de acontecimientos
vitales negativos ?
NO

Trastorno mixto de ansiedad y

depresin.

Si
Trastorno Adaptativo

Dto psiquiatra universidad pas Vasco, 2

Revisin mdica para:

Depresin y Ansiedad (1)
Los pacientes con signos y sntomas de
depresin y ansiedad deben ser
revisados mdicamente con cuidado.
Es importante determinar :
Si se puede hacer un diagnstico primario.
Si los sntomas estn relacionados con
comorbilidad o TADM subsindromal.
Si los sntomas son secundarios a una
enfermedad o afeccin subyacente.
Howland RH, Thase ME. The Medical Library 2005
http://www.medical-library.org/j_psych/depression_and_anxiety.htm.

Trastorno depresivo con sntomas

ansiosos DSM-5
Al menos dos de los siguientes sntomas,
estn presente durante la mayor parte del
tiempo en un episodio depresivo mayor o
desorden depresivo persistente (Distimia)

 Sensacin de tensin.
Fatiga.
Dificultad para concentrarse,
debido a preocupacin.
Ansiedad anticipatoria.
Sensacin de perdida de
autocontrol.

Especificacin de
Severidad
Leve (dos sntomas)
Moderada (tres sntomas)
Severa (Cuatro-Cinco sintomas)

Por qu es importante el
tratamiento?

Enfermedad discapacitante, crnica y

recurrente.

Disminuye la productividad de la persona,

familia y sociedad: genera altos costos
indirectos.

Afecta al individuo y a todo su ncleo familiar y

social.

El 15% comete suicidio y el 85% restante est

en riesgo de cometerlo.

Por lo general cada episodio responde menos al

tratamiento que el anterior.

Objetivos del
Tratamiento
Remisin completa de
ambos tipos de
sntomas y regreso al
nivel de
funcionamiento premorbido.
Deben ser tratados
ambos grupos de
sntomas.
Inicialmente la
eleccin del
tratamiento podra ser
dirigida a los sntomas
mas molestos y que
generen mayor
disfuncin.

Los ISRS han sido

considerados, como
terapia medicamentosa
de primera lnea.
Benzodiacepinas (control
de inmediato de ansiedad,
efecto retardado o ansiedad
residual no controlada por el
antidepresivo)

Inhibidores selectivos de
captacion GABA.
Anti-psicticos atipicos.

Psicoterapia:

interpersonal,
cognitivo-conductual y
psicodinamica.

Farmacoterapia
mas psicoterapia.

SISTEMAS
NEUROTRANSMISORES
INVOLUCRADOS EN LA
Sistemas involucrados en la fisiopatologa de la depresin:
S. Noradrenrgico DEPRESION

S. Serotoninrgico
S. Dopaminrgico

Cada una de estas

monoaminas
modula de forma diferente
algn aspecto en particular
del estado de nimo y del
comportamiento

Antidepresivos: Clasificacin
Segunda
generacin

Primera generacin

Tricclicos
(amitriptilina,
amoxapina,
clomipramina,
desipramina, doxepina,
imipramina,
nortriptilina,
protriptilina,
trimipramina)

IMAOs (isocarboxazida,
phenelzina,
tranilcipromina)

Maprotilina

Nefazodona

Trazodona

Bupropion
Bupropion SR
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina

Tercera generacin

Burpopion XL
Duloxetina
Venlafaxina XR
Escitalopram
Paroxetina CR

Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Mirtazapina

Sheehan, D. V., M. S. Keene, et al. (2008). "Differences in Medication Adherence and Healthcare Resource
Utilization Patterns: Older versus Newer Antidepressant Agents in Patients with Depression and/or Anxiety
Disorders." CNS Drugs 22(11): 963-73.

Inhibidores Duales
Serotonina-Norepinefrina
Surgen en los 90s una clase de antidepresivos que tienen la
accin de inhibir la recaptura de SE y NA.
Se les da el nombre de Inhibidores Duales de la Recaptacin
de Serotonina y Noradrenalina (IRSN).
Actualmente la venlafaxina y duloxetina son los nicos
frmacos comercializados con estas propiedades.

Dopamina-Norepinefrina
Inhibe la recaptacin de Dopamina y de Noradrelanina (NDRI)
No tiene efecto clnicamente significativo sobre serotonina
No afecta la liberacin o transporte de otros
neurotransmisores, ni acta a nivel de receptores
Desarrollado para ofrecer ventajas sobre otros antidepresivos
con respecto a tolerabilidad, manteniendo la eficacia.

Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 2004;6:159-166.

Fava M, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7(3):106113

Factores a considerar en la
seleccin del antidepresivo en
la consulta diaria

Eficacia
Tolerabilidad
Seguridad
Perfil de sntomas
Espectro de accin (comorbilidad)
Adherencia al tratamiento
Costo-efectividad

Los eventos adversos son una

causa significativa de
abandono de Tx

Pobre tolerabilidad al inicio del tratamieto

Abandono del medicamento antidepresivo

Predictores de baja adherencia:

Eventos adversos de los medicamentos
6267% de los pacientes citaron a los EAs como la
principal causa para suspender la terapia

Falta de educacion acerca de qu esperar de

la terapia con antidepresivos
Lin EH, et al. Med Care 1995; 33:6774.
Maddox JC, et al. J Psychopharmacol 1994; 8:4853.

Nuevas Formulaciones:
Agregan valor?

Las nuevas formulaciones (ej. liberacin

controlada o liberacin extendida):
Permiten la llegada del frmaco al sitio de

accin especfico
Ofrecen nuevas y ms confortables rutas de
administracin
Liberan el frmaco en el momento requerido
Incrementan el confort para el paciente
Mejoran la adherencia al tratamiento

Conclusiones
La visin tradicional de depresin y
ansiedad como entidades separadas, ha
sido reemplazada por la visin de que
ambas existen como un espectro de
sntomas.
La prevalencia de ansiedad con
depresin es alta, y la ansiedad tiene un
impacto perjudicial sobre das de trabajo
perdidos, ideacin de suicidio y
resultados clnicos, en aquellos con
depresin.
23

Conclusiones
Es esencial el reconocimiento de
sntomas de depresin y de ansiedad
para ajustar la terapia a la medida.
El trastorno mixto de ansiedad y
depresin es una entidad nosolgica,
que no debemos dejar de
diagnosticar y tratar ya que
corremos el riesgoso de que
evolucione a una variante agravada.
24